RCAMBB Vol20(2) by Cecilia Stanziani

COMISIÓN DIRECTIVA DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA DE BAHÍA BLANCA Secretario General: Secretario Adjunto: Secretario de Organización Secretario de Hacienda: Secretario Gremial: Sec. OO.SS. y Prepagos: Sec. Asuntos Sanatoriales: Sec. Adj. As. Sanatoriales: Sub-sec. As. Sanatoriales: Sec. Científico y de Cultura: Sec. Deportes y Recreación: Sec. Inf., Prensa y RR.PP.: Secretario Salud Pública: Secretario Acción Social: Sub-sec. RR. Interinstituc.: Vocales Titulares:

Vocales Suplentes:

Comisión Revisora de Cuentas: Titulares Suplente Tribunal de Honor: Titulares Suplentes

Fernando CARIGNANO Carlos DEGUER Carlos VECCHI Oscar ARIAS María E. SÁNCHEZ BEJARANO Gustavo DE SALVO Marcelo GARCÍA DIEGUEZ Federico CONRADI Mario AGGIO Horacio V. MATURI Graciela RODRÍGUEZ Fernando IARLORI Andrea MARIÑO Marcela PACHECO Elina MARTINEZ 1ro. Eduardo MARCOS 2do. Javier VECCHI 3er. Osvaldo GIORGETTI 4to. Gustavo SALUM 5to. Sergio BARZOLA 6to. Ernesto PÉREZ 7mo. Alejandra PIERONI 8vo. Orlando D. BARCA CINQUEGRANI 9no. Pablo ACROGLIANO 10mo. Walter WALLACE 1ro. Pablo CASELLA 2do. Esteban CASTELL 3er. Adriana MONTOVANI 4to. Pablo MARINETTI 5to. Víctor BERNARDIS

Roberto SANTIAGO Daniel FAINSTEIN Raúl PINOTTI Guillermo LAMOT Raúl CERMESONI Vicente SANTONI Osvaldo MAINARDI

Portada de esta edición: "Las Barcazas" Artista Plástica: MARTA SANTILLÁN Técnica: Óleo con pincel El interés por la pintura se remonta a su niñéz, incursionando en la misma dede muy pequeña. La pintura es un hobby y en éste momento de su vida, puede y le dedica el mayor tiempo. Desde hace 10 años participa del Taller de Pintura de la Prof. Constanza Montecchiari. La presente obra integró la Muestra de Arte «de la familia médica a la comunidad», organizada por la Asociación Médica de Bahía Blanca, en Noviembre-Diciembre 2009.

Esta publicación fue diagramada por la Sección Prensa y Difusión de la Asociación Médica de Bahía Blanca y se terminó de imprimir en Septiembre 2010, en GS Impresiones, Güemes 1502, Tel. (0291) 451-3665, 8000 Bahía Blanca, Provincia de Buenos Aires, República Argentina.

ISSN 1515-8659

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA DE BAHÍA BLANCA

AUTORIDADES DE LA REVISTA DIRECTOR DR. FERNANDO J. H. CARIGNANO EDITORA DRA. MARTA ROQUE COMITÉ DE REDACCIÓN DR. ERNESTO ALDA DR. MARCELO GARCÍA DIÉGUEZ DR. HORACIO MATURI DR. GUSTAVO TRÓCCOLI SECRETARIO DE PRENSA DR. FERNANDO IARLORI DISEÑO GRÁFICO CECILIA B. STANZIANI FERNANDO SUÁREZ ISSN 1515-8659 PROP. INTELECTUAL 840430 Indexado en LILACS Nº SECS (Bireme) 16501 Evaluada por Latindex. Sistema Reg. de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. Folio 11842 Esta publicación es propiedad de la ASOCIACIÓN MÉDICA DE BAHÍA BLANCA Pers. Jurídica Nº 243 Castelli 213 - B8000AIE Bahía Blanca Prov. de Buenos Aires, Argentina

Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca

VOLUMEN 20 NÚMERO 2 ABRIL - JUNIO DE 2010.

Índice Editorial La medicina defensiva y un nuevo contrato social Maturi H.

Trabajo Original Reingresos hospitalarios tempranos y su asociación con morbimortalidad: ¿Cuál es nuestra realidad? Muñoz Cruzado N, Ferrari A, Reyes J, Altaraz Morelli V, Fernández Keller P, Piñero G.

Trabajo Original Embarazo en la adolescencia: ¿Es un problema? Quiroga AF.

Trabajo Original Estudios de riesgo de cáncer en barrios de la ciudad de Bahía Blanca entre 1989 al 2002 Laura EA, González MS, Vacchino M, Lioncaallo P, Panis K, Paz M, Dosso N.

Trabajo Original Resecciones segmentarias programadas guiadas por angiografía en hemorragias digestivas bajas recurrentes. Gómez C, Pagani EL, Hurvitz M. 47

Volumen 20, Número 2, Abril - Junio 2010

Editorial LA MEDICINA DEFENSIVA Y UN NUEVO CONTRATO SOCIAL DEFENSIVE MEDICINE AND A NEW SOCIAL CONTRACT

Durante siglos el paternalismo del médico ocupó un lugar preponderante en la relación medico paciente, sin embargo en la actualidad la autonomía del paciente marca el fin de esta hegemonía profesional generando un nuevo espacio donde la confianza del enfermo se halla en crisis. El médico se encuentra en un estado de vulnerabilidad, donde la vocación y la verdad científica se ven comprometidas por decisiones personales de quienes acuden a la consulta, muchas veces injustificada y solamente con fines netamente económicos. Más allá de la acción curativa o preventiva que las ciencias médicas nos han inculcado, hoy más que nunca el bienestar humano, no está ligado necesariamente con la prevención y el tratamiento, sino con la generación de condiciones y modos de vida que, en un entorno y un medio ambiente favorable, nos permita disfrutar de una vida saludable. Pero aún, con un concepto de salud integral más social que biomédico la presencia del médico, se constituye en el vehículo esencial de la comunicación y de la decisión médica que necesita cada una de las personas que lo requieren. Todos estos nuevos desafíos nos llevan a modificar nuestra identidad profesional entendiendo a nuestra profesión como una actividad destinada a la producción de un bien indispensable e insustituible para la sociedad: su bienestar. Este nuevo modelo comprende por un lado, una medicina centrada en el paciente y, por el otro, que la protección del bien público elaborado por la salud, signifique participar activamente en la discusión de cómo administrar justicia en este punto.

En este nuevo sistema de salud, donde la antigua credibilidad de la sociedad, parece dudar de la figura del médico, este sigue siendo el depositario de la responsabilidad profesional no sólo de los medios sino también de las metas de la medicina. En este nuevo esquema social de confusión intelectual y moral, el paciente, que hoy ejerce legítimamente sus derechos y toda su autonomía, puede ser víctima de una nueva medicina de tipo defensiva con acciones que privilegian la presunta seguridad del médico y del sistema, por delante de su propio bienestar. Entre estas prácticas de medicina defensiva, que tienden a resguardar primariamente la responsabilidad profesional ante un eventual reclamo por mala praxis o la imputación de la comisión de un delito, se han distinguido aquellas de carácter positivo y negativo. Las primeras, comprenden medidas que responden a la búsqueda de una mejor comunicación entre el médico y el paciente e involucran una mayor transparencia en el proceso de diagnóstico y tratamiento al brindar información detallada con documentación más explícita de los pasos a seguir. Estas prácticas «positivas» no derivan en un perjuicio para el paciente sino, por el contrario, en el mejoramiento de la relación médico-paciente por una creciente transparencia y comunicación. Contrariamente, las prácticas «negativas» de la medicina defensiva incluyen los estudios invasivos (que no necesariamente redundan en un beneficio para el enfermo), los potencialmente riesgosos (cuando no resultan en un beneficio comparable con el grado de riesgo que implican) y la gran cantidad de interconsultas y estudios superfluos de diagnóstico (que finalmente también incrementan los costos de la medicina). Esta nueva confrontación cultural y finalmente judicial preanuncia un destino difícil y complejo para la profesión médica. Para superarla se debe trabajar sobre un proyecto

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La Medicina defensiva y un nuevo contrato social

moral que se adapte necesariamente a los derechos de los pacientes y al respeto profesional de quienes ejercen el arte de curar. Pero aun así, las necesidades de los pacientes seguirán insatisfechas si no se canaliza el restablecimiento de una nueva confianza que no podrá prescindir de la figura de médico, acosado hoy además por una telaraña burocrática y de mercado exacerbando a veces este último la ilusión y el engaño. El derecho, como herramienta para lograr cambios sociales, es imperfecto y su capacidad es limitada. Se ha dicho que las sociedades industrializadas occidentales tienen una ‘creencia mágica’ en la eficacia del derecho para moldear conductas humanas y relaciones sociales. En la problemática que se genera en torno de la medicina defensiva, la respuesta ha sido insuficiente y, muchas veces, la ha exacerbado. Habrá entonces que trabajar en este nuevo contrato generando consensos en la sociedad acerca de las diversas situaciones que pueden producirse y en la consolidación de una relación médico paciente basada en la confianza y la autonomía personal. Dr. Horacio Maturi Secretario Científico de la Asociación Médica de Bahía Blanca

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Trabajo Original REINGRESOS HOSPITALARIOS TEMPRANOS Y SU ASOCIACIÓN CON MORBIMORTALIDAD: ¿CUÁL ES NUESTRA REALIDAD?

EARLY HOSPITAL RE-ENTRIES AND THEIR ASSOCIATION WITH MORBI-MORTALITY: WHAT IS OUR REALITY? NICOLAS MUÑOZ CRUZADO, AZUL FERRARI, JIMENA REYES, VALERIA ALTARAZ MORELLI, PABLO FERNÁNDEZ KELLER, GUSTAVO PIÑERO Residencia de Emergentología. Hospital Municipal de Agudos «Dr. Leónidas Lucero». Bahía Blanca. Argentina.

Resumen: En Argentina existe escasa información que indique cuál es la proporción de reinternación hospitalaria y su relación con la morbimortalidad. Objetivo: analizar el porcentaje de reinternación y su asociación con la mortalidad y las complicaciones relacionadas con la internación previa. Materiales y Métodos: Estudio prospectivo, observacional de corte transversal. Población: > de 14 años que reingresaron dentro de los 15 días del alta médica, desde 1/07/08 al 30/ 06/09; se excluyeron pacientes que ingresaron en forma programada. Los datos obtenidos de la intranet se procesaron en SPSS 11.0. Resultados: Fueron dados de alta a su domicilio 4933 pacientes, de los cuales reingresaron 390 (7,9%); 40 cirugías programadas fueron excluidas, resultando en 350 (7%) la población estudiada. El sexo masculino fue del 56,6% (N=198) y la edad promedio de 59,6 años (19,6 + SD). El 87% (N=304) se reinternaron por causas directamente Correspondencia: Dr. Nicolás Muñoz Cruzado. Hospital Municipal de Agudos «Dr. Leónidas Lucero». E-mail: nicolasmc77@hotmail.com; nicolasmunozcruzado@bvconline.com.ar Recibido: 20 de Febrero de 2010 Aceptado: 22 de Abril de 2010

relacionadas con su patología de base y 30% (N=106) por complicación asociada a la internación previa. La mortalidad global fue del 15,1% (N=53). Conclusiones: El porcentaje de pacientes que reingresaron dentro de los quince días fue similar a otras series; 8 de cada 10 pacientes ingresan por alguna relación con su enfermedad de base y 3 de cada 10 por una complicación relacionada con la internación previa. Palabras claves: reinternación, readmisión hospitalaria, calidad de asistencia hospitalaria Abstract: In Argentina there is scarce information showing the hospital re-entry ratio and its relation to morbi-mortality. Objective: to analyze the hospital re-entry percentage and its association with mortality and those complications related to previous hospitalizations. Materials and Methods: Prospective, observational, cross-sectional study. Population: patients > 14 years of age with hospital re-entry within 15 days of medical discharge from July 1, 2008 to June 30, 2009; patients hospitalized for scheduled surgical procedures were excluded. Data obtained from the intranet were processed in SPSS 11.0. Results: 4,933 patients were discharged from hospital; of these patients, 390 (7.9%) reentered; 40 scheduled surgeries were excluded, thus the population under study was reduced to 350 patients (7%). Males represented 56.6% (N=198) and the average age was

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Reingresos hospitalarios tempranos y su asociación con morbilidad: ¿Cuál es nuestra realidad?

59.6 years (19,6 + SD). 87% (N=304) re-entered hospital for reasons directly related to their underlying pathology and 30 % (N=106) due to complications associated to previous hospitalization. Global mortality represented 15.1% (N=53). Conclusions: The percentage of patients that re-entered hospital within fifteen days of discharge was similar to other series; 8 out of 10 patients are hospitalized due to some kind of relation with their underlying disease and 3 out of 10 due to complications related to previous hospitalization. Key words: hospital re-entry, hospital care quality

INTRODUCCIÓN La reinternación de un paciente es, para muchos autores, una medida de la calidad de atención de un servicio u hospital, aunque este concepto aún está en discusión. La tasa de reinternación, analizada con el objetivo de establecer si la misma es debida a igual patología que motivó las internaciones anteriores o es una complicación relacionada con la internación previa; sería un buen índice de la calidad asistencial (1, 2). Otro punto de relevancia a evaluar es la mortalidad relacionada con la reinternación, y si ésta es debida o no a una complicación, o es dependiente de la patología que lleva al paciente a la internación inicial. El análisis de la calidad asistencial puede desarrollarse en tres niveles: macro, meso y micro el análisis de las reinternaciones pertenece al nivel micro, y comprende sólo una parte del mismo, en el cual se evalúa directamente un efector particular (servicio u hospital), por lo que éste no debería generalizarse para un sistema de salud (3, 4). El mismo puede utilizarse posteriormente para tomar conductas y mejorar la asistencia al alta para así evitar las reinternaciones. En Argentina no se dispone de muchos trabajos publicados que indiquen si la reinternación es un buen indicador de calidad asistencial. A nivel local, la ausencia de medición de este indicador y la percepción de que muchos pacientes adultos eran reinternados precozmente motivó a este grupo a realizar este estudio en nuestro hospital, con el objetivo de contribuir al análisis inicial de la calidad asistencial.

MATERIAL Y METODOS Se realizó un trabajo prospectivo, observacional de corte transversal. Se estudió una población de pacientes mayores de 14 años que reingresaron luego de ser dados de alta a su domicilio de los servicios de internación hospitalaria desde el 01/07/2008 hasta el 30/06/2009; se incluyeron los reingre-

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sos que se produjeron entre el alta y los 15 días. Se excluyeron los pacientes que reingresaban en forma programada. Los datos se obtuvieron desde la base de estadística de la intranet hospitalaria, los mismos se volcaron en una planilla confeccionada y fueron procesados en base de datos confeccionada para tal fin. Las variables cuantitativas se expresaron en medias y desvío estándar (DS) y las cualitativas en porcentajes. Para la construcción de las tablas de contingencia, las variables cuantitativas fueron transformadas en cualitativas, la edad fue dividida por grupos etarios en: menores de 45 años, de 46 a 65 años, de 66 a 85 años y mayores de 85 años. Los días de internación previa fueron divididos en: menor o igual a 1 día, de 2 a 5 días, de 6 a 15 días, de 16 a 30 días y mayor a 30 días. El tiempo transcurrido desde al alta hasta su reingreso fue dividido en: menor o igual a un día (Reingreso Prematuro, Pr1), de 2 a 7 días (Reingreso Precoz, Pr2) y de 8 a 15 días (Reingreso Precoz Tardío, Pr3). Las patologías de egreso de su internación previa fueron clasificadas en 10 categorías: cardiovasculares, respiratorias, neurológicas, traumatológicas, quirúrgicas, digestivas, oncológicas, infectológicas, trauma y otras. Las patologías que motivaron la reinternación se dividieron en 6 categorías: cardiovasculares, respiratorias, neurológicas, infectológicas, quirúrgicas – trauma y otras.

RESULTADOS Durante el período estudiado ingresaron 5233 pacientes, de los cuales 4933 fueron dados de alta a su domicilio o derivados a otra institución, mientras que otros 300 (4,7%) fallecieron. De los dados de alta al domicilio: 1792 (36,4%) fueron externados desde Emergencias, 1473 (29,8%) desde el Servicio de Clínica Médica y 1688 (33,8%) del Servicio de Clínica Quirúrgica. De los pacientes externados se reinternaron 390 (7,9%), de los cuales fueron excluidos 40 por deberse a internaciones para cirugías programadas, siendo 350 (7%) el número definitivo de pacientes que ingresaron por una causa directamente relacionada a su enfermedad de base y/o por una complicación asociada a la internación previa. De acuerdo a la sala de internación previa, los pacientes que reingresaron se distribuyeron de la siguiente manera: 44% (N=154) de Clínica Médica, 29% (N=102) del Servicio de Emergencias y 27% (N=94) de la sala de Clínica Quirúrgica (Figura 1). El sexo masculino fue el predominante con un 56,6 % (N=198). La edad promedio fue de 59,6 años (19,6 + SD). El 87 % (N=304) de los pacientes se reinternaron por causas relacionadas directamente con su patología de base y el 30 % (N=106) reingresaron por una complicación asociada a su

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Muñoz Cruzado N et al

internación previa. El 55,7% (195) de estos pacientes tenía algún grado de cobertura social. La mortalidad global fue del 15,1 % (N=53). La edad promedio de los pacientes que fallecieron fue de 67,9 años (13,1 + SD) y la edad promedio de los que vivieron fue de 58,1 (20,2 + SD) (p<0.001). La mortalidad relacionada a pacientes con patología clínica fue de 19,9 % (N=47) vs 5,3 % (N=6) (p<0.0001). No se observaron diferencias significativas entre presentar cobertura social y mortalidad (12,2% para pacientes no mutualizados vs. 17,4% para mutualizados) (p=NS) (Figura 2). Las complicaciones asociadas a la internación previa por patología clínica fue del 21,6 % (N=51) vs 48,2 % (N=55) de los pacientes quirúrgicos (p<0.0001) (Figura 3). No se observaron diferencias en la reinternación asociada a enfermedad de base entre patología clínica y quirúrgica (86,4 % vs 87,7 % p=NS). El 21,7 % (N=76) perteneció al grupo Pr1, el 52,3 % (N=183) perteneció al grupo Pr2 y el 26 % (N=91) correspondieron al grupo Pr3 (Figura 4). Se presentaron diferencias significativas entre el momento del reingreso y cobertura social, observándose que 28,4% de los pacientes no mutualizados ingresan en el grupo Pr1 vs. 16,4% de los que poseen obra social (p<0.01) (Figura 5). La mortalidad según el momento de reinternación fue la siguiente: 11,3 % (N=9) para Pr1, 19,7 % (N=36) para Pr2 y 8,8 % (N=8) para Pr3 (p<0.04); para los mismos grupos el porcentaje de complicaciones fue de 7,6 % (N=21), 29 % (N=53) y 35,2 % (N=32) respectivamente (p=NS) y el porcentaje de causas relacionadas fue de 92,1 % (N=70), 84,7 % (N=155) y 86,8 % (N=79) respectivamente (p=NS) (Figura 6). Las patologías más frecuentes de reingreso se debieron a 5 grupos: Cardiovasculares, Respiratorias, Neurológicas, Infecciosas, Quirúrgico - Traumatológicas. De estos grupos, los que con mayor frecuencia reingresan por complicaciones asociadas a la internación previa fueron los pacientes con patología infecciosa y quirúrgica – traumatológica (68,9 % y 37,7 % respectivamente).

Figura 1

Figura 2

CONCLUSIONES Nuestro estudio mostró que el porcentaje de pacientes que reingresan dentro de los quince días del alta hospitalaria fue similar que en otras series de la literatura (Tabla Nº I). Observamos que 8 de cada 10 pacientes ingresan por alguna relación con su enfermedad de base, y que 3 de cada 10 lo hacen por una complicación relacionada con la internación previa, coexistiendo muchas veces ambas situaciones en un solo paciente. La mortalidad fue mayor que lo publicado en la bibliografía consultada (Tabla 1). Observamos además una mayor

Figura 3

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Reingresos hospitalarios tempranos y su asociación con morbilidad: ¿Cuál es nuestra realidad?

mortalidad en pacientes clínicos y mayores complicaciones asociadas a la internación previa en pacientes quirúrgicos. Aproximadamente 3 de cada 10 pacientes sin cobertura social reingresan el mismo día que fueron dados de alta, mientras que solo uno de cada 10 pacientes con obra social lo hacen en ese mismo período. La mortalidad de los pacientes que ingresaron entre el día 2 y el día 7 duplicó a la mortalidad de los pacientes que ingresaron el día 1 o entre el día 8 y 15. En el Servicio de Emergencias reingresaron 102 pacientes, de ellos solo el 5,88 % (N=6) requirieron internación en UTI, el 10,78 % (N=11) falleció, 12, 74% (N=13) eran pacientes con patología quirúrgica, de los pacientes con patología clínica en 1/3 de los casos se debió a patología cardiovascular y el motivo de reingreso estaba relacionado con su internación previa.

Figura 4

DISCUSIÓN Al igual que en la bibliografía consultada, consideramos que la mortalidad relacionada a la reinternación y las complicaciones asociadas a la internación previa, son mejores índices de calidad asistencial que el reingreso relacionado a su enfermedad de base (5-8). Asimismo, tanto en nuestro trabajo como en otros trabajos publicados, el mayor índice de reinternación se presentó en pacientes con enfermedades cardiovasculares y respiratorias (1, 2, 5, 9-13). Se deben crear puentes que unan el domicilio del paciente, la red de atención primaria y el hospital. Tanto el paciente como su familia deben sentirse «respaldados» y no «expulsados» por el sistema de salud. Diferentes propuestas han sido desarrolladas e implementadas con gran éxito (13-16). La conformación de equipos de seguimiento multidisciplinarios ambulatorio, el seguimiento telefónico y los modelos de internación domiciliaria son algunos de ellos, y muchas veces distintos modelos pueden coexistir a fin de categorizar e individualizar a cada paciente (1, 5, 17, 18). Debemos valorar en forma objetiva criterios de alta, tomando en cuenta aspectos fisiológicos, culturales y sociales, tratando de identificar los grupos más vulnerables a sufrir reinternaciones evitables.

Figura 5

BIBLIOGRAFÍA

Figura 6

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Muñoz Cruzado N et al

AUTOR

Nº Pac.

PER.

LUGAR

TIEMPO

REINT %

MORBILIDAD

MORT%

CONCLUSION

Alonso Martínez y cols. 1

312

11 meses

Medicina interna

30 días

35,5

Pacientes generales

Internación no programada como índice de calidad asistencial.

Diz-Lois Palomares y cols. 3

196

3 años

Unidad de Corta Estancia Médica

10, 28 y 90 días

10 d = 3,6

EPOC y Enf. Cardiovascular

8,16

Mayor número de reingresos en los 1ºdías del alta. La mortalidad se debió a la patología que motivó el 1º ingreso

28 d = 9,7 90 d = 13,3

Jiménez Puente y cols. 6

6 años

Unidad de Neumonolog ía

30 días

1-7 d = 24,4 814 d = 24,4 15-30 d = 51,2

EPOC severo

4,8

Relación entre reingreso la 1º semana y calidad de atención.

García Ortega y cols. 4

863

1 año

Hospital Comarcal

30 días

Pacientes generales

4,1

Reingresos son medida útil de calidad asistencial.

Silverstein y cols. 7

29.292

2 años

7 Hospitales Agudos Estatales

30 días

4,1

Pacientes > 65 años

No medido

Las Enf. Crónicas son factores de riesgo para reinternación

Person y cols. 10

124

3 meses

Hospital Zonal

28 días

13,2

Pacientes > de 65 años

No medido

Las causas más frec. de readmisión fueron por complicaciones de la enf. de base

Department of Health and Human Services USA. 9

8518

1 año

Informe Nacional 1989

1 año

6,1

Pacientes Generales

6,4

Las causas más frecuentes de reinternación no programada fueron enf. Cardiacas y Respiratorias.

Chin y cols.

1711

1 año

Cirugía general

30 días

2,1

Pacientes quirúrgicos

No medido

La readmisión temprana (14 días) representa calidad más fehacientemente que 30 días

Maurer y cols. 19

884

90 días

Hospitales generales de Suiza

30 días

12,3

Pacientes Generales

9,4

Sugieren monitorizar periódicamente índice de reinternación en 30 días.

Muñoz Cruzado y cols.

350

1 año

Hospital de Agudos

15 días

Pacientes Generales Adultos

15,1

La mortalidad relacionada a la reinternación y las complicaciones asociadas a la internación previa, son mejores índices de calidad.

Tabla 1

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Reingresos hospitalarios tempranos y su asociación con morbilidad: ¿Cuál es nuestra realidad?

1. Alonso Martínez JL, Llorente Diez M,Echegaray Agara M,Urbieta Echcezarreta MA, González Arencibia C. Reingreso hospitalario en Medicina Interna. Anales de Medicina Interna 2001; 18:248-254. 2. Jiménez Puente A, Fernández Guerra J, Hidalgo Rojas L, Domingo González S, Lara Blanquer A, García Alegría J. Calidad de la asistencia hospitalaria y riesgo de reingreso precoz en la exacerbación aguda de la EPOC. Anales de Medicina Interna 2003; 20:340-6. 3. Fernández Busso N. Calidad de la Atención Médica, Programa de Educación a Distancia «Nuevas Formas de Organización y Financiación en Salud». Fascículo Nº 1 . 4. Marracino C, Otero R, Vera Figueroa M, Royer ME. Indicadores Hospitalarios de Calidad de la Atención Médica. Medicina y Sociedad Revista Trimestral 2007- ISSN 1669-7782 año 27, nº2. 5. García Ortega C, Almenara Barrios J, García Ortega JJ. Tasa de reingresos de un Hospital Comarcal. Revista Española Salud Pública 1998;72: 103-10. 6. K H Chin, N Gurjar, Doug Mcwhinnie. Readmission after Day Surgery: Time for Re-evaluation? The Journal of One-Day Surgery. Vol. 14: 105-7. 7. Mujtaba Hasan. Readmission of patients to hospital: still ill defined and poorly understood. International Journal for Quality in Health Care 2001; 13: 177-9. 8. Jochanan Benbassat, Mark Taragin. Hospital Readmissions as a Measure of Quality of Health Care Advantages and Limitations. Arch Intern Med. 2000;160:1074-81. 9. Diz-Lois Palomares MT, De la Iglesia Martínez F, Nicolás Miguel R, Pellicer Vázquez C, Ramos Polledo V, Diz-Lois Martínez F. Factores predictores de reingreso hospitalario no planificado en pacientes dados de alta de una Unidad de Corta Estancia Médica. Anales de Medicina Interna 2002;19: 221-5. 10. Marc D. Silverstein Huanying Qin, Quay Mercer S, Jaclyn Fong , Ziad Haydar. Risk factors for 30-day hospital readmission in patients’ e» 65 years of age. Proceedings Baylor University Medical Center 2008; 21:363–72. 11. Ben Pearson, Robert Skelly, Derek Wileman, Tahir Masud. Unplanned readmission to hospital: a comparison of views of general practitioners and hospital staff. Age and Ageing 2002, 31: 141-143. 12. García Ortega C, Almenara Barrios J. González Caballero J, Peralta Sáenz, JL. Morbilidad hospitalaria aguda de las personas mayores de Andalucía. Anales de Medicina Interna. 2005;22:4-8. 13. Janet Timms, Veronica G. Parker, Elizabeth H. Fallat, Wilma H. Johnson. Documentation of Characteristics Of Early Hospital Readmission Of Elderly Patients. A Challenge for Inservice Educators. Journal for Nurses in Staff Development. 200; 18:136-145. 14. Anguita M, Ojeda S, Atienz F et al. Análisis de coste-beneficio de los programas de prevención de reingresos en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca. Impacto económico de las nuevas formas de asistencia a la insuficiencia cardíaca.

Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca

Revista Española de Cardiología. 2005; 58:32-6 15. González-Armengol JJ, Fernández Alonso C et al. Actividad de una unidad de corta estancia en urgencias de un hospital terciario: cuatro años de experiencia. Revista Emergencias 2009; 21: 87-94. 16. Carl van Walraven, Irfan A. Dhalla, Chaim Bell et al. Derivation and validation of an index to predict early death or unplanned readmission after discharge from hospital to the community. CMAJ 2010; 1-7 17. Mary Courtney, Helen Edwards, Anne Chang y col. Fewer Emergency Readmissions and Better Quality of Life for Older Adults at Risk of Hospital Readmission: A Randomized Controlled Trial to Determine the Effectiveness of a 24-Week Exercise and Telephone Follow-Up Program. JAGS 2009; 57:395–402. 18. Ashish K, John Orav E, Epstein Am. Public Reporting of Discharge Planning and Rates of Readmissions. N Engl J Med 2009; 361:2637-45. 19. Hospital Readmissions. Office of Inspector General. Department of Health & Human Services. USA. December 1989. 20. Pascal P. Maurer, Peter E. Ballmer. Hospital readmissions – are they predictable and avoidable? Swiss Med Wkly 2004; 134:606–11.

Volumen 20, Número 2, Abril - Junio 2010

Trabajo Original EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA: ¿ES UN PROBLEMA?

TEENAGE PREGNANCY: IS IT A PROBLEM?

ANA FLORENCIA QUIROGA Departamento de Economía. Cátedra de Sociología. Universidad Nacional del Sur. Bahía Blanca. Argentina.

Resumen: La preocupación por el fenómeno del embarazo en la adolescencia en nuestro país se ha traducido en el diseño de programas que tienen entre sus objetivos, atender al mismo (Leyes 25673 y 13066). En ellos el embarazo adolescente se constituye como un «problema» y hay que «prevenirlo». En esta oportunidad el foco esta puesto en el repertorio de significados que rodean al embarazo en la adolescencia, vigentes entre los profesionales de la salud. El objetivo de este trabajo es caracterizar el embarazo en la adolescencia, en términos de sus significados, desde el punto de vista del Sector Salud, específicamente los profesionales de la salud del barrio Villa Nocito de la ciudad de Bahía Blanca. El estudio incluyo a todos los profesionales así como a estudiantes de la carrera de medicina de la UNS que trabajan en la Unidad Sanitaria del barrio Villa Nocito,

Correspondencia: Ana Florencia Quiroga. E-mail: polequiroga@yahoo.com.ar Recibido: 18 de enero de 2010 Aceptado: 22 de marzo de 2010

conformando un equipo interdisciplinario de salud, en el 2009. Se realizaron entrevistas semiestructuradas a los integrantes del equipo. Además de la información proveniente de entrevistas se analizan registros de observación realizados en el centro de salud referido. A partir del análisis de los discursos de los informantes claves encontramos que el embarazo en la adolescencia esta naturalizado como problema, sin cuestionarse los fundamentos que sustentan tal aseveración. Reconocemos que en esta caracterización impera una categoría única que valoriza en un sentido al embarazo en esta etapa, subsumiendo otros posibles significados. Palabras claves: embarazo en la adolescencia, problema, representaciones. Abstract: Concern for teenage pregnancy in Argentina has given rise to the design of several governmental programs (Act 25673 and Act 13066). In such programs teenage pregnancy appears as a «problem» that has to be «prevented». In this case, the focus is on the different meanings surrounding teenage pregnancy that are in use among healthcare professionals. The purpose of this work is to characterize teenage pregnan-

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Embarazo en la Adolescencia: ¿Es un problema?

cy, with regard to its meanings, from the point of view of the Healthcare Sector, specifically, the healthcare professionals working in Villa Nocito neighborhood, located in Bahía Blanca city. The 2009 survey included both healthcare professionals and Medicine students from the local university, UNS, who work at the Healthcare Center of Villa Nocito neighborhood, thus creating a healthcare interdisciplinary work team. Semi-structured interviews were answered by the members of the work team. In addition to the information obtained from the interviews, observation records taken at the above-mentioned healthcare facility were analyzed. From the analysis of the discourses of key informants we found that teenage pregnancy is naturalized as a problem, without questioning the underlying reasons for such assertion. We acknowledge that in this characterization a single category that gives value to pregnancy at this stage rules, thus subsuming other possible meanings. Key Words: teenage pregnancy, problem, representations

INTRODUCCION El presente trabajo forma parte de una investigación más amplia sobre representaciones sociales del embarazo en la adolescencia que se encuentran vigentes en los profesionales de los servicios de salud y en los adolescentes de la ciudad de Bahía Blanca, así como en las políticas públicas, relacionada a mi tesis de doctorado. La preocupación por el fenómeno del embarazo en la adolescencia en nuestro país se ha traducido en el diseño y ejecución de políticas y programas que tienen entre sus objetivos, atender al mismo. La Ley Nacional Nº 25.673, sancionada en al año 2002, que crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, no menciona de forma explicita al fenómeno del «embarazo adolescente» entre sus objetivos. No obstante en el «Manual de Apoyo para el Trabajo de los Agentes de Salud» (2003) se afirma que el Programa al que nos venimos refiriendo «procura dar respuesta al grave problema de la mortalidad materna a consecuencia de abortos practicados sobre embarazos no deseados, el embarazo adolescente, y el contagio de SIDA u otras infecciones de transmisión sexual a causa de relaciones sin protección, entre otros» (Ministerio de Salud de la Nación, 2003:2). Por otra parte, en la Provincia de Buenos Aires en el año 2003 se reglamenta la Ley 13.066, creando el Programa Provincial de Salud Reproductiva y Procreación Responsable, con similares objetivos al Programa antes dicho, pero en el que se explicita «otorgar prioridad a la atención de la

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salud reproductiva de las adolescentes, en especial a la prevención del embarazo adolescente...» (Ley Provincial 13.066, art. 2, inciso k). Se puede ver que desde el ámbito de las políticas públicas el embarazo adolescente constituye un «problema» y hay que «prevenirlo». Stern (1997) resume los argumentos que generalmente se esgrimen para definir al embarazo adolescente como un problema público, a saber: su supuesto incremento, su contribución al crecimiento acelerado de la población, sus efectos adversos sobre la salud de la madre y del niño y su supuesta contribución a la persistencia de la pobreza. En virtud de los argumentos anteriormente expuestos podemos ver que la expresión «embarazo adolescente» denota una valoración negativa (2). Para el desarrollo de este trabajo, y coincidiendo con Adaszko (2,3), preferimos usar la expresión «embarazo en la adolescencia» y no «embarazo adolescente»; en tanto adolescencia es un sustantivo, «adolescente» aparece calificando el embarazo en esta etapa de la vida en particular. Y en virtud de los argumentos anteriormente expuestos, lo estaría calificando negativamente. Respecto a la categoría adolescencia, consideramos que además de referirse a un rango etareo, es una construcción cultural mediante la cual se rotulan a conjuntos de individuos discretos, asignándoles cualidades y roles que varían social y temporalmente (2-5). En este sentido, Villareal, M. (5:3) dice que «si la ‘adolescencia’ es una construcción cultural, el ‘embarazo adolescente’ es un aspecto de esta que es especialmente sensible al contexto cultural. El significado asignado al embarazo adolescente varia entre diversas culturas, al igual que sus implicaciones y consecuencias». En esta oportunidad el foco esta puesto en el repertorio de significados que rodean al embarazo en la adolescencia y que se encuentran vigentes entre los profesionales de la salud, uno de los actores responsables de ejecutar los programas. Antropológicamente nos preguntamos: ¿desde que punto de vista el embarazo en la adolescencia es un problema? ¿Cuáles son las razones para sostener que un embarazo en la adolescencia deba constituirse necesariamente en un problema? El objetivo de este artículo es caracterizar el embarazo en la adolescencia, en términos de sus significados, desde el punto de vista del Sector Salud, específicamente los profesionales de la salud y estudiantes de la carrera de medicina de la UNS que trabajan en la Unidad Sanitaria del barrio Villa Nocito, conformando un equipo interdisciplinario de salud, en el 2009. A partir del análisis de entrevistas realizadas a dichos profesionales y estudiantes nos proponemos identificar los significados vinculados al embarazo en la

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Quiroga AF

adolescencia. Se pretende de-construir la categoría analítica «embarazo adolescente» y reconocer en ella los contenidos que la constituyen de una u otra manera.

MATERIALES Y MÉTODOS El estudio incluyó a todos los profesionales de la salud así como a estudiantes de la carrera de medicina de la UNS1, integrantes todos ellos del Equipo Interdisciplinario de Salud, en el barrio Villa Nocito, Bahía Blanca, en el 2009. Se trata de un diseño cualitativo basado en el análisis de fuentes primarias. Se realizaron entrevistas semiestructuradas a informantes claves representantes del equipo de profesionales de la salud de la Unidad Sanitaria del barrio de Villa Nocito, Bahía Blanca, encargados de diseñar y ejecutar actividades de promoción de la salud sexual entre adolescentes. Las mismas tuvieron como objetivo comprender la perspectiva de los profesionales de la salud acerca del embarazo en la adolescencia, y se diseñaron con el propósito de que fueran los propios informantes quienes definan el embarazo en la adolescencia, y explicaran porque lo hacían de tal o cual modo. En virtud de lo que argumentamos mas arriba, preferimos evitar el termino «embarazo adolescente» en tanto este pareciera estar caracterizando negativamente el embarazo (2). Además de la información proveniente de entrevistas abiertas se analizan registros de observación realizados en el centro de salud del barrio Villa Nocito. La forma de registrar la información supuso en todos los casos el uso de las notas de campo para construir los datos. En el análisis queremos privilegiar la voz de los informantes, para lo cual transcribimos fragmentos de sus discursos, con el propósito de reconstruir su mirada en sus propios términos.

RESULTADOS Un aspecto que se destaca en el discurso de los profesionales y estudiantes entrevistados es el uso del término 1

La formación de médicos en la Carrera de Medicina de la UNS se basa en una didáctica de aprender-haciendo; los futuros profesionales desarrollan su proceso de aprendizaje en espacios de Trabajo en Terreno en unidades sanitarias, desde el primer año de cursado. A cada uno de ellos concurren grupos de alumnos con sus respectivos docentes, vinculados a las unidades sanitarias barriales (Noceti, MB).

problema. De la lectura de las entrevistas realizadas podemos inferir un consenso en torno a la caracterización del embarazo adolescente como un problema. A partir de ello buscamos indagar en la definición del «problema embarazo adolescente». Al cuestionar-nos la tematizacion del embarazo en la adolescencia como problema, al interior del equipo de salud, encontramos que en torno a esta caracterizaron existen mas discrepancias que acuerdos. En general hay coincidencia en aceptar que el mismo constituye un problema, como decíamos antes. Pero a la hora de fundamentar esta apreciación, emergieron los desacuerdos, y las dudas. Algunos explicaron que coartaría las diversas posibilidades de desarrollo personal. Hubo quienes lo caracterizaron como problema por el riesgo biológico que entraña. Tal es el caso de los estudiantes de la Carrera de Medicina de la UNS, quienes afirman que «a nosotros nos enseñaron que un embarazo llevado a cabo en la adolescencia conlleva riesgos como bajo peso al nacer, entre otros». Uno de los entrevistados, específicamente un profesional médico, cuestionó abiertamente esta perspectiva, argumentando que los riesgos obstétricos y neonatales que pudieran existir, no serían inherentes a la edad sino que estarían relacionados al contexto social en el que vive la adolescente y en el que se lleva adelante el embarazo. Finalmente alguien expresó: «el embarazo adolescente es un problema, pero claro deberíamos definir de que tipo, si desde lo biológico, lo laboral, lo educacional…» Reconocemos en esta afirmación una naturalización del «embarazo adolescente» como problema; se da por sentado que el embarazo en esta etapa de la vida constituye un problema, no obstante esta persona no puede fundamentar esta designación. En general los profesionales entrevistados están a favor de una u otra posición de acuerdo a la bibliografía sobre el tema leída o consultada alguna vez, por cada uno de ellos. Entendemos que de esta manera se reproduce, sin cuestionar, el discurso homogeneizador en el cual el embarazo durante la adolescencia adquiere un carácter siempre negativo (6), desconociendo o pasando por alto, que para muchos adolescentes, y por distintas razones que no cabe analizar aquí, se presenta como una opción realmente querida o buscada. Esto último que decimos no le es ajeno a uno de los informantes entrevistados, quien señala que «con la diversidad de disciplinas que tenemos (haciendo referencia a los diversos profesionales que conforman el equipo de salud) creo que debemos indagar en otros aspectos del ‘embarazo adoles-

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Embarazo en la Adolescencia: ¿Es un problema?

cente’; del deseo de tener un hijo nadie habla, quien dice que no puedan tener un hijo (…) Estoy cansada de dar charlas sobre adicciones, embarazo adolescente, es mas no estoy segura que realmente sea, el embarazo adolescente, un problema para los adolescentes. Las charlas siempre están enfocadas desde la mirada de los adultos, hay que ver que les parece a ellos. Hay temas que no se tocan como por ejemplo el deseo de tener un hijo. Seguramente haya problemas pero hay que ver mas profundamente». Aquí la pregunta sobre porque el embarazo en la adolescencia constituye un problema parece estar desafiando los preconceptos del sentido común. Este testimonio pone el énfasis en un aspecto positivo del embarazo en esta etapa de la vida, aquel que tiene que ver con el deseo de querer tener un hijo. Pero además, esta haciendo referencia a la mirada adultocéntrica que rodea a este tema y que caracteriza como negativo al embarazo en la adolescencia.

DISCUSIÓN BIBLIOGRAFÍA A partir del análisis de los discursos de los informantes entrevistados encontramos que el embarazo en la adolescencia esta naturalizado o reificado (7) como problema, independientemente del punto de vista a partir del cual se lo considere, del contexto en el que se desarrolla, de la edad concreta dentro de la categoría adolescencia en la que se lleva a cabo, y/o de cualquier otra consideración respecto a su fundamentación. Se percibe en todos los testimonios una ausencia de cualquier referencia a alguno de estos u otros señalamientos, considerándolo entonces como un problema universal. Entendemos que de esta manera aparece como un dato obvio de la realidad (2), perdiendo el contenido cultural del mismo. Recién cuando preguntamos sobre el significado de problema, emergieron las dudas y cuestionamientos en torno a ello. Consideramos que en la caracterización del embarazo en la adolescencia como ‘problema’ impera una categoría única que valoriza en un sentido el embarazo en esta etapa de la vida, como algo negativo, borrando y subsumiendo otros significados. Y acordamos con Stern (1997) en que más que un problema en sí mismo, el embarazo en la adolescencia debe entenderse en función de los múltiples procesos a los que esta asociado, y a las significaciones que adquiere en cada cultura y grupo social (5). Por ejemplo, en un estudio realizado entre jóvenes madres pertenecientes a los sectores populares de la Ciudad de Buenos Aires se pudo reconocer que la maternidad adolescente no esta cargada de una connotación negativa, a diferencia de los que podría suceder en los sectores medios y altos (8).

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Desde una perspectiva antropológica consideramos entonces que existe una mirada adulto céntrica en relación a la caracterización del embarazo en la adolescencia como ‘problema’, ya que constituye un problema para los profesionales de la salud, pero no ocurre lo mismo entre los propios adolescentes, quienes muchos no lo ven en si mismo como un problema. No pretendemos negar que este fenómeno traiga aparejado ciertos inconvenientes, como pueden ser la falta de recursos para la crianza, para la manutención, que merecen una respuesta tendiente a resolverlos. Pero creemos necesario resaltar que los mismos son sociales y no son inherentes a la franja etárea que denominamos adolescencia. Mediante un enfoque no esencializador sobre el embarazo en esta etapa de la vida, esperamos contribuir a despejar nuestras miradas de prejuicios y fomentar una visión critica sobre ciertos discursos, con el fin de poder adecuar las intervenciones a los particulares contextos socioculturales.

1. Stern C. El embarazo en la adolescencia como problema público: una visión crítica. Salud Pública de México 1997; 39: 137-43. 2. Adaszko A. Perspectivas socio-antropológicas sobre la adolescencia, la juventud y el embarazo. En Gogna M. Embarazo y Maternidad en la Adolescencia. Estereotipos, evidencias y propuestas para políticas públicas, Buenos Aires, UNICEF, CEDES, Ministerio de Salud de la Nación. 2005; 33-67. 3. Adaszko A, Portnoy F. Marco conceptual: revisión de la literatura biomédica y socio antropológico. En El embarazo en la adolescencia: diagnostico para reorientar las políticas y programas de salud. Informe final. Buenos Aires, Ministerio de Salud/CONAPRIS, CEDES, 2004, 7-24 4. Climent G. La maternidad adolescente, una expresión de la cuestión social. El interjuego entre la exclusión social, la construcción de la subjetividad y las políticas publicas. Revista Argentina de Sociología, 2003; 1: 77-93. 5. Villareal M. Adolescent fertility: socio-cultural issues and programme implications, Rome (FAO) 1998. 6. Nauar Pantoja AL. Ser alguem na vida: uma analise socioantropologica da gravidez/maternidade na adolescencia, em Belem do Para, Brasil. Cadernos de Saude Pública, 2003; 19 (2): 335-43. 7. Taussig M. La reificación y la conciencia del paciente. En Un gigante en convulsiones. Barcelona, Gedisa, 1992; 110-143. 8. Zicavo E. Aspectos culturales del embarazo y la maternidad adolescente en los sectores populares: identidades, prácticas, representaciones. Actas del Congreso Argentino de Antropología Social; 2008, Misiones.

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Trabajo Original ESTUDIO DE RIESGOS DE CÁNCER EN BARRIOS DE LA CIUDAD DE BAHÍA BLANCA ENTRE 1989 AL 2002

CANCER RISK ANALYSIS IN SEVERAL NEIGHBORHOODS IN BAHÍA BLANCA CITY IN THE PERIOD 1989-2002 *EDUARDO A. LAURA, * MARIANA S. GONZÁLEZ, **MARTA VACCHINO, *PAMELA LIONCAVALLO, *KARINA PANIS, * MARCOS PAZ, * NICOLÁS DOSSO. *Registro de Cáncer de Bahía Blanca, Hospital Dr. José Penna, Asociación Argentina de Prevención y Educación del Cáncer. **Instituto Nacional de Epidemiología «Dr. Carlos Jara», Mar del Plata.

Resumen: El objetivo de esta investigación fue determinar si la incidencia de cáncer ocurrida en las áreas cercanas al Polo Petroquímico fue mayor a la observada en el resto de la ciudad de Bahía Blanca. En mayo de 2005, debido a temores expresados por los vecinos de dichas áreas, nuestro Registro de Tumores fue convocado para llevar a cabo un estudio que aportara información calificada respecto a esta posible situación. Se calcularon y compararon las Tasas de Incidencia (razón entre el número de casos nuevos de cáncer y la población total por 100.000) en los períodos 1989-1992; 1993-1997; 1998-2002, utilizando métodos de ajuste directo e indirecto. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la ocurrencia de tumores entre los barrios presumiblemente afectados y el resto de la ciudad, cuando se utilizaron técnicas directas. Utilizando técnicas de comparación indirectas se observó que el cáncer de pulmón en Correspondencia: Dr. Eduardo Laura. Registro de Cáncer de Bahía Blanca. Lainez 2401, (8000) Bahía Blanca. Argentina. E-mail: aapec1@criba.edu.ar Recibido: 11 de Febrero de 2010 Aceptado: 30 de Mayo de 2010

varones fue significativamente mayor en Ingeniero. White. Esta situación podría estar vinculada con un mayor consumo de tabaco. Palabras clave: cáncer, barrios, Bahía Blanca Abstract: The aim of this research work was to determine whether the incidence of cancer in the areas close to the Petrochemical Complex was higher compared with that observed in the rest of Bahía Blanca city. Therefore, due to the fears expressed by the residents of that area, in May 2005 the Tumor Record office was asked to carry out a study in order to supply qualified information on this possible situation. Incidence rates were calculated and compared (ratio between the number of new cancer cases and total population by 100,000) for the periods 1989-1992; 1993-1997; 1998-2002 using direct and indirect adjustment methods. No statistically significant differences were found in tumor occurrence in the allegedly affected neighborhoods and the rest of the city when direct techniques were used. When using indirect comparison techniques, it was observed that lung cancer was significantly higher in males living near the

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Estudio de riesgos de cáncer en barrios de la ciudad de Bahía Blanca entre 1989 al 2002.

Petrochemical Complex (at Ingeniero White town) Such situation could be related to smoking habits in male population. Keywords: cancer, neighborhoods, Bahía Blanca.

INTRODUCCIÓN En los últimos años el Registro ha recibido numerosas consultas tanto de los centros urbanos como de zonas rurales por preocupaciones de los vecinos que perciben una mayor incidencia de cáncer vinculada a factores ambientales. Esto fue motivo del inicio de un estudio para comparar barrios cercanos a los asentamientos industriales con el resto del partido de Bahía Blanca. Hemos finalizado este estudio en Agosto de 2007 y los resultados no han confirmado los temores de los vecinos.

MATERIALES Y MÉTODOS Área Geográfica Se delimitaron 3 áreas geográficas: Delegación 7: corresponde a los barrios Ing. White, Barrio 26 de Septiembre, Barrio Obrero y Barrio Saladero (Sociedad de Fomento Boulevard Juan B. Justo) con una población total de 10486 personas (5195 varones y 5291 mujeres). Delegación 6: Corresponde a Villa Rosas, abarcando los barrios Villa Rosas propiamente dicho además de Bº Enrique Julio, Loma Paraguaya, Villa Delfina, General Arias, San Martín, Villa Ressia, Villa Parodi, Villa Centenario, Bº UPCN, Bº Spurr, Villa Serra, Villa Talleres, Villa Moresino, Bº El Progreso y El Porvenir, Bº Thompson y Villa Caracol, con una población total de 34.371 (16.767 varones y 17.604 mujeres). Una tercer área constituida por el resto de la ciudad de Bahía Blanca, constituido en consecuencia por 229.652 habitantes (de los cuales 119.999 son mujeres y 109.653 varones). Periodo de tiempo considerado El hecho de que la poblaciones en el estudio denominadas Delegación 6 y 7 son pequeñas constituye de por si una importante limitación en el estudio, ya que al ser los casos muy escasos limita la posibilidad de encontrar diferencias estadísticamente significativas. Por esto se decidió estudiar el período 1989 a 2002 inclusive, o sea una serie de tiempo de 14 años. Por otra parte no han existido fenómenos migratorios de trascendencia durante este periodo que puedan complicar el análisis posterior.

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Se calcularon las tasas de incidencia de las 3 áreas de estudio correspondientes a los casos de cáncer de los períodos 1989-1992, 1993-1997 y 1998-2002. Para el primer periodo, se consideró en el denominador los datos de población del censo 1991, para el segundo una proyección de la población al año 1995 y para el tercero el censo de 2001. El Instituto de Estadísticas y Censo (INDEC) nos facilitó la población por grupos de edades y sexo correspondientes a los radios censales de las áreas consideradas. Fueron necesarias realizar pequeñas modificaciones en los limites tradicionales de los barrios para una adecuada correspondencia con los datos censales, entre ellos ampliar la zona de Villa Rosas, es decir, incluir radios censales que corresponden a barrios vecinos. Se realizaron los siguientes cambios: · Se incluyó en Villa Rosas la totalidad de los radios: 1502, 1516 y 1409 para ser más práctica la limitación, teniendo que ampliar aún más la zona de Villa Rosas. · Se incluyó toda la extensión del radio 1708 que en años anteriores se consideraba como rural, condición que cambió con el tiempo (este radio incluye a la zona de Villa Caracol) (ver mapa). · Para delimitar el límite de cada zona se consideraron las calles que limitan cada radio y dado un caso situado en dicha calle se registró si pertenece a la parte impar y se asignó al caso en la zona correspondiente.

Figura: Mapa del Partido de Bahía Blanca, marcadas las tres zonas de estudio Límites de Ing. White Límites de V. Rosas Radios censales en incluidos en Villa Rosas

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Definiciones operativas Se definió la Tasa de Incidencia como la razón entre el número de casos nuevos de tumores que ocurren de una determinada área en un período de un año y el total de la población correspondiente a dicha área calculada a la mitad del período considerado, por 100.000. La tasa de incidencia (T.I) permite conocer el riesgo de una población de contraer una enfermedad y si se ajusta utilizando poblaciones «Standard» o de referencia se evitan los errores distorsivos que pudieran ocurrir si las poblaciones a comparar presentaran diferencias en sus distribuciones por edad. Por ejemplo, una población envejecida podrá, razonablemente, mostrar más casos de cáncer, ya que en esta enfermedad la frecuencia aumenta mucho a partir de la cuarta década de vida, por lo que el mayor riesgo de esta población estaría relacionado con la mayor edad y no con una causa ambiental o del lugar, que es lo que se desea estudiar, por eso serán más útiles a la hora de las comparaciones utilizar las «Tasas Ajustadas». El ajuste se realizó utilizando métodos directos e indirectos. T.I: Nº de casos nuevos de una determinada enfermedad en un periodo dado x 100.000 / Población total en la mitad de dicho periodo Recolección de Datos La búsqueda fue activa, completando una planilla individual por cada caso, concurriéndose a las distintas fuentes para obtener los datos. Se presentaron dificultades en las Clínicas Privadas y Hospitales rurales, donde la dispersión de los datos obligó en muchos casos a revisar las Historias Clínicas o Informes de Ingreso y listas de cirugía-. Los datos fueron corregidos en el Registro, se depuraron los duplicados utilizando el Programa CanReg 4º Edición, de la Agencia Internacional de Registros de Cáncer (IARCOMS). Modificaciones efectuadas en el sistema de computación nos permitieron comparar los datos de los distintos partidos. Fuentes Instituciones de Salud donde se realizan todas las internaciones en el sector público y privado de todos los partidos, laboratorios de patología, citometría de flujo, hematología y centros de radioterapia.Análisis estadístico Se utilizaron los programas Epidat v.3 y Epi Basic.

RESULTADOS En los 14 años considerados se pudieron registrar 13.195 casos de cáncer, distribuidos según la Tabla 1. BARRIOS Ingeniero White Villa Rosas Resto de Bahía Blanca Sin dirección Sin ubicar

HOMBRES 206 589 5041 363 47

MUJERES 178 579 5802 327 63

TOTAL 384 1168 10843 690 110

6246

6949

13195

TOTAL

% 2,9 8,9 82,2 5,2 0,8 100

Tabla 1: Casos de cáncer y proporciones del período 19892002 correspondientes a la ciudad de Bahía Blanca.

Período 1989-1992 En éste período se diagnosticaron en total 3.489 casos de cáncer en la ciudad de Bahía Blanca (Tabla 2). BARRIOS Ingeniero White Villa Rosas Resto de B. B. Sin dirección/sin ubicar TOTAL

HOMBRES MUJERES 69 48 154 166 1.272 1.495 158 127 1.653 1.836

TOTAL 117 320 2.767 285 3.489

Tabla 2: Casos de cáncer del período 1989-1992 en la ciudad de Bahía Blanca

Tasas de Incidencias correspondientes a este período La Tabla 3 permite comparar tanto las tasas brutas como las ajustadas, entre las tres zonas de estudio. POBLACIÓN Masculina Total Villa R. Total Ing. W. Total B. B. Femenina Total Villa R. Total Ing. W. Total B. B.

TASA BRUTA

TASA AJUSTADA

375,3 308,9 292,4

522,3 358,9 299,8

425,5 271,4 283,2

619,1 446,5 316,5

381,2 219,2 313,3

404,1 207,0 258,2

341,4 147,9 245,0

466,7 266,1 271,4

IC (95%)

Tabla 3: Tasas de incidencia bruta y ajustada anual promedio por 100000 de cáncer e Intervalos de Confianza 95%. Barrios de Ing. White, Villa Rosas y resto de la ciudad de Bahía Blanca. 1989-1992

Las tasas de incidencia ajustadas considerando todas las localizaciones de canceres, tanto masculinas como femeninas en Villa Rosas son significativamente mayores que en Ingeniero. White y resto de Bahía Blanca, tal como se puede

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Estudio de riesgos de cáncer en barrios de la ciudad de Bahía Blanca entre 1989 al 2002.

observar a través de la no superposición de sus Intervalos de Confianza. Tasas de Incidencias según Topografías TASAS DE INCIDENCIAS-Hombres Topografías Laringe

Pulmón y Pleura

SPD

Villa Rosas Ing. White

Tasa cruda 0.0 26.9

Tasa ajustada 0.0 25.0

Resto B.B. Villa Rosas Ing. White Resto B.B. Villa Rosas Ing. White Resto B.B.

6.9 90.1 76.1 61.6 34.1 13.4 13.1

6.6 112.8 80.2 62.0 44.7 21.5 13.8

Intervalo de confianza 95% Límite Límite Inferior Superior 0.0 0.0 4.9 45.0 4.2 71.9 41.2 54.5 17.9 0.0 10.2

8.9 153.8 119.2 69.5 71.5 45.9 17.4

Diferencias V.R < I.W y BB

Sig.

V.R > BB

Sig.

V.R > BB

Sig.

sig: significativa ; SPD: sitio primario desconocido Tabla 4: Tasas de incidencia bruta y ajustada anual promedio por 100000 de cáncer según topografía. Intervalos de confianza 95%. Comparación de las tasas de incidencia ajustadas. Barrios de Ing. White, Villa Rosas y resto de la ciudad de Bahía Blanca. Hombres. 1989-1992.

En: esófago, estómago, colon/recto, hígado, páncreas, leucemias, riñón, vejiga urinaria, próstata, sistema nervioso, linfomas, etc, no se han encontrado diferencias significativas. TASAS DE INCIDENCIAS – Mujeres Topografía Mama

Ovario

Riñón

Vejiga Urinaria

Villa Rosas Ing. White Resto BB Villa Rosas Ing. White Resto BB Villa Rosas Ing. White Resto BB Villa Rosas Ing. White Resto BB

Intervalo de confianza 95% Tasa Tasa Limite Límite Superior Diferencias cruda ajustada Inferior 153,9 162,8 123,2 202,4 V.R > BB Sig 95,9 89,4 50,9 128,0 120,1 100,6 92,3 108,9 11,5 11,1 1,1 21,1 BB y V.R > I.W Sig 0,0 0,0 0,0 0,0 12,6 10,8 8,0 13,5 9,2 9,6 0,1 19,1 BB y V.R > I.W Sig. 0,0 0,0 0,0 0,0 4,8 3,9 2,3 5,5 2,3 1,8 0,0 5,4 BB y V.R> I.W Sig. 0,0 0,0 0,0 0,0 3,3 2,6 1,3 3,9

Tabla 5: Tasas de incidencia bruta y ajustada anual promedio por 100000 de cáncer según topografía. Intervalos de confianza 95%. Comparación de las tasas de incidencia ajustadas. Barrios de Ing. White, Villa Rosas y resto de la ciudad de Bahía Blanca. Mujeres. 1989-1992.

En esófago, estómago, colon/recto, hígado, páncreas, leucemias, sistema nervioso, linfomas, laringe, pulmón y pleura, cuerpo del útero, cuello del útero, no se han encontrado diferencias significativas.

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Período 1993-1997 En éste período se diagnosticaron en total 4519 casos de cáncer en la ciudad de Bahía Blanca distribuidos como se observan en la Tabla 6. BARRIOS

HOMBRES

Ing. White V. Rosas Resto de B. B. Sin dirección/sin ubicar TOTAL

MUJERES

70 229 1.747

84 195 2.034

Tasas de Incidencias correspondientes a este período La Tabla 7 permite comparar tanto las tasas brutas como las ajustadas, entre las tres zonas de estudio.

TOTAL 154 424 3.781

160

2.112

2.407

4.519

Tabla 6: Casos de cáncer del período 1993-1997 en la ciudad de Bahía Blanca.

POBLACIÓN

TASA BRUTA

TASA AJUSTADA

370,0 257,8 320,3

525,7 302,7 328,7

446,2 228,9 313,1

605,3 376,5 344,3

297,0 310,6 340,2

320,4 300,9 280,8

274,5 236,0 268,4

366,2 365,7 293,1

Masculina Total Villa R. Total Ing. W. Total B. B. Femenina Total Villa R. Total Ing. W. Total B. B.

IC (95%)

Tabla 7: Tasas de incidencia bruta y ajustada anual promedio por 100000 de cáncer e Intervalos de Confianza 95%. Barrios de Ing. White, Villa Rosas y resto de la ciudad de Bahía Blanca. 1993-1997

Tasas de Incidencias según Topografías TASAS DE INCIDENCIAS-Hombres Topografías Laringe

Riñón

Próstata

Villa Rosas Ing. White Resto B.B. Villa Rosas Ing. White Resto B.B. Villa Rosas Ing. White Resto B.B.

Tasa cruda 9,7

Tasa ajustada 15,2

0,0 10,2 4,9 0,0 8,7 50,0 36,9 43,7

0,0 9,8 4,8 0,0 8,6 92,0 47,3 46,9

Intervalo de confianza 95% Límite Límite Inferior Superior 0,7 29,8 0,0 7,2 0,0 0,0 6,0 53,4 17,0 40,9

0,0 12,3 10,1 0,0 11,0 130,4 77,7 52,9

Diferencias I.W < V.R y BB

Sig.

I.W < V.R y BB

Sig.

V.R > BB

Sig.

Tabla 8: Tasas de incidencia bruta y ajustada anual promedio por 100000 de cáncer según topografía. Intervalos de confianza 95%. Comparación de las tasas de incidencia ajustadas. Barrios de Ing. White, Villa Rosas y resto de la ciudad de Bahía Blanca. Hombres. 1993-1997.

En esófago, estómago, colon/recto, hígado, páncreas, leucemias, vejiga urinaria, sistema nervioso, linfomas, pulmón, pleura, etc, no se han encontrado diferencias significativas.

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Volumen 20, Número 2, Abril - Junio 2010

Estudio de riesgos de cáncer en barrios de la ciudad de Bahía Blanca entre 1989 al 2002.

TASAS DE INCIDENCIAS – Mujeres Topografía Páncreas

Villa Rosas Ing. White Resto BB Cuello de útero Villa Rosas Ing. White Resto BB Ovario Villa Rosas Ing. White Resto BB Riñón Villa Rosas Ing. White Resto BB SN Villa Rosas Ing. White Resto BB

Tasa cruda 0,0 0,0 9,9 33,4 55,4 18,6 0,0 7,3 13,8 3,0 0,0 3,1 0,0 0,0 0,8

Tasa ajustada 0,0 0,0 7,5 36,9 57,4 17,0 0,0 9,0 11,3 3,0 0,0 2,4 0,0 0,0 0,9

Intervalo de confianza 95% Limite Inferior Límite Superior Diferencias 0,0 0,0 BB > I.W y Sig. 0,0 0,0 V.R 5,6 9,4 21,2 52,3 BB < V.R y Sig. 28,1 86,8 I.W 13,9 20,3 0,0 0,0 BB > V.R Sig 0,0 21,7 8,9 13,9 0,0 7,1 BB y V.R> I.W Sig. 0,0 0,0 1,3 3,7 0,0 0,0 BB > I.W y Sig. 0,0 0,0 V.R 0,1 1,8

Tabla 9: Tasas de incidencia bruta y ajustada anual promedio por 100000 de cáncer según topografía. Intervalos de confianza 95%. Comparación de las tasas de incidencia ajustadas. Barrios de Ing. White, Villa Rosas y resto de la ciudad de Bahía Blanca. Mujeres. 1993-1997.

En esófago, estómago, colon/recto, hígado, leucemias, linfomas, laringe, pulmón y pleura, mama, cuerpo del útero, vejiga urinaria, no se han encontrado diferencias significativas. Período1998-2002 En éste período se diagnosticaron en total 4882 casos de cáncer en la ciudad de Bahía Blanca distribuidos como se observan en la Tabla 10 BARRIOS Ing. White V. Rosas Resto de B. B. Sin dirección Sin ubicar TOTAL

HOMBRES 71 220 1941 60 10 2302

MUJERES 52 231 2223 61 13 2580

TOTAL 123 451 4164 121 23 4882

Tabla 10: Casos de cáncer del período 1998-2002

Tasas de Incidencias correspondientes a este período La Tabla 11 permite comparar tanto las tasas brutas como las ajustadas, entre las tres zonas de estudio.

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POBLACIÓN Masculina Total Villa R. Total Ing. W. Total B. B. Femenina Total Villa R. Total Ing. W. Total B. B.

TASA BRUTA

TASA AJUSTADA

262,4 273,3 354,0

281,6 281,3 329,6

244,3 214,7 314,9

318,9 348,0 344,3

262,4 196,6 370,5

239,1 160,7 286,5

207,9 116,5 274,2

270,2 204,9 298,8

IC (95%)

Tabla 11: Tasas de incidencia bruta y ajustada anual promedio por 100000 de cáncer e Intervalos de Confianza 95%. Barrios de Ing. White, Villa Rosas y resto de la ciudad de Bahía Blanca. 1989-1992

Las tasas de incidencia ajustadas considerando todas las localizaciones de canceres femeninas en el resto de Bahía Blanca son significativamente mayores que en Ing. White y Villa Rosas, tal como se puede observar a través de la no superposición de sus Intervalos de Confianza.

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Laura EA et al TASAS DE INCIDENCIAS-Hombres Topografías SN

Linfoma

Villa Rosas Ing. White

Tasa cruda 2,4

Intervalo de confianza 95% Tasa Límite Límite ajustada Inferior Superior 2,6 0,0 6,2

0,0 1,3 1,2 0,0 1,6

Resto B.B. Villa Rosas Ing. White Resto B.B.

0,0 1,2 1,3 0,0 1,5

0,0 0,3 0,0 0,0 0,5

0,0 2,1 3,9 0,0 2,5

Diferencias

I.W < BB

Sig.

I.W < BB

Sig.

Tabla 12: Tasas de incidencia bruta y ajustada anual promedio por 100000 de cáncer según topografía. Intervalos de confianza 95%. Comparación de las tasas de incidencia ajustadas. Barrios de Ing. White, Villa Rosas y resto de la ciudad de Bahía Blanca. Hombres. 1998-2002.

En esófago, estómago, colon/recto, hígado, páncreas, laringe, riñón, leucemias, vejiga urinaria, pulmón, pleura, etc, no se han encontrado diferencias significativas. TASAS DE INCIDENCIAS – Mujeres

Topografías Esófago

Colon-Recto

Hígado

Leucemia

Mama

Cuello útero

Riñón

Villa Rosas Ing. White Resto B.B. Villa Rosas Ing. White Resto B.B. Villa Rosas Ing. White Resto B.B. Villa Rosas Ing. White Resto B.B. Villa Rosas Ing. White Resto B.B. Villa Rosas Ing. White Resto B.B.

Villa Rosas Ing. White Resto B.B. Vejiga Urinaria Villa Rosas Ing. White Resto B.B. SN Villa Rosas Ing. White Resto B.B. Linfoma Villa Rosas Ing. White Resto B.B.

Tasa cruda 2,3 0,0 5,3 10,2 15,1 29,2 1,1 0,0 2,2 8,0 0,0 11,0 79,5 45,4 117,8 29,5 7,6 25,8 5,7 0,0 5,0 1,1 3,8 4,7 0,0 0,0 3,0 1,1 3,8 3,8

Intervalo de confianza 95% Tasa Limite Límite Diferencias ajustada Inferior Superior 2,2 0,0 5,3 Ing W <BB 0,0 0,0 0,0 3,9 2,5 5,2 8,5 2,9 14,1 VR < Ing W y BB 12,0 0,2 23,9 19,5 16,5 22,5 0,7 0,0 2,2 Ing W <BB 0,0 0,0 0,0 1,5 0,6 2,3 7,8 2,0 13,5 Ing <VR y BB 0,0 0,0 0,0 8,1 6,0 10,1 71,7 54,8 88,6 Ing < BB 36,7 15,6 57,7 93,8 86,7 100,9 29,8 18,3 41,4 Ing W <BB y VR 6,4 0,0 15,2 23,5 19,7 27,2 5,3 0,0 3,8 1,0 3,2 3,2 0,0 0,0 1,9 1,0 2,6 3,1

0,7 0,0 2,4 0,0 0,0 2,0 0,0 0,0 1,0 0,0 0,0 1,8

9,9 0,0 5,2 3,1 9,4 4,5 0,0 0,0 2,9 3,1 7,7 4,4

sig

Ing W < BB y VR

sig

Ing W < BB

sig

Ing W y VR < BB

sig

Ing W < BB

sig

Tabla 13: Tasas de incidencia bruta y ajustada anual promedio por 100000 de cáncer según topografía. Intervalos de confianza 95%. Comparación de las tasas de incidencia ajustadas. Barrios de Ing. White, Villa Rosas y resto de la ciudad de Bahía Blanca. Mujeres. 1998-2002.

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Estudio de riesgos de cáncer en barrios de la ciudad de Bahía Blanca entre 1989 al 2002.

En estómago, laringe, pulmón y pleura, cuerpo del útero, vejiga urinaria, ovario, páncreas, etc, no se han encontrado diferencias significativas. BARRIOS

1989-1992

1993-1997

1998-2002

Ing. White

3,3%

3,4%

2,5%

V. Rosas

9,2%

9,4%

9,2%

Resto de B. B.

79,3%

83,7%

85,3%

Sin dirección/sin ubicar TOTAL

8,2%

3,5%

2,5%

100,0%

Tabla 14: Comparación de las proporciones de cáncer entre las distintas áreas de estudio en los períodos 1989-1992, 1993-1997 y 1998-2002

DISCUSIÓN La posibilidad de que contaminantes ambientales puedan tener influencia en el desarrollo de cáncer es un tema de gran interés y actualidad. En el caso que consideramos, la inquietud de los vecinos de Ing. White y Villa Rosas principalmente, tomó estado público y el Honorable Consejo Deliberante local expresó en varias oportunidades su inquietud y la necesidad de que se emprendieran investigaciones científicas al respecto. De hecho, existe en el imaginario colectivo de toda la ciudad una sensación de estar ante un riesgo mayor de tener cáncer. Esto ha sido fomentado por algunos medios de prensa sensacionalistas. Una de las limitaciones de este estudio es que tanto Villa Rosas como Ing. White son poblaciones muy chicas y siendo el cáncer un evento relativamente poco frecuente, los números son pequeños. Se ha tratado de salvar esta limitación tomando en cuenta un considerable número de años: catorce. Una fortaleza importante es contar en la zona con un registro poblacional de cáncer. Por eso el trabajo se limitó básicamente a la definición precisa de los límites de cada área adecuándolo a los radios censales y posteriormente a la separación de los casos. No fue necesario buscarlos ya que el Registro ya los tenía. Se efectuaron modificaciones en las bases de datos del Programa Canreg que harán innecesaria a partir de los datos del 2003 la separación manual. Con respecto a la fiabilidad de los datos del Registro de Bahía Blanca, el hecho de que sus datos fueran aceptados dos veces por la OMS para su publicación Incidencia de Cáncer en 5 Continentes da una adecuada garantía con respecto a su calidad. Por otra parte el período 1989-1992 corresponde al comienzo del Registro y se conoce las limitaciones de este tipo de instituciones con respecto a las dificultades para

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acceder a todas las fuentes en los primeros años. Sin embargo en los períodos posteriores se van completando los datos y esta limitación afectaría en forma aleatoria a los datos de las tres zonas de estudio ya que prácticamente todas las fuentes de información están en el resto de Bahía Blanca. Numerosos autores se han ocupado del Cáncer humano producido por contaminantes ambientales. Uno de los más conocidos en esta temática es Paolo Boffetta de la Agencia Internacional de Investigaciones en cáncer (IARC-OMS) (1) quien señala numerosas limitaciones relacionadas con este tipo de investigaciones. Una de estas limitaciones se refiere a que muchos estudios de cáncer atribuible a contaminantes ambientales derivan de meta análisis de estudios epidemiológicos que combinan resultados obtenidos en distintas poblaciones.- En el mismo artículo señala también que hay evidencia de que con el paso del tiempo se ha ido reduciendo la exposición a muchas sustancias que producen polución y también la calidad de la misma exposición. Esto se ha debido a las medidas de control implementadas en muchos países debido a la sospecha de riesgo de cáncer. Un ejemplo de ésto es la disminución del diclorodifenil tricloretano (DDT) en la grasa humana, en el suero y la leche en las mediciones que comparan los niveles de los 70 s con las de los 80 s. Bofetfa y col (2007), señalan que si bien hasta el presente no se ha podido establecer una sustancia o grupo de sustancias como causante de Linfoma no Hodgkin, se ha demostrado un riesgo aumentado en una serie de ocupaciones: el trabajador rural, los tintoreros con limpieza a seco, los trabajadores de la carne, de las imprentas (Riesgo Relativo: 1,86) y de la madera (RR 1,15) Bosetti y col C, (2007) (3) concluyen que existe un riesgo aumentado para cáncer de pulmón y de vejiga en las ocupaciones en que hay exposición a hidrocarburos policíclicos aromáticos incluyendo la industria del aluminio, la producción de gas de carbón, de cobre, hierro y fundición de acero, alquitrán de hulla y productos relacionados y producción de electrodos de carbón. Paolo Boffeta en su artículo «Human cáncer from environmental pollutants: The epidemiological evidence» (4), señala que se ha informado de un riesgo aumentado para mesotelioma en población expuesta a asbestos, mientras que el aumento de cáncer de pulmón es menos consistente.En base a grandes estudios de población, este autor señala que en Europa el 10,7% de los cánceres de pulmón se pueden atribuir a la polución ambiental urbana. Se ha establecido que el humo ambiental del tabaco puede ser responsable del 1,6% de los cánceres de pulmón. El radón es otro contaminante del interior de los ambientes y puede ser

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responsable del 4,5% del cáncer de pulmón. Productos derivados de la cloración del agua pueden ser responsables del exceso de cáncer de vejiga. La evidencia actual de riesgo de cáncer por la exposición a otros contaminantes no es concluyente incluyendo pesticidas, dioxinas y campos electromagnéticos. En nuestra publicación «Incidencia del Cáncer en Bahía Blanca entre 1989 y 2002» (5) Señalamos que encontramos en el período 1998-2002, una tasa de incidencia mayor de cáncer de pulmón en Ingeniero White: 88,5, que en Bahía Blanca: 59,5 y que en Villa Rosas: 13,1. Si bien estas diferencias no son significativas en la comparación directa, si lo son en la comparación indirecta. En la misma publicación así como en las presentaciones de este trabajo ante el Comité Técnico Ejecutivo de la Municipalidad de Bahia Blanca, señalamos que otros estudios como el del Dr. Carlos Carignano (6) y uno nuestro (7) encontramos una prevalencia de tabaquismo mayor en Ing. White que en otras localidades de la Región incluyendo B.Blanca (8). En una investigación en marcha también de nuestro grupo de trabajo dentro del Departamento de Medicina de la Universidad Nacional del Sur (9), está previsto efectuar nuevos estudios de prevalencia si esas diferencias persisten en los años 2003-2007.

CONCLUSIONES Considerando en forma global todas las localizaciones de cáncer en los tres períodos considerados, resultó que no se encontraron diferencias significativas en el 75, 2%. Fueron significativas en 26 localizaciones y de éstas en 21 (80,7%) mayores en Bahía Blanca que en los referidos barrios y en 5 (19,7%) mayores en Villa Rosas e Ingeniero White. No se confirmaron en este estudio los temores de los vecinos. Consideramos que es importante continuar la investigación para poder seguir monitoreando la situación y, de ser posible, comparar la ciudad globalmente con zonas rurales.

BIBLIOGRAFÍA 1.Boffetta P. Joseph K. McLaughlin, La Vecchia C, Autier P and Boyle P. «Environment in cancer causation and etiological fraction: limitations and ambiguities Carcinogenesis» 2007 ; 28(5) 913-15. 2. Boffetta P, de Vocht F. Occupation and the risk of non-Hodgkin lymphoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007: 16(3):369-72. 3. Bosetti C, Boffetta P, La Vecchia C. «Occupational exposures to polycyclic aromatic hydrocarbons, and respiratory and urinary tract cancers: a quantitative review to 2005». Annals of Oncology. 2007;18(3) 431-46. 4. Boffetta P. Human cancer from environmental pollutants: The epidemiological evidence». Agency for Cancer Research International. Mutation Research 2006; 608:157-162. 5. Asociación Argentina de Prevención y Educación del Cáncer. «Incidencia del Cáncer en B.Blanca entre 1998 y 2002». Registro del Cáncer de Bahía Blanca - Public. Nº 43 - Noviembre 2007. 6. Carignano C, Elosegui L, Abrego MP, Spagnolo S, Esandi ME. Tabaquismo en Bahía Blanca». Epidemiología Ambiental. Dirección de Medio Ambiente. Subsecretaria de Gestión Ambiental. Secretaria de Gobierno e Infraestructura. Municipalidad de Bahía Blanca, 2006. 7. Laura E, Faggiani M, Iturrioz J, Tittarelli S. Evaluación de un programa de control de tabaquismo en la localidad de Ing. White, poniendo énfasis en la educación escolar .Revista Médica de Rosario. Vol. 66, Nº 1 y 2. Pag. 24. Diciembre, 2000. 8. Unidad de Investigaciones Epidemiológica en Cáncer. Registro Regional de Tumores del Sur de la Provincia de Buenos Aires. «Guía para Intervención Comunitaria en Tabaquismo»: www.aapec.com.ar 9. Laura E, Yañez Mecias L, Formiga N y col. «Estudio de riesgos de cáncer en tres zonas de Bahía Blanca entre los años 2003 y 2007» Proyecto de Grupos de Investigación Aprobado2009 - Departamento de Medicina Universidad Nacional del Sur. www.uns.edu.ar/Neoweb/Proyincentivos/clarear_menu.asp

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Trabajo Original RESECCIONES SEGMENTARIAS PROGRAMADAS GUIADAS POR ANGIOGRAFÍA EN HEMORRAGIAS DIGESTIVAS BAJAS RECURRENTES ANGIOGRAPHICALLY-GUIDED SCHEDULED SEGMENTAL RESECTIONS IN RECURRENT LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING CLAUDIO GÓMEZ, ELENA LUCIA PAGANI, MARCOS HURVITZ . Instituto de Coloproctología. Bahía Blanca. Argentina

Resumen: Las hemorragias digestivas bajas (HDB) son entidades recurrentes, cuyo diagnóstico de certeza y el sitio de sangrado no siempre se logran determinar. Objetivos: Mostrar nuestra experiencia en cirugía programada, con resección segmentaria, de hemorragias digestivas bajas recurrentes, estipuladas mediante angiografía selectiva. Materiales y Métodos: Diseño: Observacional, Descriptivo, Retrospectivo. Población: 20 pacientes con HDB recurrente, 12 mujeres, con un promedio de edad 76,7 años (rango 71-84). Se practico angiografía selectiva de tronco celíaco, mesentérica superior e inferior, en forma programada, identificando el probable sitio de sangrado observando una lesión característica en el estudio. Se operaron en forma programada. Resultados: Todas fueron resecciones segmentarias, realizamos 7 colectomías derechas, 9 colectomías izquierdas y 4 resecciones segmentarias (3 del ángulo esplénico y 1 de la unión rectosigmoide). Tuvimos un caso Correspondencia: Dr. Marcos Hurvitz. Dorrego 143. Bahía Blanca. Argentina. E.mail: info@coloproctologiabb.com.ar; Web: www.coloproctologiabb.com.ar Recibido: 26 de Diciembre de 2010 Aceptado: 18 de Marzo de 2010

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de mortalidad postoperatoria. El diagnóstico posoperatorio por anatomía patológica en su mayoría fue angiodisplasias. Conclusiones: La angiografía programada selectiva en pacientes con HDB recurrente es útil para determinar la resección segmentaria y obtener resultados con baja morbi-mortalidad. Palabras claves: hemorragia digestiva baja-recurrente-angiografía-cirugía-colectomía segmentaria. Abstract: Lower gastrointestinal bleeding (LGIB) is a recurrent condition for which the certainty diagnosis and bleeding site cannot always be determined. Objectives: to show our experience with segmentary resection of recurrent lower gastrointestinal bleeding detected by selective angiography in scheduled surgeries. Materials and Methods: Design: observational, descriptive, retrospective. Population: 20 patients with recurrent LGIB, 12 of them are women, average age 76.7 years (range 71-84). A scheduled, inferior and superior mesenteric selective angiography of the celiac trunk was performed, identifying the probable bleeding site when observing a characteristic injury in the study. The patients underwent a scheduled surgery. Results: All procedures consisted in segmental resections; 7 right colectomies,

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9 left colectomies, and 4 segmental resections (3 of the splenic angle and 1 of the recto-sigmoid joint) were performed. There was a post-surgical mortality case. The postsurgical diagnosis by pathological anatomy was mostly angiodysplasia. Conclusions: Selective, scheduled angiography in recurrent LGIB patients is useful to determine segmental resection and to obtain results with a low morbimortality rate.

tificando correctamente el sitio de sangrado en 15 de 24 pacientes con hemorragia aguda en un solo estudio (7). De cualquier manera, exceptuando la angiografía, ni la TC ni la centellografía proveen una oportunidad para la intervención terapéutica en el mismo estudio y momento. El objetivo obvio de tratar pacientes con hemorragia crónica sin sitio de origen es de maximizar los beneficios terapéuticos disminuyendo la morbilidad, y debería involucrar esfuerzos entre los radiólogos, los cirujanos y los gastroenterólogos.

Key Words: lower gastrointestinal bleeding – recurrent – angiography – surgery -segmental colectomy.

MATERIALES Y MÉTODOS. INTRODUCCIÓN La Asociación Americana de Gastroenterología define a la hemorragia digestiva sin sitio de origen como aquel sangrado de origen incierto que persiste o recurre después de una endoscopía (gastroscopía y colonoscopía) inicial negativa (1). Se puede presentar tanto con pequeñas cantidades de sangre sólo detectable mediante análisis químicos en la materia fecal (sangrado intestinal oculto) o se puede manifestar por anemia con deficiencia de hierro, o se puede presentar como un sangrado gastrointestinal evidente con melena recurrente o hematoquezia lo que puede requerir trasfusiones de sangre. La hemorragia digestiva baja tiene aproximadamente 300000 internaciones por año en los Estados Unidos solamente (2). Con las modernas técnicas de imágenes y endoscópicas, la mayoría de los pacientes con sangrado gastrointestinal son diagnosticados apropiadamente y tratados en consecuencia. De cualquier manera, más del 5% de los pacientes requerirán múltiples internaciones y trasfusiones de sangre, aún cuando se les hayan realizado estudios radiológicos y endoscópicos (3). Los estudios complementarios incluyen la colonoscopía convencional y técnicas más recientes como la cápsula endoscópica, la enteroscopía de intestino delgado y la panendoscopía intraoperatoria, las cuales también han demostrado algún valor en el diagnóstico de la hemorragia gastrointestinal crónica (4,5). La centellografía dinámica con glóbulos rojos marcados ha demostrado también su utilidad en este grupo de pacientes. Con este método se ha reportado una sensibilidad del 88% en estudios con pocos pacientes (6). Asimismo, mientras que la centellografía puede a menudo identificar que el sangrado existe, los resultados frecuentemente no son específicos y suficientes para señalar el sitio de origen de la hemorragia. Más aún, la angiografía TC multislice ha mostrado ser promisoria, iden-

Se realizaron cirugías programadas, con resección segmentaria, de hemorragias digestivas bajas recurrentes, estipuladas mediante angiografía selectiva. Diseño: Observacional, Descriptivo, Retrospectivo. Pacientes: 20 pacientes con HDB recurrente, 12 mujeres, con un promedio de edad 76,7 años (rango 71-84). Les practicamos angiografía selectiva de tronco celíaco, mesentérica superior e inferior, en forma programada, identificando el probable sitio de sangrado observando una lesión característica en el estudio. Se operaron en forma programada resecando solo el segmento involucrado.

RESULTADOS Todas fueron resecciones segmentarias, realizamos 7 colectomías derechas, 9 colectomías izquierdas y 4 resecciones segmentarias (3 del ángulo esplénico y 1 de la unión rectosigmoide). La evolución con más de 2 años de seguimiento (rango 2-5 años) es buena con no recurrencia del sangrado. Tuvimos un caso de mortalidad postoperatoria. El diagnóstico postoperatorio por anatomía patológica en su mayoría se informó como angiodisplasias.

DISCUSIÓN Con las técnicas modernas de imágenes y endoscópicas, la mayoría de los pacientes con hemorragia gastrointestinal son diagnosticados apropiadamente y tratados en consecuencia. Así y todo, más del 5% de estos pacientes requerirán múltiples internaciones y trasfusiones sanguíneas, aún con repetidos exámenes complementarios estándares (8). La angiografía puede detector lesiones o anormalidades estructurales dentro de la pared intestinal, en su vasculatura, que pueden sangrar activamente o ser la fuente de sangrado crónico oculto. Ejemplo de estas lesiones pueden ser las angiodisplasias, los tumores especialmente los angiomato-

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Resecciones segmentarias programadas guiadas por angiografía en hemorragias digestivas bajas recurrentes.

sos y las lesiones inflamatorias (9,10). La angiografía mesentérica convencional ha sido usada con buenos resultados en la localización y tratamiento de estas lesiones, con una sensibilidad del 42 al 86% y una especificidad cercana al 100% (11). Asimismo, las técnicas complementarias clásicas como la colonoscopía, y las nuevas como la cápsula endoscópica, la enteroscopía del intestino delgado y la panendoscopía intraoperatoria, también han mostrado su valor a la hora de diagnosticar y tratar el sitio de origen del sangrado gastrointestinal crónico y oculto (12,13). Asimismo la centellografía ha tenido un 88% de sensibilidad en algunas series (14). Recordemos que este método, la centellografía, sólo identifica las lesiones cuando están sangrando activamente. Se suma a esta técnica, la TC que también identifica a las lesiones que sangran de forma aguda (15). Con la ventaja que la angiografía puede ser terapéutica, preferimos siempre este método complementario para comenzar el diagnóstico de las hemorragias digestivas, una vez realizados los estudios endoscópicos, y por supuesto, también en las hemorragias ocultas crónicas, como este estudio que presentamos.

CONCLUSIONES La angiografía programada selectiva en pacientes con HDB recurrente es útil para determinar la resección segmentaria y obtener resultados con baja morbi-mortalidad debido a la cirugía programada.

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BIBLIOGRAFIA 1. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, et al. AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2000;118: 201– 21. 2. Billingham RP. The conundrum of lower gastrointestinal bleeding. Surg Clin North Am. 1997;77:241–252. 3. Steger AC, Spencer J. Obscure gastrointestinal bleeding. Br Med J 1988;296:3 4. Hahne M, Adamek HE, Schilling D, et al. Wireless capsule endoscopy in a patient with obscure occult bleeding. Endoscopy. 2000; 34:588–90. 5. Flickinger EG, Stanforth AC, Sinar DR, et al. Intraoperative panendoscopy for diagnosing sites of chronic intestinal bleeding. Am J Surg. 1989; 157:137–44. 6. O’Neill BB, Gosnell JE, Lull RJ, et al. Cinematic nuclear scintigraphy reliably directs surgical intervention for patients with gastrointestinal bleeding. Arch Surg. 2000; 135:1081–2. 7. Ernst O, Bulois P, Saint-Drenant S, et al. Helical CT in acute lower gastrointestinal bleeding. Eur Radiol. 2003; 13:114–7. 8. Steger AC, Spencer J. Obscure gastrointestinal bleeding. Br Med J. 1988; 296:3. 9. Rollins ES, Picus D, Hicks ME, et al. Angiography is useful in detecting the source of chronic gastrointestinal bleeding of obscure origin. AJR Am J Roentgenol. 1991;156:385–8. 10. Sheedy FP 2nd, Fulton RE, Atwell DT. Angiographic evaluation of patients with chronic gastrointestinal bleeding. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1975;123:338–47. 11. Vernava AM, Moore BA, Longo WE, et al. Lower gastrointestinal bleeding. Dis Colon Rectum. 1999;40:846–58. 12. Hahne M, Adamek HE, Schilling D, et al. Wireless capsule endoscopy in a patient with obscure occult bleeding. Endoscopy. 2002; 34:588–90. 13. Flickinger EG, Stanforth AC, Sinar DR, et al. Intraoperative panendoscopy for diagnosing sites of chronic intestinal bleeding. Am J Surg. 1989; 157:137–44. 14. O’Neill BB, Gosnell JE, Lull RJ, et al. Cinematic nuclear scintigraphy reliably directs surgical intervention for patients with gastrointestinal bleeding. Arch Surg 2000;135:1081–2 15. Ernst O, Bulois P, Saint-Drenant S, et al. Helical CT in acute lower gastrointestinal bleeding. Eur Radiol. 2003; 13:114–7.

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Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca

Volumen 20, Número 2, Abril - Junio 2010

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA DE BAHÍA BLANCA Secretaría y Redacción: Asociación Médica de Bahía Blanca - Castelli 213 (B8000AIE)-Bahía Blanca prensa@ambb.com.ar - http://www.ambb.com.ar

NORMAS DE PUBLICACIÓN Revista de la AMBB, es el órgano oficial de difusión de la Asociación Médica de Bahía Blanca. En ella se invita a publicar a todos sus asociados y a profesionales de ramas cercanas a la medicina. Es una publicación trimestral que acepta trabajos inéditos. De no ser así, los autores deberán contar con el consentimiento de los directores de ambas revistas. El director a cargo de la segunda revista deberá tener un ejemplar de la primera publicación. El Comité Editor se reserva el derecho de juzgar los trabajos y remitirlos a árbitros anónimos e imparciales designados para cada caso, así como de efectuar correcciones literarias o de estilo. Normas Generales de Publicación: Las indicaciones para la preparación de los manuscritos se han adecuado a los requerimientos establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors (N Engl J Med 1997; 336:309-15). Los manuscritos serán escritos en español, a doble espacio, en páginas sucesivamente numeradas, en el ángulo superior derecho, tipo UNE A4 (210x297 mm). Serán enviados a la Sección Prensa de la AMBB (Prof. Dra. Marta Roque, Castelli 213, 8000 Bahía Blanca, Provincia de Buenos Aries, Argentina), acompañados por un disquete correctamente etiquetado, con dirección electrónica del primer autor. Se acepta la sugerencia de dos árbitros que evalúen el trabajo presentado. En la primera página, deben figurar: título del artículo, nombre y apellido de los autores, dirección completa y dirección para la correspondencia. El envío de un trabajo deberá ser acompañado por una nota firmada por todos los autores, con la indicación de la sección a que corresponderá el manuscrito. Ética. Cuando se describan los métodos efectuados sobre pacientes indicar que todos los procedimientos siguen las pautas éticas de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (1975). Principios Éticos para las Investigaciones Médicas en seres humanos, 52 º Asamblea General de Edimburgo. Año 2000. Protección de la privacidad del paciente. Los pacientes tienen derecho a la privacidad y no podrá ser infringida. Los autores deberán incluir el consentimiento escrito de pacientes o familiares. En su defecto incluirán por escrito que este requerimiento se ha cumplido. Toda información que identifique al paciente (nombres, iniciales, información escrita, fotografías, imágenes) no deberá ser publicada a menos que dicha información sea esencial para el trabajo científico.

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Informar por escrito el consentimiento de todos los autores sobre el contenido del manuscrito. Informar los datos del autor responsable de la revisión y aprobación final del manuscrito (nombre, dirección, teléfono). Cuando se trate de estudios multicéntricos, los participantes deberán figurar como autores debajo del título o bien al pie de página. Cuando no respondan a ese criterio, serán mencionados en «Agradecimientos«. Cuando se describan los métodos efectuados sobre pacientes, deberá precisarse que ello fue posibilitado por el consentimiento informado de aquellos. Las tablas serán numeradas, en caracteres romanos, tituladas y en hoja aparte. Las figuras serán presentadas en blanco y negro (dibujos o fotografías). Serán numeradas en caracteres arábigos, al dorso y con una leyenda explicativa, en hoja aparte. La bibliografía correspondiente a todo tipo de sección será presentada en hoja aparte. Las citas serán numeradas por orden de aparición en el texto e incluirán todos los autores, cuando sean seis o menos; si fueran más, el tercero será seguido de et al. Los títulos de las revistas serán abreviados según el estilo del Index Medicus, para lo cual se puede consultar la list of Journals Indexed, o a través de internet: http://www.nlm.nih.gov. Se deberán adaptar las referencias a los publicado en los requisitos de uniformidad (N Engl J Med 1997;336:30915). A su debido tiempo, se enviarán a los autores las pruebas de imprenta para su corrección. Éstas deberán revisarse con premura y ser devueltas al Editor. Toda demora obligará a postergar la publicación del trabajo presentado. Trabajos aceptables para su publicación: Artículos originales: deben incluir : a) Resumen en el idioma del texto y en inglés, con no más de 250 palabras, sin tablas ni figuras; en la misma página, se anotarán 3-6 palabras clave; b) Introducción que incluya antecedentes y propósito del trabajo; c) Materiales y métodos, con suficiente información como para reproducir los experimentos u observaciones; d) Resultados, expresados sucintamente y sin repetir los detalles en tablas y figuras, y viceversa. Las imágenes deberán ser enviadas en formato TIF (blanco y negro) con una resolución de 600 dpi o superior; e) Discusión, la que debe comentar los resultados y no, recapitularlos; f) Bibliografía.

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Adelantos en medicina y artículos especiales: tratarán temas cuya actualización resulta pertinente y deberán fundamentarse en una actualizada revisión bibliográfica. Comunicaciones breves: corresponden a resultados preliminares, que por su interés merecen difusión temprana. No podrán exceder ocho páginas. Se prescindirá de las subdivisiones, aunque manteniendo la secuencia habitual, con hasta quince referencias y no más de dos tablas o figuras. Casuística: formada por introducción, caso clínico y discusión, en un manuscrito que no exceda las ocho páginas y dos tablas y figuras, con no más de quince referencias. Ateneos de Casos Clínicos de Actualización continua: formada por introducción, descripción del caso clínico, discusión y conclusiones. Imágenes de medicina: no necesariamente excepcionales, pero sí ilustrativas y acompañadas de una leyenda explicativa. No deberán exceder, en su conjunto, la superficie de la página impresa. Editoriales: están a cargo del Editor responsable, del Comité de Redacción o bien de profesionales invitados especialmente. Cartas al Editor: son comentarios respecto de artículos aparecidos en la revista. No excederán las tres páginas y pueden incluir una tabla o figura, y hasta seis referencias.

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