Sykepleie i hjemmet

Forord

Denne boka er basert på flere års erfaring med og interesse for hjemme­ sykepleien, både fra praksis, ledelse, undervisning, forskning og helsepolitisk arbeid. Fra hjemmesykepleien ble etablert som et lovfestet tilbud i midten av 1980-årene, har den gjennomgått en formidabel vekst, både i antall ansatte og i antall pasienter. De største endringene i de kommunale helse- og omsorgstjenestene de siste tiårene har først og fremst skjedd i hjemmetjenestene, og det er hjemmesykepleien som vokser. Etter vår oppfatning har det ikke vært tilsvarende vekst og utvikling i det faglige og akademiske fokuset på hjemmesykepleie.

Kapasiteten og kompetansen i sykehjemmene og i hjemmesykepleien er avgjørende for effektiviteten, kvaliteten og økonomien i norsk helse- og omsorgstjeneste. De mange politiske reformene som er iverksatt de siste årene, har resultert i at hjemmesykepleien har blitt et tyngdepunkt i helsetjenesten.

Helse- og omsorgstjenestene er det største tjenesteområdet i kommunene. Disse tjenestene har utviklet seg kontinuerlig etter siste verdenskrig og er i dag en viktig del av den moderne velferdsstaten. Helse- og omsorgs­ tjenestene består i hovedsak av sykehjem, hjemmesykepleie, hjemmehjelp, avlastningsordninger, støttekontakt og dagsenter. I tillegg kan også andre ordninger organiseres i helse- og omsorgstjenestene, for eksempel avlastning for pårørende til personer med demens, rehabiliteringsteam, oppsøkende virksomhet for hjemmeboende eldre og matombringing. Helsestasjons- og skole­helse­tjenesten, fysioterapi og fastlegeordningen er også en del av helsetjenesten, men disse organiseres ofte i egne enheter.

Mellom en tredel og en halvdel av kommunenes budsjett brukes på helseog omsorgstjenester. Antall pasienter i hjemmesykepleien øker, og utviklingen har ført til at det er flere pasienter i hjemmesykepleien enn i sykehjem.

Forord 11

104370 GRMAT Sykepleie i hjemmet 140201.indd 11

30.04.14 08:07

Samhandlingsreformen har gitt kommunene økt ansvar og flere oppgaver. Det legges til grunn at den forventede økningen i behovet for en samlet helse­tjeneste i størst mulig grad må finne sin løsning i kommunene. Fram mot 2050 vil vi få en betydelig økning i antall eldre. Det er også grunn til å tro at antall yngre pasienter vil fortsette å øke i årene framover. I tillegg er det en stor økning i sykdommer knyttet til livsstil og helseatferd – sykdommer som vil vare livet ut. Sykdommer som kronisk obstruktiv lungesykdom (kols), diabetes, demens, kreft og psykiske lidelser er i sterk vekst. Endringer i sosiale mønstre og befolkningens forventninger og rettigheter er også forhold som vil bidra til økt etterspørsel etter helsetjenester.

Samhandlingsreformens problemforståelse viser at tilgjengelige ressurser i helsetjenesten må benyttes annerledes enn i dag. I den sammenheng er det viktig å se på behovet for ulike grupper helsepersonell, og hvilke tiltak som kan iverksettes for å møte dette behovet. Det vil være behov for mer helsepersonell spesielt rettet mot økningen i antall pleietrengende eldre. I dag er utdanningsinstitusjonene i stor grad rettet inn mot spesialisthelsetjenesten, og behovet for kunnskap om de kommunale helse- og omsorgstjenestene er stort.

De aller fleste ønsker å bo i eget hjem og selv bestemme hvordan de skal leve livet sitt. Det gjelder også mennesker som blir syke, funksjonshemmede eller svekket av alderdom. Befolkningens rettigheter og krav er økende, og hjemmesykepleien er en viktig bidragsyter for at disse skal kunne innfris.

Etter vår oppfatning vil en videre satsning på hjemmesykepleien i årene framover være et viktig og riktig bidrag for at befolkningen skal få den helse­hjelpen de har rett til og krav på. Pasienter som er utskrivningsklare fra sykehus, kan komme tilbake til sin hjemkommune og eget hjem, og hjemme­ sykepleien kan redusere sykehusinnleggelser ved å forebygge sykdomsutvikling og bidra til at kjente helsetilstander ikke forverres.

Vi ønsker at denne boka skal bidra til at hjemmesykepleien får den oppmerksomheten og statusen den fortjener og trenger. Boka er først og fremst myntet på studenter i bachelorutdanningen i sykepleie, men den kan også være til nytte for tilgrensende utdanninger, og for andre som arbeider i helseog omsorgstjenestene eller har interesse for feltet.

Vi vil takke Arne Langøen for kapitlet om sår og sårbehandling, som er et viktig bidrag til et område som lenge har vært en del av hjemmesykepleiens praksis.

Haugesund og Oslo, mars 2014 Arvid Birkeland og Anne Marie Flovik 12 Forord

104370 GRMAT Sykepleie i hjemmet 140201.indd 12

30.04.14 08:07

1 Hjemmesykepleie – definisjon, bakgrunn og rammer

Definisjon av hjemmesykepleie I og med at hjemmesykepleie utøves i pasientenes hjem, kan vi si at hjemme­ sykepleie som fagområde utøves i skjæringspunktet mellom det «daglige livet i hjemmet» og offentlig tjenesteyting. Vårt daglige liv leves i stor grad i hjemmet. Det er der de fleste av oss tilbringer mesteparten av tiden, og det er der vi har frihet til å gjøre det vi ønsker og vil. Samtidig medfører hjemmesykepleie at offentlige tjenestepersoner kommer inn på det private området. Det er i dette skjæringspunktet at hjemmesykepleie som praksis og fagområde skal fungere. Hjemmesykepleie har derfor i stor grad hatt fokus på praktiske situasjoner og praktisk hjelp, og på den grunnleggende sykepleien, ofte gitt til pasienter over lang tid. De ansatte blir godt kjent med pasientene og kan følge dem gjennom lange sykdomsforløp. Det er en stor kontrast til arbeids­situasjonen til sykepleiere i sykehus, der pasientene er inne en kort periode, og der det medisinske fagområdet har en sterk stilling. Til tross for at sykepleiere i hjemmesykepleien har et selvstendig ansvar og deres kompetanse er helt avgjørende for at pasientene kan leve et så optimalt liv som mulig med sin helsesvikt, har verken myndigheter eller utdanning viet deres fagfelt samme oppmerksomhet som har blitt sykepleiere i sykehus til del.

Det medisinske fagområdets sterke stilling i sykehus skyldes i stor grad at

Hjemmesykepleie – definisjon, bakgrunn og rammer 13

104370 GRMAT Sykepleie i hjemmet 140201.indd 13

30.04.14 08:07

liv-og-død-problematikken har hatt stor grad av oppmerksomhet og høy status. Situasjonen i hjemmesykepleien er en annen, og det kan lett føre til at hjemmesykepleie som fagområde plasseres i en «akademisk bakgate».

Det finnes ikke noen entydig definisjon av hjemmesykepleie. Hjemme­ sykepleie fokuserer ikke på en spesiell «type» pasienter eller pasientgrupper.

Tvert imot kan en treffe alle typer pasienter i hjemmesykepleien. Andre fagområder i sykepleie er ofte knyttet til ulike avdelinger, funksjoner og pasientgrupper, for eksempel geriatri, anestesi, psykiatri og kirurgi. På en måte kan vi derfor si at det spesielle med hjemmesykepleie er det generelle. Det er en form for sykepleiens allmennpraksis. En enkel definisjon av hjemmesykepleie er «sykepleie i hjemmet». Med det blir hjemmesykepleie enkelt definert mer ut fra hvor sykepleien blir utøvd, enn ut fra hva som særpreger hjemmesykepleien som fagområde. Andre definisjoner trekker fram helse­ hjelp, personlig pleie eller assistanse til mennesker med funksjonssvikt, funksjonshemning og sykdom, og legger vekt på at hovedmålet og hensikten med hjemmesykepleie er å bidra til at de som ønsker det, skal få bo i sitt eget hjem så lenge som mulig (1). Nettopp det at hjemmesykepleie både er et tilbud som kan være et alternativ til institusjon på lang sikt, og et tilbud som kan utsette innleggelse i institusjon, er sentralt i ulike studier omkring hjemme­ sykepleie (2).

Når hjemmesykepleie skal defineres eller beskrives, er det lett å gjøre det i form av å regne opp hvilke arbeidsoppgaver som skal utføres. Da kan en imidlertid komme i skade for å glemme pasientens situasjon, og at pasient og pårørende er sentrale aktører. Porter (1) sier at hjemmesykepleie også er noe som pasientene opplever, det er ikke bare noe som blir gjort med dem og for dem. Det sier noe om at det å utøve hjemmesykepleie er å kunne delta i pasientenes opplevelser i forhold til hva som er deres ønsker og behov.

Sykepleien må derfor utføres i forståelse med hvordan pasienten ønsker at den skal utføres.

Det er ikke mulig å lage en definisjon av hjemmesykepleie som favner alt hjemmesykepleie er og driver med. Definisjoner vil alltid være tilpasset den tiden de blir skrevet i. Ettersom helsetjenesten og samfunnet endrer seg, vil også definisjonene endre seg. Likevel kan det være klargjørende å ha en definisjon som i korte ordelag beskriver hva hjemmesykepleie handler om.

Med bakgrunn i det som synes å være framtredende i det som er skrevet om fagområdet hjemmesykepleie, og slik den framstår i praksis, mener vi at fagområdet kan defineres på følgende måte:

14 Kapittel 1

104370 GRMAT Sykepleie i hjemmet 140201.indd 14

30.04.14 08:07

Hjemmesykepleie er helsehjelp, herunder pleie og omsorg, som utføres av profesjonelle til en pasient og dennes pårørende i pasientens eget hjem, der fokus primært er rettet mot å ivareta pasientens grunnleggende behov.

Videre er fokus på trivsel, velvære, funksjonsnivå, helsetilstand og pasientens opplevelse av sin situasjon sentralt. En viktig funksjon for hjemmesykepleien er å være et alternativ til institusjonsomsorg. Hjemmesykepleie dekker ellers en vid skala av oppgaver, fra besøk som har en ren forebyggende funksjon, til rehabilitering og terminal pleie.

Hjemmesykepleie må altså ses på som en virksomhet som drives av profesjonelle yrkesutøvere. Det vil si at for å kunne ha ansvar for pasienter med behov for hjemmesykepleie må de som arbeider i hjemmesykepleien, ha helsefaglig kompetanse.

Den historiske utviklingen av hjemmesykepleien Hjemmesykepleien, i den form den har i Norge i dag, ble utviklet hoved­sakelig i 1970- og 1980-årene, men det foregikk pleie av syke i hjemmet lenge før den tid.

For mer enn hundre år siden startet menighetspleien med å pleie hjelptrengende i private hjem, og etter hvert ble dette arbeidet sett på som så viktig at hjemmesykepleie fra og med januar 1972 ble etablert som en del av den offentlige helse­ tjenesten. I første omgang ble det utarbeidet «Midlertidige retningslinjer for opprettelse og drift av hjemmesykepleievirksomhet» (3), og ifølge disse skulle hjemmesykepleie være et supplement og alternativ til institusjonsinnleggelse når pasientens lege finner at behandling og/eller observasjon på forsvarlig måte kan finne sted utenfor sykehus eller annen institusjon.

Kommunene begynte dermed å etablere hjemmesykepleie, og i 1982 hadde alle norske kommuner et slikt tilbud. Til å begynne med var det få ansatte i hjemmesykepleien, og tilbudet gjaldt stort sett på dagtid på hverdagene.

I 1984 ble hjemmesykepleien en lovpålagt tjeneste, hjemlet i lov om helse­ tjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) (4). Sykehjemmene ble samtidig overført fra fylkeskommunene, og kommunene fikk ansvaret for de samlede helse- og omsorgstjenestene, det vil si både hjemmesykepleie og sykehjem.

Etablering av hjemmesykepleie som en del av den offentlige helsetjenesten var ikke minst påvirket av endringer i familiestrukturen. Før siste del Hjemmesykepleie – definisjon, bakgrunn og rammer 15

104370 GRMAT Sykepleie i hjemmet 140201.indd 15

30.04.14 08:07

av 1900-tallet var storfamilien en dominerende del av samfunnsstrukturen.

I storfamilien, som inkluderte både barn, foreldre og besteforeldre, hadde ofte døtrene ansvar for å pleie sine foreldre, og ofte også sine svigerforeldre. Dette var praktisk mulig fordi de fleste kvinnene var hjemmearbeidende, det vil si at de ikke hadde arbeid utenfor hjemmet. Dessuten var det bolignød og trangboddhet, noe som medførte at voksne barn i stor grad bodde sammen med foreldre og eventuelt besteforeldre (5). I 1960-årene kom imidlertid en ny lov om sosial omsorg (forløperen for lov om sosiale tjenester fra 1991) som fritok barna fra det økonomiske og sosiale ansvaret for sine foreldre, også hvis de ble syke.

Siden 1960-årene har familiestrukturen endret seg fra storfamilier til kjerne­familier der foreldre og barn bor ett sted, mens besteforeldre, eller de eldre, bor for seg selv et annet sted. I tillegg til økt flytting og høy yrkesdeltakelse hos begge kjønn har dette ført til at pleie og omsorg av eldre og funksjonshemmede i stadig større grad har blitt et offentlig ansvar.

Likevel viser en rekke undersøkelser fra midten av 1960-årene og fram til i dag at familien har opprettholdt en sentral omsorgsrolle for eldre og andre voksne hjelptrengende. Det har imidlertid funnet sted endringer i den interne arbeidsdelingen. Oppgavene har i økende grad blitt fordelt på flere hender. Flere omsorgsgivere stiller opp for en omsorgstrengende, noe som i stor grad skyldes at stadig flere menn (sønner) også yter omsorg (6).

Det vanligste et at familien gir de eldre ulike typer av praktisk hjelp.

Familie­omsorgsgivere gir i liten grad pleie til eldre, det vil si hjelp som er knyttet til kroppens funksjoner, som hjelp til toalettbesøk, til dusjing, til å spise eller ta medisiner. Det ser ut til at familien og det offentlige hjelpe­ apparatet har en arbeidsdeling i omsorgen for de aller eldste, der det offentlige i hovedsak tar seg av de tyngste pleieoppgavene, mens familien stiller opp med praktisk hjelp og tilsyn. I tillegg hjelper familien til i akutte situasjoner, inntil det offentlige kan overta. Denne arbeidsdelingen er mest tydelig når familieomsorgsgiverne er døtre og sønner. Når den omsorgstrengende er en eldre (mann) som ikke er altfor gammel, og omsorgsgiver er ektefelle, er den mind­re tydelig. Kvinner har fortsatt en sentral omsorgsrolle i familien (6).

Økning i antall pasienter og ansatte Fra 1992 til i dag er antall pasienter i hjemmesykepleien mer enn femdoblet.

Ikke overraskende er det eldre over 80 år som utgjør den største økningen, selv om antall yngre pasienter også har økt (http://www.ssb.no/pleie/).

16 Kapittel 1

104370 GRMAT Sykepleie i hjemmet 140201.indd 16

30.04.14 08:07

Utviklingen de siste årene har ført til at andelen som mottar hjemme­ sykepleie, øker, mens antall mottakere av hjemmehjelp går ned. Det er gruppen yngre pasienter, de som er under 67 år, som relativt sett øker mest. Det forventes fortsatt en vekst i antall yngre pasienter, samtidig som framskrivninger viser at helse- og omsorgstjenestene får en kraftig vekst i antall eldre over 80 år rundt 2020 (5, 6, 7).

Den forventede veksten i antall pasienter i hjemmesykepleien skyldes først og fremst at de store barnekullene fra tiden rett etter krigen er på vei inn i alderdommen, og at flere av dem vil bli svært gamle. De har vokst opp med stadig økende velstand og vil i større grad enn dagens eldste ha støtte i ektefelle/partner og barn. Denne generasjonen eldre er friskere og vil mest sannsynlig få behov for pleie eller omsorg i en senere fase av livet. Dette er også en generasjon som har vært pådrivere for sosiale endringer i alle livsfaser (8).

Pasienttilfanget i hjemmesykepleien påvirkes også av kapasiteten i sykehusene og i sykehjemmene. Antall sykehussenger er gradvis redusert de siste årene, samtidig som liggetiden går ned (http://www.ssb.no/pasient). Antallet institusjonsplasser i kommunale helse- og omsorgstjenester er redusert, og dermed også dekningsgraden. Det legges i større grad til rette for korttidsopphold ved behov for akutt hjelp, for oppfølging etter sykehusopphold eller for avlastning for omsorgspersoner. Over tid ser det ut til at korttidsoppholdene har blitt kortere, og at selv langtidsopphold har kortere varighet enn før. Dette henger trolig sammen med at tidspunktet for innleggelse er forskjøvet, og at de som legges inn på langtidsopphold, i utgangspunktet er eldre og sykere enn før (8).

Samtidig som spesialisthelsetjenesten de siste tiårene har blitt mer spesialisert og effektivisert i retning av mer fokus på behandling og mindre fokus på pleie, har helse- og omsorgstjenestene i kommunene blitt mer generalisert og fått ansvar for tyngre og mer faglig krevende pasientgrupper (9). På grunn av kortere liggetid og redusert antall liggedager i somatisk sykehus har mer krevende oppgaver blitt skjøvet over til kommunene, noe som antas å innebære generelt økt press på de kommunale helse- og omsorgstjenestene (10).

Dette følges opp med en av intensjonene i samhandlingsreformen, der det legges opp til endring av arbeids- og oppgavedeling mellom kommunene og sykehusene, slik at sykehusene gis bedre muligheter til å utvikle sin spesialiserte kompetanse.

Mange pasienter introduseres for hjemmesykepleien etter et sykehusopphold. Den reduserte liggetiden fører til at pasienter med stort behov for helsehjelp skrives ut. Det blir større sirkulasjon av pasienter og dermed et Hjemmesykepleie – definisjon, bakgrunn og rammer 17

104370 GRMAT Sykepleie i hjemmet 140201.indd 17

30.04.14 08:07

økt press på hjemmesykepleiens kapasitet og kompetanse. Ettersom hjemmesykepleien, i motsetning til institusjonene, ikke er begrenset av antall senger eller «vegger», har den vært betraktet som «a ward without walls» (11), der tjenestens omfang stadig ekspanderer. Dermed har ikke sykepleierne mulighet til å begrense antall pasienter, og de er nødt til å prioritere selv om de anser det som en trussel mot omsorgskvaliteten (12). Utviklingen som har ført til at kommunene må ta imot stadig flere pasienter fra sykehusene, har også sammenheng med høyere grad av overlevelse etter sykdom og bedre behandlingsmetoder (13).

Det er forventet at kommunene tar imot pasientene samme dag som sykehuslegen har vurdert at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten (14). Kommunen må betale for utskrivningsklare pasienter som er innlagt i sykehus i påvente av et kommunalt helse- og omsorgstjenestetilbud. Døgnprisen for opphold for utskrivningsklare pasienter i sykehus fastsettes i statsbudsjettet.

En studie gjennomført av Analysesenteret (15) viser at mer enn 97 % av de utskrivningsklare pasientene reiste på det tidspunktet sykehusene fastsatte.

Hovedårsaken til at 3 % av utskrivningene ble forskjøvet i tid, var at pasient­ enes funksjonsnivå var blitt så redusert at de ikke kunne skrives ut til det omsorgsnivået de ble skrevet inn fra. De aller fleste var gamle og skrøpelige med behov for sykehjemsplass eller avansert hjemmesykepleie.

I løpet av de siste tretti årene har kommunene fått mange nye og krevende oppgaver fordi de har fått ansvar for store befolkningsgrupper som tidligere ble ivaretatt av staten eller fylkeskommunen. Fra 1980-årene har det vært et klart politisk mål at færrest mulig innbyggere skal bo i institusjon, men heller få et individuelt tilpasset tilbud om hjelp i kommunene. De største endringene skjedde i 1988 da kommunene fikk ansvaret for sykehjemmene, og i 1991 da sentralinstitusjonene for mennesker med psykisk utviklingshemning ble avviklet. I tillegg har det skjedd en nedbygging av psykiatriske institusjoner, og presset på effektivitet i de somatiske sykehusene har økt.

Yngre pasienter Det er andelen tjenestemottakere under 67 år som relativt sett har økt mest i hjemmetjenesten de siste tjue årene. De største gruppene er psykisk syke, pasienter med ulike nevrologiske sykdommer (som multippel sklerose, epilepsi og cerebral parese), hodeskader, ryggmargsskader, kreft og revmatisme.

De har ofte stort behov for hjemmesykepleie i tillegg til flere og andre tje18 Kapittel 1

104370 GRMAT Sykepleie i hjemmet 140201.indd 18

30.04.14 08:07

nester. Først og fremst har de behov for avlastningstilbud og støttekontakt, i tillegg til dagsentertilbud og trygghetsalarm (16). I aldersgruppen 0–18 år er de fleste tjenestemottakerne psykisk utviklingshemmede.

En av årsakene til økningen av yngre pasienter i hjemmetjenesten er alle reformene som har blitt gjennomført de seneste årene, hovedsakelig opptrappingsplanen for psykisk helse, HVPU-reformen og endringene i spesialisthelsetjenesten. I tillegg kan demografiske forhold, med et økende antall personer under 67 år, spille inn. Hjemmesykepleien betraktes ikke lenger som eldreomsorg, men som et tilbud til hele befolkningen. Den store veks­ ten av yngre pasienter kan være utfordrende fordi deres hjelpbehov må ses i et livsløpsperspektiv, og de trenger et mer mangfoldig tjenestetilbud enn det hjemmesykepleien og andre deler av tjenesten har tradisjon for å yte.

Omfanget av tjenestene som ytes, kan gi et inntrykk av at grunnlaget for vurderingen av hjelpbehov er ulikt, med ulike standarder, ulike nivåer på tjenestetilbudet, ulike fagtradisjoner og ulike saksbehandlingsrutiner. Det kan synes som tilbudet til yngre pasienter bygger på de prinsippene og den standarden som ble innført med reformen for personer med utviklingshemning, mens eldreomsorgsdelen går i «gamle spor», der hjemmehjelperne vasker og hjemmesykepleien bader, deler ut medisiner, driver sårbehandling og så videre. Helse- og omsorgstjenestene sliter med å tilpasse seg de nye utfordringene og svarer heller med mer av det samme (17).

Spørsmålet er om et økt tilfang av yngre pasienter også medfører et generasjonsskifte i pasientrollen? Yngre pasienter og yngre pårørende er grupper som er godt kjent med sine rettigheter som (for)brukere, og som er i posisjon til å stille krav. Hamran og Moe (18) fant i sin studie at yngre pasienter anser sine krav og behov som mer legitime, selvsagte eller naturlige, uavhengig av om de stiller krav eller ikke. Alder utgjør en uuttalt norm og blir lagt til grunn for vurdering av bistandsbehov. Yngre pasienter sammenliknes med funksjonsfriske personer på samme alder – og det som oppfattes som et verdig og akseptabelt liv for dem. De sammenliknes ikke med eldre – selv om de er brukere av de samme tjenestene og «konkurrerer» om de samme ressursene.

Eldre pasienter sammenliknes derimot ikke med funksjonsfriske eldre på samme alder. Eldre pasienter er mindre kjent med sine rettigheter og stiller ofte ikke krav. De eldre pasientenes behov vurderes heller ikke ut fra samme målestokk eller norm som yngre pasienters. Hamran og Moe avdekket at en rekke «behov» hos eldre pasienter kan være underkommunisert, oversett, ikke vurdert, eller regnes som en uløselig del av livet selv. Behovene kan eksistere, de kan til dels oppfattes, men kategoriseres ikke som bistandsbehov, Hjemmesykepleie – definisjon, bakgrunn og rammer 19

104370 GRMAT Sykepleie i hjemmet 140201.indd 19

30.04.14 08:07

og de utløser derfor heller ikke tilbud om tjenester. Studien viser at det er en utfordring i kommunene å utvikle tverrfaglig oppfølging av pasientene, særlig de eldre. Tverrfaglig oppfølging kommer primært yngre pasienter til gode, blant annet fordi de er under utdanning eller i arbeid, og har mange forskjellige tjenesteytere rundt seg. Dette er i samsvar med funn som viser at det er yngre pasienter som har individuell plan og koordinator.

Begrepsbruk og begrepsavklaringer Erfaring viser at det brukes mange ulike begreper i omtalen og beskrivelsen av de kommunale helse- og omsorgstjenestene. En forutsetning for at alle skal ha en felles forståelse og oppfatning av helse- og omsorgstjenestene, er at de legger det samme innholdet i begrepene. Politikere, byråkrater og fagmiljøer må «snakke samme språk», slik at både brukerne av tjenestene og de som arbeider der, vet hvilke forventninger som skal innfris og hvilke krav som stilles.

God samhandling i helsetjenesten er avhengig av respekt og likeverdighet mellom sykehusene og kommunene. Da er det blant annet viktig å ha et bevisst forhold til begrepsbruken. Helsetjenestene som utøves i kommunene, beskrives ofte, både politisk og faglig, med andre begreper enn helsetjenester i sykehus eller helsesentre. Det kan gi inntrykk av at de kommunale tjenestene har lavere status.

Vi mener det er viktig å være bevisst på hvilke begreper som brukes, både for å underbygge pasientrettighetene, for å styrke helse- og omsorgstjenestenes omdømme, for å vise respekt for de som arbeider i hjemmesykepleie og sykehjem, og for å sikre pasientene likeverdige tjenester.

Bruker – tjenestemottaker – pasient Begrepene bruker, tjenestemottaker og pasient benyttes om hverandre. Brukerrollen assosieres ofte med en aktiv mottaker av offentlige tjenester som har rett til informasjon, innsyn, medbestemmelse, medvirkning og valg­ muligheter (19). Tjenestemottaker brukes i flere offentlige dokumenter, blant annet i stortingsmeldingen «Morgendagens omsorg» (7), og omfatter da både brukere og pasienter. Pasient er definert i § 1-3 i lov om pasient- og brukerrettigheter (20) som «en person som henvender seg til helsetjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helsetjenesten gir eller tilbyr helse­ hjelp i det enkelte tilfellet».

Det er ikke likegyldig hvilket begrep som brukes. I denne boka forsøker vi konsekvent å betegne de som mottar hjemmesykepleie, som pasienter. Vi 20 Kapittel 1

104370 GRMAT Sykepleie i hjemmet 140201.indd 20

30.04.14 08:07

har gjort det valget for å underbygge at pasientene har rett til helsehjelp når de har fått vedtak om hjemmesykepleie. Vi mener også at begrepet pasient underbygger at de som mottar hjemmesykepleie, er syke og har behov for hjelp av helsepersonell.

Pasienter skrives ut fra sykehus når de er definert som utskrivningsklare, men ikke nødvendigvis ferdigbehandlet. Det betyr at mange fortsatt har behov for helsehjelp. Men når de passerer nivålinjen mellom spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenestene, kan en ofte se at betegnelsen pasient erstattes med betegnelsen bruker. Menneskene er de samme, og behovene er de samme. En konsekvent bruk av pasient vil være et virkemiddel til å bidra til mer likeverdighet mellom nivåene i helsetjenesten, både holdningsmessig og ressursmessig. I tillegg vil det understreke de rettighetene som framgår av pasient- og brukerrettighetsloven (20), nemlig at retten til nødvendig helsehjelp gjelder uavhengig av hvor pasienten befinner seg.

Hjemmesykepleie og helsehjelp Det overordnede målet for hjemmesykepleien er at pasienten skal mestre hverdagen i sitt eget hjem så lenge det er forsvarlig og ønskelig. Pasientene kan trenge hjelp til å få tilfredsstilt sine grunnleggende behov, for eksempel å puste, å spise og å stelle seg, i tillegg til kompliserte sårstell og andre tekniske prosedyrer, måling av blodglukose eller blodtrykk, legemiddelhåndtering eller håndtering av forskjellig medisinskteknisk utstyr. Hjemmesykepleie er et felles begrep for all sykepleie som utføres i pasientenes hjem, enten pleien utføres av en sykepleier eller av annet helsepersonell. Å utøve helsehjelp krever kompetanse, og det stilles formelle krav til utførelsen. Pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 (20) definerer helsehjelp som «handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell».

Vi ser at det brukes ulike betegnelser både på de som mottar hjemme­ sykepleie, og på den virksomheten som utøves overfor mennesker som trenger helsehjelp i egen bolig. Vi mener at det er riktig at det arbeidet som helsepersonell utfører hos personer som trenger sykepleie og omsorg i hjemmet, skal betegnes som hjemmesykepleie, som er et etablert ord som beskriver at pasientene har behov for sykepleie i eget hjem. Det innebærer ikke bare isolerte oppgaver, men det handler også om hvordan pasientene mestrer sitt liv til tross for sykdom eller funksjonsnedsettelse som krever hjelp av helse­ personell. De ansatte i hjemmesykepleien må ha en helhetlig tilnærming, med fokus på alle faktorer som påvirker pasientens helsetilstand. Det krever Hjemmesykepleie – definisjon, bakgrunn og rammer 21

104370 GRMAT Sykepleie i hjemmet 140201.indd 21

30.04.14 08:07

kunnskap om hvordan ulike sykdommer eller funksjonsnedsettelser virker inn på hverandre, og hvilke tiltak som skal iverksettes for at pasientene skal leve et så godt liv som mulig og unngå at situasjonen forverres. Hver pasient trenger individuelt tilrettelagte tjenester. Da må de ansatte avklare pasientenes og de pårørendes forventninger, og ta hensyn til hva de selv skal gjøre.

Alle helseprofesjoner har sin særegne kompetanse. Fordi sykepleiere er den gruppen helsepersonell som har spesiell kunnskap om det å fremme helse og hjelpe personer som har eller kan bli utsatt for helsesvikt, med å ivareta sine grunnleggende behov, er deres kompetanse svært viktig i hjemmesykepleien. Sykepleierne har den totale oversikten over pasientens situasjon og er ofte de som koordinerer helsehjelpen og veileder annet personell.

Sykepleie iverksettes gjennom omsorg, pleie, helsefremmende og forebyggende arbeid. Sykepleierne deltar i behandlingen og i tverrfaglig samarbeid, slik at pasientene får mulighet for optimal helse, gjenvinner sin selvstendighet eller får en verdig død (21).

Faglig forsvarlig helsehjelp krever at helsepersonell har kunnskap om hvordan sykdom og funksjonsnedsettelse virker inn på mennesket, og om situasjonens betydning for livskvalitet, velvære, håp og mestring. Kontinuitet i helsehjelp, omsorg og observasjon av pasienten er sentralt i sykepleieutøvelsen. Evnen til å observere og iverksette de riktige tiltakene bygger på teoretisk kunnskap og klinisk erfaring. Kunnskap og erfaring gir sykepleiere mulighet til å identifisere problemer før de oppstår, eller før de utvikler seg til alvorlige problemsituasjoner. For å avklare helsetilstanden og hjelpbehovene så raskt som mulig bør alle nye pasienter i hjemmesykepleien følges opp av sykepleiere den første tiden. Det kan sikre at pasientene får hjelp av ansatte som har riktig kompetanse ut fra pasientenes behov for helsehjelp.

Anmodning om hjemmesykepleie kan komme fra pasienten selv eller fra andre som kjenner pasientens forhold, for eksempel pårørende eller fastlege.

Det betyr at alle som mener å ha et behov for hjemmesykepleie, kan ta kontakt med hjemmesykepleien eller bestillerkontoret for å søke om hjemmesykepleie. I tillegg gir hjemmesykepleien helsehjelp til mange pasienter som det er søkt hjemmesykepleie for i forbindelse med utskrivning fra sykehus og/eller sykehjem. Hjemmesykepleie er gratis.

Hjemmehjelp og hjemmetjeneste I tillegg til hjemmesykepleie kan kommunene tildele innbyggerne hjemmehjelp, også betegnet som praktisk bistand. Hjemmehjelp kan for eksempel være renhold av boligen, innkjøp og tillagning av mat og/eller klesvask. Det 22 Kapittel 1

104370 GRMAT Sykepleie i hjemmet 140201.indd 22

30.04.14 08:07

stilles ikke krav om helsefaglig utdanning for å yte hjemmehjelp. Betaling for hjemmehjelp avhenger av inntektsforholdene i familien.

Hjemmesykepleie og hjemmehjelp, i tillegg til eventuelle andre helse- og sosialtjenester som kommunene yter til hjemmeboende, blir samlet kalt for hjemmetjenestene. Disse omtales for øvrig nærmere i kapittel 13.

Vedtak om hjemmesykepleie og retten til helsehjelp Alle pasienter i hjemmesykepleien skal ha et vedtak som angir hvilken helsehjelp de skal få. Hvem som innvilges hjemmesykepleie og hvor mye hjemmesykepleie vedkommende skal få, avgjøres på ulike måter i kommunene. Før hjemmesykepleie ble en lovpålagt tjeneste, skjedde tildelingen via rekvisisjon fra lege. Nå avgjøres behovet for hjemmesykepleie stort sett av lederen for den enkelte hjemmesykepleieenhet eller av ansatte ved et bestillerkontor (i de kommunene som har organisert seg ut fra en bestiller-utfører-modell).

Vedtaket er en juridisk rettesnor for både pasienten og de ansatte i hjemmesykepleien. Det skal alltid være skriftlig, og pasienten skal underrettes så snart som mulig. For å yte riktig tjeneste gjøres det en helhetlig vurdering av søkers helse- og livssituasjon. Ut fra dette fattes det et enkeltvedtak. Vedtaket følger reglene i lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) (22). Pasientene kan klage på vedtaket. Når de mottar det skriftlige vedtaket, skal de samtidig informeres om klagerett, klagefrist og klageinstans.

Vedtaket er veiledende med hensyn til hva de ansatte i hjemmesykepleien skal gjøre, men det er ikke bindende. Med det menes at helsepersonell alltid har plikt til å yte nødvendig helsehjelp, uavhengig av om det er fattet et vedtak eller ikke. Pasientenes situasjon kan endre seg raskt, og de ansatte må til enhver tid yte forsvarlig helsehjelp. Hvis ansatte mener det er faglig forsvarlig å unnlate å utføre innholdet i vedtaket helt eller delvis, og heller gjøre andre tiltak, skal det alltid begrunnes overfor pasient og pårørende, samt dokumenteres i pasientens journal. De ansatte har også plikt til å dokumentere endringer i pasientens situasjon. Hvis endringene krever revurdering av vedtaket, skal det også gis beskjed til vedtaksutformer. Det gjelder spesielt når endringene får konsekvenser for tjenesteutøvelsen over tid.

Bestiller-utfører-modellen er først og fremst innført i de store kommunene. Modellen har ideologiske røtter i teoriene rundt «New Public Management» (NPM). NPM er inspirert av markedstenkning, der for eksempel konkurranse om levering av offentlige tjenester kan skape større effektivitet i organisasjonen og mer effektive tjenester. Hovedbegrunnelsene for å innHjemmesykepleie – definisjon, bakgrunn og rammer 23

104370 GRMAT Sykepleie i hjemmet 140201.indd 23

30.04.14 08:07

føre modellen er at den vil styrke rettssikkerheten og føre til bedre økonomistyring, bedre saksbehandling og mer likhet i tildeling av tjenester.

Bestiller-utfører-modellen innebærer et skille mellom myndighetsutøvelse og tjenesteyting. Det innebærer at det er etablert egne bestillerkontor eller servicekontor.

Når en innbygger i en kommune med bestiller-utfører-organisering søker om hjemmesykepleie, blir søknaden behandlet av bestillerkontoret. En ansatt ved kontoret foretar et vurderingsbesøk eller gjør en vurdering av behovet for hjemmesykepleie ved å innhente informasjon fra helsepersonell som kjenner pasienten, alltid etter samtykke fra søker. Vedtaket blir utformet, og saksbehandleren informerer pasient og utfører (hjemmesykepleieenheten) om innholdet. Når det er behov for å endre eller revurdere vedtaket, skal utfører gi beskjed til bestillerkontoret, som ut fra dokumentasjonen i pasientens journal avgjør omfanget av det nye vedtaket.

Svakheten med en bestiller-utfører-organisering kan være at de faglige vurderingene i for stor grad kan bli knyttet til én saksbehandler på et kontor som til daglig er atskilt fra den utøvende pleien. Mange som mottar hjemme­ sykepleie, har tilstander som er svingende, og der hjelpbehovet stadig varierer. Mange har dessuten sammensatte tilstander som krever tverrfaglig vurdering av hjelpbehov samt tverrfaglig innsats. Når vedtak om helsehjelp skal vedtas av en annen enhet enn den som skal gjennomføre hjelpen, er det viktig at ansatte i hjemmesykepleien er bevisst på å dokumentere slik at hjelpbehovet kan evalueres jevnlig.

Hjemmesykepleie må utøves i et helhetsperspektiv og i et dynamisk samspill mellom pasient, pårørende og helsepersonell. Dette er spesielt utford­ rende hos pasienter som har behov for tverrfaglige tjenester og tjenester fra ulike enheter, for eksempel sykehjem og sykehus. Sykepleie i hjemmet innebærer å ha ansvar for en kontinuerlig prosess i form av å vurdere behov, å utføre pleie og å evaluere pasientens tilstand.

104370 GRMAT Sykepleie i hjemmet 140201.indd 24

30.04.14 08:07