Psykofarmaka

DEL 1

Bakgrunnskunnskap

105573 GRMAT Psykofarmaka 150601.indd.indd 17

02.07.15 10:37

20

d e l 1 : b a kg r u nn s k u nn s k a p

leborus ble brukt for dette formålet. At det førte til at mye ble tømt ut av kroppen, er det ikke tvil om, men det er tvilsomt om det hadde noen reell terapeutisk effekt mot sinnslidelser. I alle fall gikk stoffet i løpet av 1800-tallet etter hvert ut av bruk, sannsynligvis til stor lettelse for de sinnssyke.

Helt fra tidlig middelalder har visstnok kamfer vært anvendt mot sinnssykdom. Det er interessant at Auenbrugger allerede i 1776 understreker at det må gis i gjentatte doser inntil det oppstår kramper.

På 1700- og 1800-tallet ble også digitalis ansett som et godt middel mot sinnssykdom, kanskje fordi man så at delirium i forbindelse med hjertesvikt klarnet opp under digitalisbehandling.

Droger fremstilt av slangerot (Rauwolfia serpentina Benthami) ble brukt i indisk folkemedisin, blant annet mot sinnslidelser, i mange århundrer før man midt i forrige århundre fattet interesse for Rauwolfia-alkaloidene her i Vesten.

Den mer velfunderte bruken av rene legemidler mot nervøse lidelser kan kanskje sies å begynne med brom. Brom ble oppdaget i 1826, og ble i form av bromsalter benyttet blant annet mot kramper fra 1851. Etter hvert vant det en nærmest uhørt utbredelse og popularitet som sovemiddel og beroligende middel. Det hadde utvilsomt god effekt i mange tilfeller, men er nå helt forlatt, blant annet fordi det har en lei tendens til kumulasjon, med fare for kronisk forgiftning.

Kloral ble innført som sovemiddel i 1869 og ble inntil nokså nylig ansett som et effektivt middel mot søvnløshet. Barbituratene gjorde sitt inntog i medisinen på begynnelsen av 1900-tallet, med barbital i 1903 og fenobarbital i 1912.Vi skal her bare minne om den enorme betydningen som barbiturat­ ene har hatt som sovemidler, beroligende midler og antiepileptiske midler.

I psykiatrien har de dessuten hatt betydning ved kontinuerlig søvnbehandling, som særlig ble satt i system av Klaesi omkring 1920 og som nå ikke brukes mer, og for narkoanalyse. Det er ikke tvil om at barbituratene er søvnfremkallende, sedative og angstdempende midler, men de ble etter hvert erstattet av benzodiazepinene og andre nyere sovemidler og anxiolytika.

Medikamentelt fremkalte kramper som behandlingsmetode skriver seg helt tilbake til 1700-tallet, da kamfer ble brukt til dette formålet. Men det var først da Meduna i 1935 gjenopptok kamfersjokkbehandlingen, at krampebehandlingen slo igjennom i psykiatrien. Meduna forlot nokså snart kamfer til fordel for det mer effektive og lettere styrbare kardiazol (pentazol). I 1938 introduserte imidlertid Cerletti og Bini elektro-krampebehandlingen (ECT), som senere har vært enerådende på området. Et senere forsøk på å gjeninnføre medikamentell fremkalling av kramper med flurothyl (Indoklon) slo ikke igjennom.

Insulinkomabehandling ble innført av Sakel i 1933, og ble snart ansett som den beste behandlingen for akutt schizofreni, i mindre grad ved kronisk schizofreni og andre psykoseformer. Etter at vi har fått de moderne antipsy-

105573 GRMAT Psykofarmaka 150601.indd.indd 20

02.07.15 10:37

k a p itt e l 1 : litt hi s to r i k k

21

kotika, brukes ikke den ressurskrevende og risikofylte insulinkomabehandlingen lenger. Insulin i små doser ble for øvrig lenge benyttet som et avslappende og appetittstimulerende middel ved lettere psykiske lidelser.

I 1940-årene ble antihistaminenes sedative egenskaper oppdaget. Disse stoffene ble forsøkt ved forskjellige psykiske lidelser, men resultatene var stort sett skuffende, ettersom man ikke syntes å oppnå mer enn en uspesifikk sedativ-hypnotisk effekt – som med barbituratene. Det var imidlertid den videre utforskningen av antihistaminenes farmakologiske og kliniske egenskaper som skulle føre frem til klorpromazin, som for alvor innledet «den medikamentelle æra» i psykiatrien i begynnelsen av 1950-årene. Men egentlig er det litium som fortjener å kalles det første moderne psykofarmakon.

Litium – et gammelt medikament som finner ny anvendelse Alkalimetallet litium ble oppdaget av svensken Arfvedson i 1817. Litiumsalter ble introdusert i medisinen av Garrod i 1859 til behandling av urinsyregikt, ut fra iakttagelsen av at litiumurat er mer løselig enn andre urater. Senere ble litiumsalter brukt ved andre lidelser, blant annet som sovemiddel i form av litiumbromid. Bakgrunnen for denne bruken var imidlertid ikke noen forståelse for at litium-ionet i seg selv hadde beroligende virkning (se Cade 1970). Den største utbredelsen fikk litiumklorid som erstatning for natrium­ klorid ved hjertesvikt med ødemer. Den ukritiske bruken av store doser litium på denne indikasjonen førte til en rekke fatale forgiftninger, noe om brakte litiumbehandlingen i vanry.

Da litium omtrent hadde fått dødsstøtet som legemiddel, kom den da ukjente australske psykiateren John F.J. Cade med sin artikkel om den spesifikke antimaniske effekten av litium (Cade 1949). Det var neppe det guns­ tigste tidspunktet for å rehabilitere det, og det tok da også mange år før hans oppdagelse fikk den oppmerksomheten den fortjente, og da først og fremst takket være danske psykiatere med Mogens Schou som den fremste. Cade forteller selv (Cade 1970) at oppdagelsen av den antimaniske virkningen av litium var uventet, men den var like fullt et biprodukt av hans studier over biokjemiske avvik ved manisk-depressiv lidelse. Som ledd i studiet av den toksiske virkningen av urin fra manikere på marsvin, injiserte han blant annet litiumsalter på marsvin. Han la merke til at dyrene, selv om de var ved full bevissthet, ble påfallende letargiske og viste liten reaksjon på stimuli. Dette førte så til at han forsøkte litiumsalter ved mani og andre psykotiske tilstander, og dermed oppdaget han den oppsiktsvekkende terapeutiske effekten på maniske pasienter.

Litiums terapeutiske effekt ved mani ble senere bekreftet, og det er fortsatt et aktuelt legemiddel ved akutt mani. Men da det senere viste seg at litium også har evnen til å forebygge nye anfall av både mani og depresjon ved manisk-depressiv lidelse, var det her dette middelet fant sin viktigste indika-

105573 GRMAT Psykofarmaka 150601.indd.indd 21

02.07.15 10:37

22

d e l 1 : b a kg r u nn s k u nn s k a p

sjon. Senere er det også vist at det kan forsterke den antidepressive virkningen av antidepressiver.

Antipsykotika – de første effektive legemidlene mot psykose Klorpromazin var den første representanten for den legemiddelgruppen som først ble kjent under betegnelsen nevroleptika, men som også har vært kalt sterke ataraksika, tunge ataraksika og major tranquillizers, og som nå helst kalles antipsykotika. I den siste betegnelsen ligger deres viktigste egenskap: evnen til å motvirke psykotiske symptomer som hallusinasjoner, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser.

Klorpromazin er et derivat av fenotiazin, som ble syntetisert i 1883. Fenotiazin har baktericid og anthelmintisk virkning, men ble lite brukt fordi det var for toksisk. Det nær beslektede metylenblått ble i 1899 observert å ha beroligende virkning på agiterte pasienter, men også dette stoffet var for toksisk. Det var derfor først i 1940-årene, da man oppdaget at visse fenotiazinderivater har sterk antihistaminvirkning, at disse stoffene tiltrakk seg oppmerksomhet for alvor, og spesielt i Frankrike.

Prometazin (Phenergan) er ett av de fenotiazinderivatene som har sterkest antihistaminvirkning, og samtidig en sterk sedativ virkning. Det ble forsøkt i psykiatrien omkring 1950, uten oppsiktsvekkende resultater. Prometazin hadde også en sterk barbituratpotenserende virkning, noe som førte til at også anestesiologer begynte å interessere seg for dette og beslektede legemidler.

Klorpromazin ble syntetisert i 1950 av Charpentier ved Rhône-­Poulencs forskningslaboratorier i Paris. Det ble snart oppdaget at dette stoffet hadde mange interessante virkninger – derav det senere salgsnavnet Largactil. Kirurgen Laborit studerte klorpromazinvirkninger i klinikken, blant annet i sin «lytiske cocktail» før kirurgiske inngrep. Han fant at injeksjon av 50–100 mg klorpromazin intravenøst førte til søvnighet og nedsatt interesse for omgivelsene. Når klorpromazin ble benyttet som premedikasjon, ble pasientene – skjønt de var fullt bevisste – merkelig likegyldige overfor det som foregikk omkring dem, og mengden av anestetika kunne reduseres betraktelig (Laborit et al. 1952). Stoffet ble av Laborit beskrevet som «en ny vegetativ stabilisator».

Første gang klorpromazin ble brukt for psykiatrisk formål, var visstnok i november 1951 ved Villejuif psykiatriske sykehus. Det ble gitt til en kvinnelig psykiater som arbeidet ved sykehuset, og hadde karakteristisk virkning på den emosjonelle tilstanden, men dette ble ikke fulgt opp (Chertok 1982).

Det har senere stått strid om hvem som skal ha hovedæren for oppdagelsen av klorpromazinets virkning ved psykiske lidelser. Det er vanlig å gi denne æren til Pierre Deniker og Jean Delay, som sammen med Harl beskrev sine erfaringer med bruk av klorpromazin ved psykiske lidelser i en publikasjon fra mai 1952 (Delay et al. 1952). I de følgende månedene kom det

105573 GRMAT Psykofarmaka 150601.indd.indd 22

02.07.15 10:37

k a p itt e l 1 : litt hi s to r i k k

23

en serie meddelelser fra Delay og Deniker, og også fra andre psykiatere, om virkningen av klorpromazin ved forskjellige psykiske lidelser. Det ble slått fast at kontinuerlig bruk av klorpromazin, som monoterapi, representerte en effektiv psykiatrisk kjemoterapi, med utvilsom effekt på agitasjon, forvirring og spesielle schizofrenisymptomer. Det ble videre slått fast at klorpromazin kan fremkalle et særpreget psykomotorisk syndrom – «syndrome neuroleptique» – karakterisert ved psykisk likegyldighet, nedsatt respons på ytre stimuli, nedsatt initiativ og mindre opptatthet av egne tanker og følelser, uten noen nevneverdig svekkelse av våkenhet eller intellektuelle funksjoner.

Fenotiazinene ble en tallrik legemiddelgruppe. Men til tross for at det er utviklet en lang rekke fenotiazinderivater og beslektede stoffer med antipsykotisk virkning, er det senere bare funnet ett nytt antipsykotisk middel med desidert bedre terapeutisk effekt enn klorpromazin, nemlig klozapin (Leponex).

Rauwolfia-alkaloidene, som utgjør en helt annen stoffgruppe, har en meget lang forhistorie som legemidler. Uttrekk av planten slangerot (Rauwolfia serpentina Benthami) eller nærbeslektede planter har i mange århundrer vært benyttet i indisk folkemedisin, blant annet mot nervøsitet, sinnssykdom og søvnløshet. Den første moderne omtalen av virkningen av Rauwolfia skriver seg fra 1930, da to indiske leger publiserte sitt arbeid «Rauwolfia serpentina, a new Indian drug for insanity and high blood pressure» (Sen og Bose 1930). Rauwolfia-alkaloidene tiltrakk seg imidlertid ingen særlig oppmerksomhet før Müller og medarbeidere hos Ciba i Basel klarte å renfremstille reserpin fra Rauwolfia. I 1954, da den amerikanske psykiateren Nathan S. Kline skrev utførlig om tidligere indiske og nyere vestlige erfaringer med reserpin ved psykiske tilstander, vant det innpass i psykiatrisk terapi. Etter hvert fikk det stor utbredelse, spesielt i behandling av schizofreni, men senere ble det gradvis trengt i bakgrunnen av de stort sett mer effektive fenotiazinderivatene og beslektede midler. I dag er det ikke lenger noe aktuelt legemiddel i psykiatrien – eller i medisinen i det hele tatt for den saks skyld. Men på grunn av sin særegne virkningsmekanisme har det fortsatt teoretisk interesse.

Et syntetisk stoff med enklere kjemisk struktur enn reserpin, men med lignende basal virkningsmekanisme, ble senere utviklet av Hoffmann-La Roche i Basel under navnet tetrabenazin (Nitoman), men heller ikke dette har klart å hevde seg som antipsykotisk legemiddel. Det er imidlertid noen steder i bruk mot tardive dyskinesier og Huntingtons sykdom.

Til tross for helt forskjellig kjemisk struktur og basal virkningsmekanisme (noe som ble klarlagt først senere) viste det seg at klorpromazin og reserpin hadde mange felles kliniske virkninger, slik som terapeutisk effekt ved schizo­ freni og andre psykoser og evnen til å fremkalle «syndrome neuroleptique».

Delay og Deniker foreslo derfor i 1955 å kalle denne nye legemiddelgruppen nevroleptika. Deniker har forklart at ordet «neuroleptic» bokstavelig talt betyr

105573 GRMAT Psykofarmaka 150601.indd.indd 23

02.07.15 10:37

24

d e l 1 : b a kg r u nn s k u nn s k a p

«that which takes the neuron» (Deniker 1970). Det er kanskje ikke noen helt treffende betegnelse på en legemiddelgruppe som først og fremst utmerker seg ved en antipsykotisk virkning, men den ble likevel akseptert internasjonalt. Nå er den imidlertid erstattet av betegnelsen antipsykotika.

Fenotiazinderivatene er fortsatt en undergruppe av antipsykotika. Som det vil fremgå av oversikten i kapittel 6, er det imidlertid i årenes løp utvik­ let en rekke nyere antipsykotika med lignende basal virkningsmekanisme som fenotiazinene, men som tilhører andre kjemiske familier. Klozapin er allerede nevnt. Bortsett fra klozapin har imidlertid disse ikke betydd noe epoke­gjørende fremskritt i forhold til fenotiazinene, verken med hensyn til terapeutisk effekt eller bivirkninger.

Nye angstdempende legemidler Barbiturater har beroligende, angstdempende og hypnotisk virkning, men det kan være vanskelig å fremkalle en «ren» angstdempende virkning med dem, uten plagsom søvnighet, muskelavslappende virkning, ruseffekt og risiko for avhengighetsutvikling. Det var derfor behov for bedre legemidler på dette området.

I 1954 lanserte amerikaneren Berger et stoff som syntes å representere et stort fremskritt som kjemisk angstdemper, nemlig meprobamat, avledet av det muskelrelakserende middelet mefenesin. Det lot til å ha bedre angstdempende effekt enn barbituratene og mindre bivirkninger, og det vant hurtig en enorm popularitet, spesielt i USA. Men det viste seg etter hvert at meprobamat medførte atskillig risiko for misbruk, og hadde betydelig akutt toksisitet, og det er nå på det nærmeste forlatt både som angstdempende middel og sovemiddel.

I 1960 markedsførte Hoffmann-La Roche et helt nytt legemiddel som syntes å ha en inntil da uovertruffen angstdempende virkning, og dertil meget lav akutt toksisitet, nemlig benzodiazepin-derivatet klordiazepoksid (Librium). De angstdempende benzodiazepinene er ikke avledet av noen tidligere anvendt legemiddelgruppe, og de kan derfor med en viss rett sies å være de første «ektefødte» psykofarmaka. Oppdagelsen av klordiazepoksidets farmakologiske virkninger er en fascinerende historie om målbevisst søking etter noe nytt innenfor psykotrope legemiddelvirkninger, prøving og feiling, og til slutt en mer eller mindre tilfeldig utplukking av ett av mange stoffer til farmakologisk screening – et stoff som man på det tidspunktet ikke engang kjente den riktige kjemiske strukturen for. Hovedmannen bak denne utviklingen var Leo H. Sternbach, som senere selv har gitt en lesverdig beretning om benzodiazepinenes historie (Sternbach 1983).

Klordiazepoksid vant raskt stor popularitet som angstdempende middel, men ble etter relativt kort tid stilt i skyggen – kanskje ufortjent – av det mer potente og noe mer «bredspektrede» diazepam, lansert under det senere vel-

105573 GRMAT Psykofarmaka 150601.indd.indd 24

02.07.15 10:37

k a p itt e l 1 : litt hi s to r i k k

25

kjente navnet Valium. Diazepam er fortsatt det mest brukte benzodiazepinet, og ett av de mest anvendte legemidler i det hele tatt.Til tross for at denne nye «folkemedisinen» langt på vei har innfridd forventningene om et effektivt og nokså bivirkningsfritt og atoksisk angstdempende middel, har den også en betydelig risiko for misbruk og avhengighet.

Det er senere lansert også andre legemidler med angstdempende virkning, slik som buspiron, men ingen av dem har i praksis klart å fortrenge benzodiazepinene. Til gjengjeld har det vist seg at ulike antidepressiver også kan ha god virkning på angstlidelser, til dels bedre enn benzodiazepinene. Det hører ellers med til benzodiazepinenes historie at de også erobret plassen som de mest effektive og anvendte sovemidlene. Benzodiazepinet klonazepam er markedsført som antiepileptisk middel.

Antidepressiver – de første legemidlene med virkning på alvorlige depresjoner Ingen av de psykofarmaka som er omtalt hittil, og heller ingen tidligere kjente legemidler, har noen utpreget virkning ved alvorlige depresjoner. Og man visste heller ikke hvor man skulle lete etter antidepressive midler, blant annet fordi man visste for lite om depresjonenes patofysiologi. Men som så ofte i medisinen kom til slutt tilfeldighetene til hjelp, idet det viste seg at stoffer som egentlig var tiltenkt helt andre formål, hadde antidepressive egen­ skaper. Ved en ytterligere tilfeldighet ble det omtrent samtidig oppdaget to helt forskjellige stoffer som hadde evnen til å påvirke depressive tilstander, nemlig iproniazid og imipramin. Slik ble disse oppdaget: Omkring 1950 ble det iakttatt at tuberkulosepasienter som ble behandlet med det nye tuberkulosemiddelet isoniazid, kunne bli påfallende oppstemte og bekymringsløse. Stoffet ble forsøkt ved depressive tilstander av blant andre Delay og medarbeidere (1952). Det hadde en viss effekt, men den var usikker, og stoffet var såpass toksisk i de dosene som var påkrevd, at det snart ble oppgitt i psykiatrien. Det nærbeslektede iproniazid ble også først forsøkt som tuberkulostatikum, og i 1952 beskrev Selikoff og medarbeidere dets euforiserende effekt på tuberkulosepasienter. Zeller og medarbeidere viste samme år at iproniazid hadde en sterk hemmende virkning på enzymet monoamin­ oksidase (MAO), og i 1956 kunne Brodie og medarbeidere i USA vise at iproniazid og andre MAO-hemmere ga en betydelig stigning av hjernens innhold av monoaminer. Dette førte til at psykiateren Nathan S. Kline og hans medarbeidere fattet interesse for iproniazid, og i 1957 kunne de meddele at det hadde en terapeutisk effekt ved depresjoner. De kalte stoffet en «psychic energizer», en betegnelse som senere er forlatt, og i løpet av kort tid vant iproniazid, under preparatnavnet Marsilid, innpass som antidepressivt legemiddel.

105573 GRMAT Psykofarmaka 150601.indd.indd 25

02.07.15 10:37

26

d e l 1 : b a kg r u nn s k u nn s k a p

Senere er det fremstilt en rekke andre MAO-hemmere (MAOH), de fleste av dem er hydrazin-derivater. Men dessverre viste det seg at mange av disse stoffene, og ikke minst iproniazid selv, kan gi alvorlige komplikasjoner, blant annet i form av farlig blodtrykksstigning ved inntak av fødemidler som inneholder mye tyramin eller dopamin (se s. 282). Denne legemiddel­ gruppen, som til å begynne med syntes så lovende, gikk derfor etter hvert mer og mer av bruk. Senere er det imidlertid funnet at MAOH er spesielt effektive ved den typen depresjon som kalles atypisk, og også ved panikk­ lidelse. De har derfor fått en viss renessanse.

MAOH hemmer irreversibelt begge hovedtyper av MAO, nemlig MAO-A og MAO-B. Senere ble det funnet holdepunkter for at det er virkningen på MAO-A som er avgjørende for den antidepressive virkningen, og det førte til utvikling av selektive, og samtidig reversible, hemmere av MAOA, kalt RIMA. Moklobemid (Aurorix), utviklet av Hoffmann-La Roche, er det dominerende stoffet innen denne gruppen, og det har vist seg å være lite belemret med bivirkninger. Til gjengjeld er det ikke så effektivt som de uselektive MAOH ved for eksempel atypisk depresjon.

Imipramins antidepressive effekt ble også oppdaget ved en tilfeldighet.

Kjemisk er det nær beslektet med fenotiazinene, og det ble først forsøkt som nevroleptikum av den sveitsiske psykiateren Roland Kuhn. Han fant at det var lite effektivt ved schizofreni og lignende psykoser, men at det hadde en påfallende stemningshevende virkning på depressive pasienter (Kuhn 1957).

Kuhn introduserte det derfor i psykiatrien som antidepressiv, omtrent samtidig med at Kline introduserte iproniazid. Imipramin, som ble lansert under navnet Tofranil, hemmer ikke MAO, og har følgelig en helt annen basal virk­ ningsmekanisme enn MAOH, noe vi kommer tilbake til i kapittel 7. Den felles kliniske virkningen ved depresjoner berettiger imidlertid til den felles betegnelsen antidepressiver.

Imipramin ble også mottatt med stor entusiasme, og ble snart etterfulgt av nærbeslektede stoffer, blant annet amitriptylin. Imipramin og beslektede stoffer kalles gjerne trisykliske antidepressiver, med henvisning til den kjemiske strukturen.

De trisykliske antidepressivene kom etter hvert til å dominere den medikamentelle behandlingen av depresjoner, selv om de har sine klare begrensninger og ikke virker så godt mot alvorlige depresjoner som ECT. Man håpet at det skulle bli utviklet nye antidepressiver som var enda mer effektive enn imipramin, og med mindre bivirkninger, men dette håpet er ikke innfridd.

Det er riktignok utviklet antidepressiver som er mindre toksiske og generelt gir mindre bivirkninger enn imipramin, slik som de selektive serotoninopptakshemmerne (SSRI), men med hensyn til terapeutisk effekt er det ingen som kan sies å være klart bedre.

105573 GRMAT Psykofarmaka 150601.indd.indd 26

02.07.15 10:37

k a p itt e l 1 : litt hi s to r i k k

27

Psykostimulantia Til de moderne psykofarmaka regnes også enkelte nyere sentralstimulerende legemidler, som metylfenidat (Ritalin). Det ble til å begynne med stilt en del forventninger til metylfenidat ved behandling av depresjon, men det viste seg at dette middelet ikke atskiller seg nevneverdig fra «gammeldagse» stimulantia som amfetamin, verken terapeutisk eller med hensyn til misbruksrisiko. I dag anses slike midler for å ha et meget begrenset indikasjonsområde innen psykiatrien, nemlig hyperkinetiske lidelser (ADHD) hos barn og residual ADHD hos voksne. Den siste indikasjonen er imidlertid fortsatt kontroversiell.

Psykosomimetika Som en gruppe for seg blant psykotrope stoffer står de som har evnen til å fremkalle abnorme psykiske tilstander, av psykotisk eller psykoselignende natur, slik det fremgår av de mange fantasifulle navnene man har satt på dem: hallusinogener, psykodysleptika, psykotogener, psykosomimetika, fantastika og psykedeliske stoffer. Noen av disse stoffene forekommer naturlig i visse sopp- og plantearter, og har vært kjent og benyttet i århundrer, dels som rusmidler, dels i religiøse ritualer.Til disse hører for eksempel meskalin, som finnes i den meksikanske kaktusplanten Anhalonium lewinii, og hasjisj eller marihuana fra hampplanten Cannabis sativa eller beslektede planter.

Den vitenskapelige utforskningen av psykosomimetika begynte særlig etter at den sveitsiske kjemikeren Albert Hofman i 1943 ved en tilfeldighet oppdaget at lysergsyredietylamid (LSD), et derivat av sekalestoffet lysergsyre, i uhyre små mengder kunne fremkalle en eiendommelig psykoselignende tilstand. En tid trodde man at den «modellpsykosen» som kunne fremkalles med slike midler, kunne gi en nøkkel til forståelsen av schizofreni, men dette håpet er ikke innfridd. LSD og lignende stoffer ble også en tid brukt som hjelpemiddel ved avdekkende psykoterapi, men risikomomentene kunne ikke rettferdiggjøre slik bruk. Dessverre må det derfor sies at den medisinske betydningen av psykosomimetika vesentlig ligger i deres anvendelse som rusmidler. Siden denne boken skal omhandle terapeutisk bruk av psykofarmaka, vil psykosomimetika ikke bli omtalt nærmere.

Klassifisering Etter denne korte historikken og foreløpige beskrivelsen av hovedgruppene av psykofarmaka skal vi foreta en oppsummerende klassifisering.

Generelt sett kan psykofarmaka – som andre typer legemidler – klassifiseres etter forskjellige prinsipper, for eksempel etter kjemisk struktur, basal virk­ ningsmekanisme, kliniske hovedvirkninger eller indikasjoner. Det vanligste og mest praktiske, spesielt fra et klinisk synspunkt, er at man i første omgang foretar en klassifisering etter de viktigste kliniske egenskapene, og i neste

105573 GRMAT Psykofarmaka 150601.indd.indd 27

02.07.15 10:37

28

d e l 1 : b a kg r u nn s k u nn s k a p

omgang foretar en undergruppering etter kjemisk slektskap og/eller basal virkemåte. Antipsykotika vil for eksempel skille seg ut som en veldefinert hovedgruppe på grunnlag av sine spesielle kliniske antipsykotiske virkninger, men det er hensiktsmessig å foreta en videre oppdeling, i første omgang for eksempel etter kjemisk struktur og/eller virkningsmekanisme.

De hovedgruppene som skal omtales i denne boken, blir da følgende: • Antipsykotika, tidligere mest kalt nevroleptika (for eksempel klorpromazin) • Antidepressiver (for eksempel imipramin) • Litium og andre legemidler mot bipolare lidelser • Anxiolytika (for eksempel diazepam) • Andre Under «andre» omtales blant annet sovemidler, psykostimulantia og midler mot avhengighetslidelser. Flere av de stoffene som vil bli omtalt, er egentlig ikke psykofarmaka, men tas med fordi de har sine spesielle bruksområder i psykisk helsevern. Midler til behandling av tilgrunnliggende legemlige lidelser vil vi derimot ikke omtale.

Plasseringen av det enkelte legemiddelet i en av hovedgruppene er foretatt på grunnlag av dets viktigste kliniske virkninger. Mange har også andre egenskaper som i og for seg kunne kvalifisere for plassering i en annen gruppe. Imipramin og beslektede legemidler klassifiseres for eksempel som antidepressiver, selv om de også kan anvendes som angstdempende midler, siden den antidepressive virkningen anses for å være den viktigste og mest «typiske». Stort sett er det lite tvil om hvor et legemiddel skal plasseres, men det finnes noen som kommer i en mellomstilling, og der plasseringen nærmest blir et skjønnsspørsmål.

Klassifiseringen av psykofarmaka er både kontroversiell og forvirrende, og mange ivrer for en helt ny klassifikasjon som hviler på farmakologi og ikke primært på kliniske bruksområder. Fire psykofarmakologiske selskaper (ECNP, ACNP, Asian CNP og CINP) har nylig fremmet en alternativ klassifikasjon av psykofarmaka i håp om å gi bedre veiledning for klinikere og mindre forvirring for publikum (Zohar et al. 2014). Denne klassifikasjonen bygger på grunnleggende farmakologi og har fem akser: 1) Klasse (det primære farmakologiske målet) og virkningsmekanisme, 2) Familie (nevrotransmittere og virkningsmekanismer), 3) Nevrobiologiske effekter, 4) Virkninger og bivirkninger og 5) Godkjente indikasjoner. Som eksempel brukes agomelatin, som i denne boken er klassifisert som et antidepressiv. Den foreslåtte klassifikasjonen av agomelatin blir slik: 1) Klasse: melatonin, serotonin. Mekanisme: reseptoragonist og -antagonist. 2) Familie: melatonin type 1- og type 2-reseptoragonist, serotonin 5-HT2C-reseptorantagonist. Vi tar ikke med

105573 GRMAT Psykofarmaka 150601.indd.indd 28

02.07.15 10:37

k a p itt e l 1 : litt hi s to r i k k

29

detaljene om 3) Nevrobiologiske effekter og 4) Virkninger og bivirkninger.

5) Godkjent indikasjon: Major Depressive Disorder.

Legg merke til at indikasjonene kommer sist, og at det åpnes for mange ulike bruksområder. Dette harmonerer godt med klinisk psykofarmakologi, der for eksempel antidepressiver og antipsykotika kan brukes for mange andre lidelser enn depresjoner og psykoser – fordi effektene av legemidlene blir avgjort av det nevrobiologiske angrepspunktet og ikke av indikasjonene de er markedsført for. Den foreslåtte klassifikasjonen er logisk stringent, men kanskje noe tungvint, og det er for tidlig å si noe om hvilken skjebne dette og lignende forslag vil få.

I denne boken vil alle legemidlene konsekvent bli omtalt med sitt offisielle, generiske navn, skrevet med liten forbokstav. Men siden mange er bedre kjent under et preparatnavn (hvor mange vil for eksempel i farten huske at klorprotiksen er det samme som Truxal?), vil preparatnavn, skrevet med stor forbokstav, bli nevnt i parentes etter det generiske navnet første gang dette blir brukt og der det ellers er naturlig.

105573 GRMAT Psykofarmaka 150601.indd.indd 29

02.07.15 10:37