Omskjæring. Stopp av Nina Foss by Cappelen Damm AS

Nina Foss (red.)

Omskjæring. Stopp

© CAPPELEN DAMM AS, 2010 ISBN 978-82-02-31646-4 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med CAPPELEN DAMM AS er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kapittel 3 er oversatt til norsk av Fatimah Jahangir og bearbeidet av Knut Kittelsaa. De norske koransitatene er delvis hentet fra oversettelsen på www.islam.no Omslagsdesign: Anna Salander Sats: Brødr. Fossum AS Trykk og innbinding: AIT Oslo AS, 2010 Oversatt kapittel 3 til norsk: Fatimah Jahangir Tilrettelagt kapittel 3 til norsk: Knut Kittelsaa www.cappelenakademisk.no e-post: cafinfo@cappelendamm.no

Innhold Forfatteromtaler...................................................................................

En bok som gir håp!............................................................................. 15 Innledning............................................................................................ 19 1 Kvinnelig omskjæring og helsemessige konsekvenser, Kari Flo... Hvor finner vi kvinnelig omskjæring?.............................................. Kvinnens ytre kjønnsorganer............................................................ Typer av kvinnelig omskjæring......................................................... Hvem omskjærer jenter?.................................................................. Komplikasjoner etter omskjæring..................................................... Avslutning........................................................................................

23 24 24 27 30 31 37

2 Kulturell og historisk sammenheng, Aud Telle............................... Omskjæring av menn . .................................................................... Utbredelse i Afrika .......................................................................... Historisk forankring......................................................................... Utbredelse av kvinnelig omskjæring i nyere tid ............................... Omskjæring av kvinner som sosial praksis....................................... Smertefulle operasjoner.................................................................... Kulturelle forklaringer . ................................................................... Den kroppslige erfaringen................................................................ En sosial konvensjon........................................................................ Sluttord............................................................................................

39 40 40 42 44 45 47 49 51 53 55

Omskjæring. Stopp

3 Forholdet mellom islam og kvinnelig omskjæring, Sheik Imam Abdinur Mohammad Mohamud........................................ Konferanse for menn i arbeidet mot kvinnelig omskjæring september 2007.......................................................................... Hva har skjedd i kjølvannet av konferansen i Trondheim?................ Islam og omskjæring av kvinner.................................................. Innledning....................................................................................... Hva handler dette om?..................................................................... Motivene bak mitt engasjement........................................................ Oppsummering................................................................................

60 62 63 63 64 67 69

4 Hvor stort er omfanget av kvinnelig omskjæring i Norge? Tonje Bentzen.................................................................................... Tilnærming til spørsmålet om omfang.............................................. Kjente tilfeller av omskjæring........................................................... Vurderinger av omfang..................................................................... Annen informasjon........................................................................... Konklusjoner om omfang................................................................. Forslag til tiltak................................................................................ Oppsummering................................................................................

77 78 79 84 86 90 91 93

5 Kjønnslemlestelse i et rettslig perspektiv, Hilde Skagestad, Helsedirektoratet . ........................................................................... 95 Lov om forbud mot kjønnslemlestelse . ........................................... 96 Taushetsplikt.................................................................................... 98 Avvergelsesplikten m.m.................................................................... 99 Samtykke og informasjon . .............................................................. 103 Opplysningsplikten til barnevernstjenesten...................................... 105 Helsestasjons- og skoletjenesten m.m............................................... 108 Forbudet i forslag til ny straffelov . .................................................. 110 6 Kjønnslemlestelse – Norges menneskerettslige forpliktelser, Henriette Sinding Aasen .................................................................... 113 Menneskerettighetene...................................................................... 114 Statens plikt til å gi beskyttelse mot mishandling og sikre retten til helse....................................................................................... 115 Statens plikt til å sikre retten til helse .............................................. 117 Retten til å dyrke egen kultur........................................................... 117

Innhold

Hvordan skal staten bekjempe kjønnslemlestelse? Uttalelser fra Kvinnekomiteen og Barnekomiteen............................................. 119 Barnekonvensjonen og uttalelser fra Barnekomiteen......................... 121 Debatten i Norge om tvungne helseundersøkelser............................ 124 Tvungne underlivsundersøkelser rettet mot en nærmere avgrenset risikogruppe............................................................................... 127 Andre rettslige grenser..................................................................... 129 Oppsummering................................................................................ 131 7 Synet på kvinnelig omskjæring i eksil, Zarah Abdullahi ............... 133 Hva fikk meg til å endre syn på praksisen? ...................................... 133 Hvordan jeg begynte å arbeide mot kvinnelig omskjæring .............. 135 Følelsen av å være stemplet ............................................................. 137 Hvordan arbeide sammen for å stoppe kvinnelig omskjæring?......... 140 8 Somaliske menn i et nytt landskap – arbeid mot kvinnelig omskjæring, Bashe Musse.......................... 143 Oppsummering . ............................................................................. 145 Menns forhold til omskjæring i hjemlandet...................................... 145 Relasjoner mellom kvinner og menn i hjemlandet . ......................... 146 Bønder og nomader; relasjoner mellom kvinner og menn ............... 147 Diasporatilpasninger og menns syn på kvinnelig omskjæring . ........ 147 Tradisjonell tilpasning – segregering fra det norske samfunnet......... 148 Religiøs tilpasningsstrategi................................................................ 149 Moderne tilpasningsstrategi.............................................................. 151 Menns arbeid mot kvinnelig omskjæring......................................... 152 Veien videre..................................................................................... 155 9 Fra prosjektgruppe til kommunal forankring: Arbeid mot kvinnelig omskjæring i Stavanger kommune, Gjertrud Kringeland og Kalgacal Hassan ........................................... 157 Prosjektgruppe og forankring........................................................... 158 Navneskifte og kommunal forankring.............................................. 159 Arbeid direkte med målgruppene..................................................... 160 Kvalitetsarbeid i helse- og skolehelsetjenesten.................................. 163 Dialog med helsepersonell................................................................ 164 Biblioteket........................................................................................ 165 Avslutning........................................................................................ 166

Omskjæring. Stopp

10 Behandling og forebygging av kvinnelig omskjæring i spesialisthelsetjenesten, Sverre Sand ........................................... 167 Ekspertgruppe av gynekologer ........................................................ 168 Spesialpoliklinikk ved Ullevål for behandling av omskårne kvinner . ................................................................ 168 Kunnskapsformidling....................................................................... 169 Endring i pasientmassen................................................................... 170 Tidspunkt for behandling................................................................. 170 Tilgjengelighet for behandling.......................................................... 172 Behandlingen................................................................................... 172 Komplikasjoner til behandlingen...................................................... 174 Informasjon...................................................................................... 174 Forebygging – god behandling, respekt og tillit................................ 175 Helseundersøkelser.......................................................................... 176 Avslutning........................................................................................ 176 11 Hvem eier arbeidet mot kvinnelig omskjæring? Nina Foss og Synnøve Iversen ............................................................ 177 Resultater og utfordringer med deltakende prosesser mot kvinnelig omskjæring.......................................................... 177 Faglig tilnærming og metode............................................................ 179 Moralske og eksistensielle grenser utfordres..................................... 180 Oppgave: Tegn omskjæring . ........................................................... 181 Sosial konvensjon............................................................................. 182 Tilnærming og arbeidsmåter i seminarene........................................ 184 Overordnete mål fra deltakerne ....................................................... 185 Hva er oppnådd?.............................................................................. 186 Utfordringer..................................................................................... 192 Deltakere.......................................................................................... 192 Fleksibilitet og planlegging............................................................... 195 Tillit og respekt ............................................................................... 196 Eierskap og videreføring................................................................... 197 Referanser............................................................................................. 199 Stikkord................................................................................................ 209

Forfatteromtaler Redaktøren: Nina Foss er sykepleier og sosialantropolog. Hun er ansatt som 1.-amanuensis og prosjektleder ved Institutt for helse og omsorgsvitenskap, Universitetet i Tromsø. Hun har bred erfaring med internasjonalt arbeid og har de siste 15 årene arbeidet med tilrettelegging for deltakende prosesser, særlig innenfor interkulturell kommunikasjon og helse og utdanning. Foss har sitt forskningsfelt innenfor relasjoner og prosesser mellom helsearbeidere, pasienter og folk flest. Hun har bred undervisningserfaring innen helse- og samfunnsvitenskapelige utdanninger. 2002–2008 var hun engasjert av Helsedirektoratet for å legge tilrette arbeidet mot kvinnelig omskjæring.

Forfatterne: Zahra Abdullahi er cand.pharm og ansatt ved sykehus apoteket Aker i Oslo. Hun er leder for kvinnenettverket mot omskjæring i Oslo-regionen. Abdullahi kom til Norge som flyktning fra Somalia i 1990. Hun har jobbet mot kvinnelig omskjæring siden 2001 både i miljøer der omskjæring er en tradisjon, og med norsk helsepersonell. Hun har deltatt i OK-prosjektet (Omsorg og kunnskap om kvinnelig omskjæring).

Omskjæring. Stopp

Tonje Bentzen er cand.polit i sosialantropologi og er ansatt ved Institutt for samfunnsforskning ved Universitetet i Oslo. Bentzen arbeider tematisk med modernitet, tilhørighet og kjønn og har Zimbabwe som etnografisk felt. Hun har jobbet ved Institutt for samfunnsforskning med forsk ningsprosjektet Kjønnslemlestelse i Norge (2008), om utbredelse av kvinnelig omskjæring og forslag til tiltak, og med norsk pressedekning av kvinnelig omskjæring publisert i Om kvinneleg omskjering. Debatt og erfaring (Talle 2003). Kari Flo er lege og gynekolog og er ansatt ved Kvinne klinikken, Universitetssykehuset i Nord-Norge HF i Tromsø. Flo har siden 2003 vært engasjert i arbeid med helseproblemer knyttet til omskjæring av kvinner og har hatt hovedansvaret for Kvinneklinikkens arbeid med å etab lere behandlingstilbud til omskårne kvinner. Hun har undervist og deltatt i arbeidet med å utarbeide nasjonale retningslinjer for omsorg for omskårne kvinner. Kalgacal Hassan er sykepleier og jordmor og er ansatt ved Jordmortjenesten i Stavanger kommune. Hassan har videreutdanning innen akupunktur for jordmødre og veilederkompetanse innen internasjonalt foreldreveiledningsprogram. Hun er knyttet til Forum for sosiale og helsetjenester ved migrasjon (Sohemi), Sosial- og helsedirektoratets rådgivningsgruppe om kvinnelig omskjæring og det nasjonale prosjektet for oppfølging av regjeringens handlingsplan mot kjønnslemlestelse, og hun har deltatt i OK-prosjektet.

Forfatteromtaler

Synnøve Iversen var fysioterapeut og ansatt som 1.-amanuensis ved Diakonhjemmets Høgskole, avd. Sandnes. Iversens forskningsfelt var tilrettelegging for tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid og deltakende prosesser i praksis. Hun arbeidet med dette gjennom Helsedirektoratets prosjekt mot kjønnslemlestelse, og arbeidet i en årrekke med barn i kommunehelsetjenesten i Stavanger (d. 2010). Gjertrud Kringeland er sykepleier og helsesøster og ansatt ved helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Stav anger kommune. Kringeland har videreutdanning innen migrasjon og helse og innen psykososialt arbeid med barn og unge. I fire år har hun arbeidet for Norad Fredskorpset i Tanzania og har siden 2003 arbeidet mot kvinnelig omskjæring, blant annet med oppstarting av prosjektgruppe i Stavanger. Hun deltok i OK-prosjektet. Abdinur Mohammad Mohamud er imam ved Muslim Society Trondheim. Mohammad Mohamud er oppvokst i Somalia, har en mastergrad i sunna og er doktorgradsstudent i vitenskap for sammenliknende religioner. Han kom til Norge som asylsøker i 2006.

Bashe Musse er cand.mag i samfunnsfag. Han er ansatt ved Helse- og velferdsetaten i Oslo kommune. Musse kom til Norge som flyktning fra Somalia i 1987, har videreutdanning innen ledelse og brukermedvirkning, er sertifisert tolk og leder for Nettverk for somaliere i Norge. Han er knyttet til SOHEMI og leder nettverket Oslo Mentor, nettverk for flyktninger og innvandrere som vil inn i arbeidslivet eller videre i sin karriere. Musse har tidligere arbeidet som informasjonskonsulent i NOAS og i Migranytt, NRK fjernsynet.

Omskjæring. Stopp

Sverre Sand er lege og spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer. Han er ansatt som seksjonssjef ved Fødeavdelingen, Ullevål universitetssykehus, og har egen gynekologisk praksis i Oslo. Sand er medlem av Nasjonalt kompetansesenter mot vold og traumatisk stress (NKVTS) sin referansegruppe mot kjønnslemlestelse. Han startet, sammen med jordmor Sara Kasay, den første spesialpoliklinikken for omskårne kvinner i Norge og er fortsatt med på å drive denne. Henriette Sinding Aasen er jurist og professor ved Det juridiske fakultet, Universitetet i Bergen (UiB). Aasen er tidligere forsker ved Avdeling for kvinnerett ved Universitetet i Oslo, førsteamanuensis og postdoktor ved UiB og professor ved Det juridiske fakultet, UiB, fra 2006. Hun leder forskergruppe i helse- og sosialrett, er koordinator for UiBs satsingsområde Demokrati og rettsstat og kursansvarlig for valgemnene «Rett til helsehjelp og sosiale ytelser», «International human rights in context» og «Human rights and the welfare state». Aasen har publisert en rekke bøker og artikler om pasientrettigheter, menneskerettigheter og helserettslige spørsmål. I 2008 skrev hun rapporten «Menneskerettslige aspekter knyttet til kjønnslemlestelse og helseundersøkelser» på oppdrag fra Norsk senter for menneskerettigheter, og hun er medlem av det regjeringsoppnevnte Inkluderingsutvalget fra mai 2010. Hilde Skagestad er ansatt som seniorrådgiver i Helsedirektoratet i Oslo. Skagestad er utdannet jurist og har advokatbevilling, samt eksamen i organisasjonsteori. Hun har lang erfaring innenfor forvaltningen og har tidligere arbeidet i kommune, i regional stat, samt i sentral stat ved Helse- og omsorgsdepartementet. Hun har arbeidet mye med juridiske spørsmål i forbindelse med kommunale helsetjenester. I Helsedirektoratet har hun blant annet arbeidet med minoritetshelse og lovverket omkring kjønnslemlestelse.

Forfatteromtaler

Bjørg Berge Skåra er master i klinisk ernæringsfysiologi, og seniorrådgiver ved Helsedirektoratet i Oslo. Skåra arbeidet i femten år ved Aker Universitetssykehus, barneavdelingen, hun har videreutdanning innen helseadministrasjon og ledelse, og har mange års erfaring fra forebyggende helsearbeid innen sentrale helsemyndigheter i Norge. Hun har lang erfaring med prosesser for brukermedvirkning og «Participatory Learning and Action» (PLA-metoden), i forebyggende helse arbeid fra land i Asia. Siden 2002 har Skåra også arbeidet med å videreutvikle medvirkningsprosesser tilpasset helsemyndighetenes forebyggende tjenester i arbeidet mot kjønnslemlestelse. Aud Talle er professor i sosialantropologi ved Universitetet i Oslo. Talle har gjort etnografiske feltarbeid flere steder i ØstAfrika og særlig skrevet om kvinnelig omskjæring, sosiale endringer i kvegsamfunn, modernisering og utvikling, kjønnsroller og HIV/AIDS. Hun har utgitt en rekke bøker, blant andre: Kvinneleg omskjering. Debatt og erfaring (2003), På Barheidas tid. Familjkrönika från savannen (medforfatter, 2005), Kulturens makt. Kvinnelig omskjæring som tradisjon og tabu (2010). Talle har også gjort studier blant somaliske flyktninger i eksil i London og Norge.

En bok som gir håp! En vårdag i 2001 satt jeg på mitt kontor på Primærmedisinsk Verksted i Oslo. Barlin, en av de flotte somaliske kvinnene som jobbet der som naturlig hjelper, kom inn for å få hjelp til å finne de norske lovreglene om kvinnelig omskjæring. Det var en ny utfordring. Jeg visste at kvinnelig omskjæring var straffbart, men ikke hvor dette sto i lovsamlingen. Heldigvis var det hjelp å få hos helsemyndighetene. «Lov om forbud mot kjønnslemlestelse» tikket inn på faksen. Jeg gikk inn med den til Barlim, som ledet en sygruppe med åtte somaliske kvinner. Forklaringen på spørsmålet kom etterpå. En i sygruppen hadde avslørt sine planer om å reise med datteren til Midt-Østen for å få henne omskåret. Dette skapte diskusjon og behov for å vise henne svart på hvitt at dette er straffbart i Norge. Senere fortalte Barlin at sygruppen hadde klart å overtalekvinnen til ikke å gjennomføre sine planer. Dette var mitt første møte med kvinnelig omskjæring som norsk problem. Siden har jeg fulgt saken med stor interesse via mediene og ikke minst gjennom mangeårig samarbeid med ressurspersoner i berørte miljøer. Det er dem jeg har lært mest av. Og den viktigste lærdommen er at det er de, ikke vi, som sitter med nøkkelen til løsningen. Jeg har også registrert hvor vanskelig det likevel er for oss som er norske, å overlate styrepinnen til dem. I dette perspektivet er denne boken viktig fordi den på forskjellige måter synliggjør nødvendigheten av å involvere innvandrerne selv på en mye mer konstruktiv måte enn man har klart hittil. Som beretningene fra Abdinur Mohammad Mohamud og Zahra Abdullahi viser, går det an å få folk til å forandre mening hvis de får relevant informasjon av mennesker de har tillit til, og hvis de får tid og mulighet til refleksjon. Slik informasjon, formidlet på en nøktern og saklig måte, finner vi i mange av bokens kapitler. Samlet sett bekrefter disse at kunnskap om forskjellige sider ved problemet er en nødvendig forutsetning for å vinne kampen mot kjønnslemlestelse.

Omskjæring. Stopp

Samtidig er boken en tydelig påminnelse om at kunnskap i seg selv ikke er nok. Flere av forfatterne forteller om arbeid som har gitt resultater, og formidler kloke perspektiver på hvordan denne kunnskap best kan utnyttes i tiden fremover. Flere av forfatterne oppfordrer til sindighet og advarer mot å la følelsene få styre. Det vises til uheldige sider ved den følelsesladede mediedebatten som blusser opp med jevne mellomrom. Vi blir fortalt om impulsive og lite gjennomtenkte forslag som tilsynelantende virker effektive, men som i realiteten virker mot sin hensikt ved å skape mer avmakt blant somaliere og i andre berørte miljøer. Det fører igjen til mistillit til politikere og forvaltningen og derved dårligere, ikke bedre muligheter til å nå frem til dem man ønsker skal endre sitt syn på omskjæring. Som et konkret eksempel på dette viser Sverre Sand til ordningen med underlivskontroll av jenter fra berørte innvandrermiljøer. Kontrollen skal være frivillig, men oppleves som tvang og derfor svært krenkende. Sand sier noe viktig når han understreker betydningen av å få foreldrene som medspillere, ikke som motspillere. De fleste forfatterne i boken understreker at arbeidet mot omskjæring må bygge på samarbeid, tillit og gjensidig respekt hvis vi skal komme i mål. Det betyr at vi som samfunn må legge bånd på vår bestyrtelse og iver etter raske løsninger og være varsomme med å rope på mer kontroll, mer politi og mer straff. Et engasjement styrt av følelser kan, som Foss og Iversen påpeker, blokkere for at man lytter til hverandre og klarer å samarbeide om gode løsninger. Denne boken inviterer til nytenkning rundt arbeidet mot omskjæring. Vi må bli flinkere til å høre på det som sies av mennesker med personlige erfaringer med omskjæring, som helsearbeidere, representater for berørte miljøer, forskere og andre. Vi må lytte til Aud Talle, som oppfordrer til respekt for hvor dypt forankret tradisjonen er. Derfor er det viktig å knytte arbeidet i Norge til det internasjonale engasjementet mot kvinnelig omskjæring. Selv om det er vanskelig, må vi ta inn over oss at tradisjonen opprettholdes av gode mennesker som elsker sine barn, og som mener omskjæring er nødvendig for å sikre jenter et godt liv. Vi må forstå at det er viktigere å inkludere religiøse ledere enn representanter for flest mulig departementer i arbeidet. Ivrige journalister må slutte å stikke mikrofonen opp i ansiktet til politikerne og be om flere forslag til nye og mer effektive tiltak mot omskjæring. Isteden må de spørre kvinner, menn og ungdom fra land hvor tradisjonen praktiseres, om hva slags tiltak de mener norske myndigheter bør støtte. Når de advarer mot tiltak som er godt ment og tenkt, men som vil virke mot sin hensikt, må vi tro på det de sier. Respekt er grunnleggende og forutsetter virkemidler som er skånsomme,

Kapitteltittel

inkluderende og langsiktige skriver Bashe Musse. Flere andre er inne på det samme. Bokens viktigste budskap er dette: Bare gjennom tillitskapende arbeid med respekt for enkeltmennesket kan vi oppnå å endre holdninger og praksis blant dem som kommer fra samfunn der kvinnelig omskjæring praktiseres. Det er mulig å komme i mål, men ikke ved å fortsette å tro at det avgjørende er «norske myndigheters innsats». Den viktigste jobben er det innvandrerne selv som må gjøre, med imamenes hjelp. Til det trenger de vår tillit og vår støtte, både økonomisk og praktisk. Dette er en stor utfordring for myndighetene sentralt og lokalt og også for den enkelte ansatte i helsesektoren, i barnevernet eller i skolen og for alle andre som kommer i befatning med problemet eller forventes å engasjere seg aktivt mot omskjæring. Det er helt nødvendig hele tiden å ha i bakhodet hvor sårbar denne saken er, og hvor lett det er i det godes navn å trå feil slik at folk med god grunn opplever seg krenket. Krenkelse er, som kjent, ingen effektiv metode når oppgaven er å påvirke holdninger og få mennesker til å forandre mening. Jeg vil gratulere alle som har vært med på å lage denne boken. Vi får krysse fingrene og håpe dere har lagt grunnsteinen til en ny og mer konstruktiv tilnærming til en praksis som snarest mulig må avskaffes. Gro Hillestad Thune Advokat og menneskerettgihetsrådgiver

Innledning I 1990-årene begynte det å komme flyktninger til Norge fra folkegrupper som praktiserer kvinnelig omskjæring (fra f.eks. Somalia, Eritrea og Etiopia). Det innebar at myndighetene nå måtte forholde seg til temaet «kvinnelig omskjæring» og at det også bodde omskårne kvinner i Norge. Ikke bare voksne omskårne kvinner; det bodde også småjenter her som etter skikkene i sin folkegruppe skulle omskjæres. Tradisjonen med å omskjære jenters kjønnsorganer er for de fleste nordmenn uhyrlig. Den er uforenlig med våre grunnleggende tanker om menneske rettigheter og om kvinner og barns helse og rettigheter. Norske myndigheter lovfestet i 1995 forbud mot omskjæring av jenter og kvinner bosatt i Norge. Det anses som alvorlig omsorgssvikt. Den som utfører eller medvirker til et slikt inngrep på andre, kan straffeforfølges. Folkegrupper som praktiserer kvinnelig omskjæring, derimot, ser tradisjonelt på omskjæring som en god og moralsk verdsatt handling. I disse samfunnene har omskjæring vært en smerte full, men nødvendig sedvane for at jenter skulle utvikle seg til sosialt verdsatte kvinner, hustruer og mødre. Siden 1990-årene har myndighetene blitt seg sitt ansvar bevisst og økt sin innsats i arbeidet mot kjønnslemlestelse. Det er vedtatt tilleggslover og handlingsplaner, og et sammensatt arbeid for å stoppe kjønnslemlestelse i Norge har utviklet seg. I ny handlingsplan 2008–2011 har i alt syv departementer spesifikke ansvarsområder i arbeidet mot kjønnslemlestelse (Barne- og likestillings-, Helse og omsorgs-, Justis- og politi-, Kultur- og kirke-, Kunnskaps-, Arbeids- og inkluderings- og Utenriksdepartementet). Mange statlige instanser har i dag eierandeler i arbeidet mot kjønnslemlestelse, i likhet med frivillige organisasjoner og medier. Alle ønsker på sitt vis å samarbeide med representanter fra tradisjonelt praktiserende grupper for å stoppe praksisen. Det er enighet i den norske majoriteten, og blant mange i de tradisjonelt

Omskjæring. Stopp

praktiserende gruppene i eksil, om at det haster med å stoppe denne tradisjonen. Ingen flere jenter bosatt i Norge skal utsettes for kjønnslemlestelse, uansett kulturell bakgrunn. En sentral utfordring i arbeidet for å få slutt på omskjæring i Norge er at de tradisjonelt praktiserende minoritetene må endre holdninger og handlinger dersom praksisen reelt skal opphøre. Hvordan kan endringen drives fram? Hvem kan få det til? Hvilken kunnskap og kompetanse trengs? I dette komplekse feltet har ulike tiltak blitt satt i verk, av ulike aktører og basert på komplementære og også dels motstridende grunnforståelser av hvordan endring av tradisjonen best kan gjennomføres. Arbeidet pågår stadig, dels under heftig og lite nyansert mediedebatt. Helsedirektoratet, tidligere Sosial- og helsedirektoratet1 fikk høsten 2002 delegert ansvar for kompetanseheving hos helsepersonell i arbeidet for å forebygge kjønnslemlestelse. Helsepersonell skulle bli bedre rustet til for det første å forhindre at jenter blir utsatt for omskjæring, og for det andre å gi god helsehjelp til omskårne kvinner. Direktoratet valgte i perioden 2002–2008 medvirkningsprosess som en av sine sentrale strategier i arbeidet for å stoppe kjønnslemlestelse. Deltakerne i prosessen inkluderer helsearbeidere og frivillige med tilhørighet i tradisjonelt praktiserende grupper, norske deltakere fra prosjektarbeid, frivillige organisasjoner og fra helsesektoren, fra ulike nivåer og fra alle helseregionene i Norge. Ulike spesialister har bidratt med kunnskap og perspektiver i seminarene, for eksempel jurister, antropologer, leger, helsesøstre, jordmødre, imamer og ledere i offentlig sektor, organisasjoner og prosjekter. Hvert av seminarene har hatt fra ca. 30 opp til vel 100 deltakere. Deltakerne har vært involvert i arbeidet mot kvinnelig kjønnslemlestelse der de bor og arbeider til daglig, samtidig som de også har deltatt på seminarene. Mange deltakere og spesialister har i tillegg bidratt i tverrfaglig kompetanseheving innen arbeidet mot kjønnslemlestelse i regioner og kommuner og i ulike utdanninger. De har vært del av en kompleks prosess der både sterke føringer og sterke følelser har vært i virksomhet over tid, både blant deltakerne og i den norske offentligheten. Det finnes ikke fasitsvar på hvordan arbeidet skal drives, og ulike tilnærminger kan spille sammen. Feltet er heller ikke statisk, verken når det gjelder berørte grupper, andre som har ansvar, eller de som ønsker å ta del i arbeidet mot kjønnslemlestelse. Det er stadig behov for å utvikle relevant kunnskap,

1 SH-dirs arbeid har utgangspunkt i regjeringens «Handlingsplan mot kjønnslemlestelse» (2001–03), «Veileder for helsepersonell i Norge om kvinnelig omskjæring» (5-2000) og ny handlingsplan (2008–11).

Innledning

kompetanse og samarbeid i endringsarbeidet. Til grunn for denne boka ligger en tro på og erfaring med dialog og medvirkning som sentrale arbeidsmåter for å endre konvensjonen kvinnelig omskjæring. Alle som bidrar i denne boka, har på ulikt vis deltatt i Helsedirektoratets arbeid med kunnskap og kompetanse og i det forebyggende arbeidet mot kjønnslemlestelse. Noen har hatt avgrensete innlegg og delt ekspertise på sine fagfelt i ulike fora, skriftlig eller muntlig. Andre har deltatt i prosesser over tid, både der de jobber til daglig, og som deltakere i medvirkningsprosessen. Erfaring fra kompetanseheving over mange år har gitt oss god innsikt i hvilken kunnskap og hvilke perspektiver som etterspørres av helsepersonell og andre offentlig ansatte. Det utvalget vi har gjort av tema for boka, er basert på denne innsikten. Vi har inkludert tema som både helsearbeidere og andre som med ulike utgangspunkt arbeider mot kjønnslemlestelse, har etterspurt og/eller har funnet særlig nyttige. Samtlige tema har vært tatt opp i ulike seminarer, men det mangler tilgjengelig norsk litteratur som dekker behovet for relevant faglig og erfaringsbasert kunnskap for dem som møter problemfeltet i sitt virke. Hensikten med boka er å gi en samlet og oversiktlig framstilling av sentral kunnskap, kompetanse og perspektiver som er til nytte når man skal engasjere seg i det komplekse feltet forebygging av kjønnslemlestelse er. Vi håper at boka kan gi tilgang til nødvendig og oversiktlig kunnskap, ideer og refleksjoner når det gjelder arbeid mot kjønnslemlestelse – både for offentlig ansatte, frivillige og andre interesserte med ulik etnisk bakgrunn. Boka er delt inn i fire deler. Første del gir kunnskap om ulike former for kjønnslemlestelse og helsemessige konsekvenser, om sosial og kulturell bakgrunn for tradisjonen og om forholdet mellom islam og kjønnslemlestelse. Del to tar for seg utbredelse av kjønnslemlestelse i Norge og gir en oversikt over norsk lovgivning og forskrifter når det gjelder kjønnslemlestelse, samt en gjennomgang av skikken i lys av internasjonale menneskerettigheter. I del tre formidler to forfattere med tilhørighet i tradisjonelt praktiserende grupper egne erfaringer med og tanker om hvordan skikken kan bekjempes. I siste del gir vi eksempler på hvordan det jobbes forebyggende innenfor offentlig helse vesen – i en kommune og i spesialisthelsetjenesten – og helt til slutt hvordan man har benyttet medvirkningsprosesser på statlig nivå i Helsedirektoratet.

1 Kvinnelig omskjæring og helsemessige konsekvenser Kari Flo Kvinnelig omskjæring omfatter alle inngrep hvor kvinnens ytre kjønnsdeler fjernes helt eller delvis, eller som medfører annen skade på kvinnens kjønnsorganer, og som foretas av kulturelle eller andre ikke-terapeutiske årsaker. I motsetning til mannlig omskjæring, som er nokså ensartet uansett hvor den forekommer, finnes det flere ulike former for kvinnelig omskjæring. Variasjoner i typen av omskjæring som praktiseres, er først og fremst knyttet til etnisitet, og ikke til nasjonalitet. Dette innebærer at det i ett og samme land ofte finnes grupper som praktiserer ulike former for omskjæring, og det finnes også grupper som ikke omskjærer kvinnene. Tidspunktet for omskjæring varierer også. Ulik betydning av og begrunnelse for inngrepet har ført til forskjellige tradisjoner for når omskjæringen finner sted. Ytre omstendigheter kan også påvirke tidspunktet for når familien velger å omskjære datteren, og omskjæring er beskrevet fra nyfødtperioden og fram til fødsel av første barn. Familiens økonomi, tilgang på kyndig omskjærer, krig, flukt og lignende forhold kan være av betydning. Hvis familien planlegger å emigrere, kan dette ofte framskynde inngrepet fordi det ellers kan være vans kelig å få det gjort. Dersom familien allerede er i eksil uten at det er gjort, vil ofte omskjæringen foregå senere enn det som er tradisjonen i foreldrenes hjemland.

Omskjæring, Stopp

I dette kapittelet vil jeg ut ifra medisinsk-faglig bakgrunn beskrive de ulike formene for kvinnelig omskjæring og mulige helsemessige konsekvenser. Først kommer en oversikt over hvor omskjæring i hovedsak praktiseres. Så vil jeg gi en kort beskrivelse av de ytre kjønnsorganene hos kvinner. Jeg vil forklare begreper som brukes i klassifisering av ulike former for omskjæring. Deretter gjennomgås de ulike typene, som er basert på WHOs inndeling fra 1995 med modifikasjoner fra 2008. Jeg vil også omtale beskrivelser som brukes i land hvor omskjæring forekommer, og i litteraturen. Disse begrepene relateres så til WHOs typeinndeling. I siste del vil jeg ta for meg helsemessige komplikasjoner av kvinnelig omskjæring. Først omtales skader som kan oppstå under og etter inngrepet. Deretter beskrives symptomer og helseplager som omskårne kvinner kan oppleve.

Hvor finner vi kvinnelig omskjæring? Kvinnelig omskjæring forekommer hovedsakelig i Afrika sør for Sahara. Figur 1 viser forekomsten i de enkelte afrikanske land. Det er også en viss utbredelse av skikken i de kurdiske områdene i Iran og Irak (Strobel, 2006), men forekomsten er usikker. I tillegg er mer sporadiske tilfeller beskrevet i India (Ghadially 1992), Indonesia (Budiharsana 2004), Malaysia (Isa mfl. 1999), De forente arabiske emirater (WHO 2006) og Israel (Asali mfl. 1995).

Kvinnens ytre kjønnsorganer Vulva er samlebegrep på de ytre kjønnsorganer, som består av venusberget (mons pubis), de store/ytre kjønnslepper (labia majora), de små/indre kjønns lepper (labia minora), klitoris, skjedeinngang (vestibulum vagina) med jomfruhinnen (hymen) og mellomkjøttet (perineum). De store kjønnsleppene er dekket med vanlig hud og behåring. De små kjønnsleppene ligger innenfor de store og er tynne hudfolder uten hår, men har rikelig med kjertler, blodårer og nerver. Størrelsen på de små kjønnslepper varierer mye. Klitoris er et 4–5 cm langt organ hvor klitorishodet (glans clitoridis 1–2 cm) er synlig. Resten av organet strekker seg innover mot skambeinet (symfysen). Ved omskjæring vil store deler av klitorisvevet være intakt selv om den synlige delen er fjernet.

Kvinnelig omskjæring og helsemessige konsekvenser

Antatt forekomst av omskjæring i Afrika

Data er basert på usikre beregninger

Figur 1. Forekomst/utbredelse av kvinnelig omskjæring i Afrika

Omskjæring, Stopp

Land

Tid for registrering

Forekomst i %

Benin

2001

16,8

Burkina Faso

2005

72,5

Djibouti

2006

93,1

Egypt

2005

95,8

Elfenbenskysten

2005

41,7

Eritrea

2008

88,7

Etiopia

2005

74,3

Gambia

2005

78,3

Ghana

2005

3,8

Guinea

2005

95,6

Guinea-Bissau

2005

44,5

Kamerun

2004

1,4

Kenya

2003

32,2

Liberia

2007

45,0

Mali

2001

91,6

Mauretania

2001

71,3

Niger

2006

2,2

Nigeria

2003

19,0

Senegal

2005

28,2

Sentralafrikanske republikk

2005

25,7

Sierra Leone

2005

94,0

Somalia

2005

97,9

Sudan (nord)

2000

90,0

Togo

2005

5,8

Tsjad

2004

44,9

Tanzania

2004

14,6

Uganda

2006

0,6

Yemen

1997

22,6

Tabellen viser antatt forekomst av omskjæring i en del afrikanske land. P. Stanley Yoder and Shane Khan and Macro International Inc. Calverton, Maryland, USA.2008, og Muliple Cluster Indicator Surveys (MICS), publisert av UNICEF, 2005.

Kvinnelig omskjæring og helsemessige konsekvenser

Klitoris og de små kjønnslepper er rikelig forsynt med nerver, noe som gjør at området er svært følsomt både for stimulering og for smerte. Særlig klitoris, men også de indre kjønnslepper har en rikelig blodforsyning, og selv små kutt vil kunne forårsake betydelige blødninger.

Typer av kvinnelig omskjæring WHOs inndeling av typer kvinnelig omskjæring har fire hovedtyper. Jeg skal nedenfor beskrive hver av typene.

Type I WHO type I innebærer hel eller delvis fjerning av klitoris og/eller forhuden og deles inn i undergrupper avhengig av hva som er fjernet. Som regel er noe av klitoris fjernet fordi det er vanskelig å ta bort bare forhuden. I noen land der inngrepet utføres av medisinsk personell med tilgang til bedøvelse og adekvat kirurgisk utstyr, kan denne typen forekomme (Thabet & Thabet 2003). Likevel er denne typen forholdsvis sjelden ettersom omskjæring hovedsakelig foregår i områder hvor medisinsk personell og relevant utstyr ikke er tilgjengelig (Satti 2006). Type I:

Hel eller delvis fjerning av klitoris og/eller forhud

Type Ia:

Fjerning av bare forhud

Type Ib:

Fjerning av klitoris med forhud

Type II WHO type II innebærer at de indre kjønnslepper (labia minora) og/eller de ytre kjønnslepper (labia majora) fjernes i tillegg til klitoris og/eller forhud. Type II er også inndelt i undergrupper, se egen tekstboks. Når kjønnsleppene fjernes eller skrapes bort, dannes sårflater som vil kunne gro sammen og danne en hudbro. I noen tilfeller kan denne sammenvoksingen være så uttalt at det ser ut som type III-omskjæring.

Omskjæring, Stopp

Type II:

Delvis eller total fjerning av forhud/klitoris og de indre kjønns lepper

Type IIa:

Fjerning av bare de indre kjønnslepper

Type IIb:

Delvis eller total fjerning av forhud/klitoris og de indre kjønns lepper

Type IIc:

Delvis eller total fjerning av forhud/klitoris, de indre kjønns lepper og de ytre kjønnslepper

Type III De indre og/eller ytre kjønnslepper fjernes, og sårkantene lukkes mot hver andre. Forhud/klitoris fjernes ofte helt eller delvis. Hudbroen eller seglet dekker urinrørsåpningen og en stor del av skjeden (vagina). Sammenvoksing (adhesjon) av kjønnsleppene kan skje enten ved at de sys igjen med tråd eller torner, eller ved at bena surres sammen og jenta er sengeliggende i flere uker slik at sårflatene kan gro sammen. Urter som fremmer sammenvoksingen, blir også brukt. Det kan være vanskelig å bedømme mengden av gjenværende klitorisvev under hudbroen etter omskjæring type II eller III. Studier de senere år har vist at klitoris ofte er intakt, i motsetning til hva man tidligere har antatt (Nour 2006). Dette kan skyldes at inngrepet er enklere uten fjerning av klitoris, og at omskjærerne vet at inngrep i klitorisområdet er forbundet med fare for blødning. Ved å unngå klitoris reduseres risikoen for livstruende blødninger. Type III:

Fjerning og adhesjon av indre og/eller ytre kjønnslepper med eller uten fjerning av klitoris

Type IIIa:

Fjerning og adhesjon av de indre kjønnslepper

Type IIIb:

Fjerning og adhesjon av de ytre kjønnslepper

Type IV Denne kategorien omfatter alle former for omskjæring som ikke passer inn i de ovenfor nevnte kategorier. Det kan være alle former for stikking, kutting i

Kvinnelig omskjæring og helsemessige konsekvenser

eller strekking av klitoris eller kjønnslepper. Det kan også forekomme brenning (kauterisering) av klitoris eller omliggende vev. Noen praktiserer skraping eller kutting i skjeden eller innføring av substanser (for eksempel urter) i skjeden. Ved disse formene fjernes ikke vev slik som ved type I, II og III, men ved brenning eller bruk av urter kan det dannes arrvev som kan forårsake skrumpning av skjeden slik at den blir trangere, eller slik at vevet blir mindre elastisk.

Andre begreper for kvinnelig omskjæring Klitoridektomi er et medisinsk begrep for fjerning av klitoris. Som nevnt foran i dette kapittelet er klitoris et organ som strekker seg innover og bakover, og bare en liten del er synlig og tilgjengelig for kirurgiske inngrep. Når det er snakk om fjerning av klitoris, menes i denne sammenhengen den synlige, ytre delen. Eksisjon er også et medisinsk begrep som betyr fjerning. I forbindelse med omskjæring menes fjerning av vev som for eksempel klitoris, forhud eller kjønnslepper. Infibulering regnes som den mest omfattende formen og kalles i noen områder også for faraonisk omskjæring. Sunna er et religiøst begrep og betyr at noe er religiøst fortjenestefullt. Begrepet har ulik betydning i ulike land og områder og kan derfor representere forskjellige typer inngrep. Tradisjonelt har det betydd mindre omfattende former for omskjæring, gjerne type I eller II. Med økende motstand mot og skepsis til omskjæring både i en del praktiserende land og i mange eksilland er det mulig at begrepet sunna også brukes om andre former for å legitimere praksis eller gi inntrykk av at man praktiserer en mindre omfattende form for omskjæring. Det betyr ikke nødvendigvis at man har gått over til en «mildere» form; det kan også tyde på at det dreier seg om endring av begreper snarere enn endring av tradisjoner. Når man i samtale med personer fra praktiserende områder benytter begrepet omskjæring, vil en del oppfatte omskjæring som ensbetydende med infibulering slik at sunna og andre «lette» former ikke regnes med.

Reinfibulering Dette innebærer at infibulering gjenopprettes, vanligvis etter fødsel hvor åpning (deinfibulering) var nødvendig. Slik reinfibulering praktiseres i enkelte områder. I andre områder som praktiserer infibulering, er det uvanlig å reinfibulere etter fødsel, selv om det kan være aktuelt ved inngåelse av nytt ekteskap.