Foam sclerotherapy, how to improve results and reduce side effects
COMMENTO DI Dr. Stefano Ricci - RM varicci@tiscali.it
Scleroterapia con schiuma, come migliorare i risultati e ridurre gli effetti collaterali N. Morrison on Phlébologie 2009, 62, 23-34 (in inglese, in partenariato con la tedesca “Phlebologie”)
RIASSUNTO
Utilizzazione di CO2 (molto più rapidamente assorbita) al posto dell’aria (Studio 2): L’autore ha riprodotto il protocollo precedente su 128 pazienti, usando schiuma prodotta con CO2 (6-45 ml, media 26 ml). Gli effetti collaterali sono stati statisticamente più rari (disturbi visivi da 8,2 a 3,1%; la tosse da 18 a 3%). L’autore ha provato in seguito in un nuovo gruppo di pazienti la miscela di CO2/O2 (70/30%) proposta da Tessari, riscontrando un’incidenza di effetti collaterali 40 volte più bassa per tosse ed senso di oppressione, e 7 volte più bassa per nausea, disturbi visivi e stordimento rispetto al gruppo “aria”.
Sono analizzati i molti metodi descritti in letteratura e presentati ai congressi per migliorare i risultati e ridurre gli inconvenienti. - Migliorare l’efficacia: agitazione vigorosa per una schiuma più stabile composta di bolle più omogenee; aumento del volume e della concentrazione; utilizzazione di un catetere in safena per un più preciso piazzamento; produzione di una schiuma a bolle più fini; elevazione dell’arto per svuotarlo dal sangue; ottenere una “lesione” endoteliale e non una semplice trombosi. - Migliorare la sicurezza: Iniezione mediante catetere per confermare la posizione intravenosa ed utilizzare schiuma “fresca” per evitare la migrazione in circolo di bolle di grosso calibro, le più a rischio. Occlusione della giunzione mediante catetere a palloncino terminale (che nelle mani dell’autore si è dimostrata non solo inefficace, ma causa di 15% di TVP). Limitazione del volume iniettato (Studio 1): l’autore ha studiato 49 pazienti trattati con schiuma creata con aria e Sclerovein® 1% rapporto 4:1, iniettando volumi da 8 a 52 ml (media 27) monitorando a tempi prestabiliti per 24 ore vari parametri fisiologici e alcuni fenomeni indesiderati (oppressione toracica, tosse secca, variazioni della frequenza cardiaca e della pressione, ECG, pO2, stordimento , disturbi visivi e nausea). Di questi, i più frequenti sono stati la tosse secca, l’oppressione toracica ed i disturbi visivi, mai presenti in pazienti iniettati con meno di 16 ml di schiuma; la tosse secca era direttamente correlata al volume iniettato, sempre più di 16 ml. I disturbi visivi in particolare sono stati registrati nell’8,2 % dei casi. L’iniezione di grandi volumi di schiuma è associata ‘a pochi inconvenienti di breve durata e sempre con volumi al disopra di 16 ml.
Evitare i casi con duplicazione della V. Femorale (Studio 3): L’autore ha studiato 43 casi con duplicità della vena Femorale documentati con Duplex, in cui era stata eseguita una scleroterapia in una delle varie modalità in uso (aria o CO2, compressione post op., 1,5-9 ml ), eseguendo un controllo completo delle vene profonde con duplex entro 48 ore. Cinque su 43 casi (8,6 % contro <1% riportato generalmente) presentavano una trombosi completa di un segmento della duplicazione. Quattro casi in particolare erano stati trattati con STS al 3%. Per capire le modalità di diffusione della schiuma nella circolazione generale, l’Autore ha sviluppato una serie di “Esercizi”: 1- Iniezione ecoguidata di 1.2 ml di schiuma 1% polidocanolo+aria in vene superficiali di 1-2 mm in pazienti monitorati con ecografia transtoracica. Le bolle erano ritrovate in tutti i casi entro 10-30 secondi in tutti i distretti esplorabili, cuore compreso. 2- Ricerca con ecocardiografia di shunt dx-sn dopo iniezione di schiuma, in 21 pazienti con precedenti effetti collaterali dopo scleroterapia. Erano iniettati 1-3 ml in vena periferica in decubito laterale ed anti-Trendelemburg, il paziente eseguiva Valsalva a richiesta.
L’uso di siringhe senza silicone aumenta la stabilità della schiuma e consente un tempo più lungo di manipolazione. 4