Dialyse & Nefrologie
V&VN Dialyse & Nefrologie, Postbus 8212, 3503
magazine
ACTieve zorg na transplantatie Verder in dit nummer onder andere: Fatale shuntbloedingen: een onderschat probleem Preventie van peritonitis: de ins & outs De transferrin/log(ferritin) ratio
34e jaargang | juni 2016
2
Het werk van de V&VN Dialyse & Nefrologie wordt mede mogelijk gemaakt door onze: Gouden relatie
Zilveren relaties
Bronzen relaties
2
Dialyse & Nefrologie Magazine
24
07
LENN
De transferrin/
log(ferritin) ratio bij
hemodialysepatiënten.
36
32
KIEK
Franciscus Vlietland
26
I NHOUD ONDERZOEK
8 ACTieve zorg na transplantatie. De rol van voeding
EN VERDER
6
Magazine Award 2015
7
Maria ter Welle prijs 2016
36 LENN De transferrin/log(ferritin) ratio bij
26
KIEK ‘Het Franciscus Vlietland staat klaar voor
32
‘Afwachten en hopen dat het meevalt, is geen optie.’
en bewegen op veranderingen in gewicht en
lichaamssamenstelling na niertransplantatie.
hemodialysepatiënten. KENNIS DELEN
16 Fatale shuntbloedingen: een onderschat probleem? 20 SIG PD Preventie van peritonitis: de ins en outs. 24 VWA-SIG Een tipje van de sluier. Presentatie landelijke richtlijn ‘Aanprikken, Hygiëne en
Afdrukken van de inwendige vaattoegang voor hemodialysepatiënten’.
zorg aan alle generaties.’
Hoe Dianet inspeelt op het groeiend tekort aan dialyseverpleegkundigen.
VAST 2 4 5 6
Relaties
Colofon & advertentietarieven Van het bestuur Agenda
28 Kwaliteitsvolle zorg of therapeutische
verbetenheid. Hoe benaderen we moeilijke keuzes voor onze hoogbejaarde patiënten?
Dialyse & Nefrologie Magazine
3
Dialyse & Nefrologie
magazine Colofon
34e jaargang, juni 2016 – nummer 2
woorden met een intro, een aansprekende titel en heeft
Het Dialyse & Nefrologie Magazine is een
graag separaat aanleveren in hoge resolutie JPEG-bestand,
kwartaaluitgave van de V&VN Dialyse en Nefrologie.
Redactie
Carly Schuit (hoofdredacteur a.i.), Patricia Goud en Mariska Lukas
Correctie
Anna Lakmaker
Redactieadres
magazine.dialyse@venvn.nl
een herkenbare auteur. Foto’s zijn van harte welkom, deze inclusief onderschriften.
De redactie behoudt zich het recht voor zonder opgaaf van
reden teksten in te korten of in het geheel niet te plaatsen.
Advertenties
Voor informatie over mogelijkheden en reserveren van advertentieruimte: magazine.dialyse@venvn.nl.
Tarieven Formaat
Correspondentieadres
€ 1250
excl. 21 % BTW
Advertorial
€ 1500
excl. 21 % BTW
1/2 (A5)
V&VN Dialyse en Nefrologie Postbus 8212
Flyers
3503 RE Utrecht
€ 1000 € 1750
excl. 21 % BTW excl. 21 % BTW
Ledenadministratie
Advertenties aanleveren als PDF
Bij vragen over het lidmaatschap: 030-2919050.
InDesign, Adobe Illustrator of Quark X-press formaat.
info@venvn.nl
Uw lidmaatschapsnummer staat vermeld op het adresetiket van het Magazine.
Design & opmaak
Sans Serif Vormgevers info@sansserif.nl
Druk
Drukwerkdeal.nl
Voorwaarden voor plaatsing van een artikel in het Magazine
Het aan te leveren artikel heeft een onafhankelijk
karakter en bevat geen expliciete reclame voor diensten en/of producten. Een artikel bevat maximaal 2000
4
1/1 (A4)
Dialyse & Nefrologie Magazine
Liefst: Certified PDF Tijdschriften Nederland, Adobe
Klachten over bezorging dialyse@venvn.nl
Tijdens de ledenvergadering op de NND 2016 zijn de nieuwe stellingen voor visitatie vastgesteld. Belangrijke wijziging is het loslaten van de stelling over het aantal patiënten HD/PD. In de oude stelling stond minimaal 32 HD-patiënten en 8 PDpatiënten. De commissie van wijzen heeft echter geen bewijs
VAN HET
BESTUUR
gevonden voor de stelling dat bij een minder aantal patiënten de zorg van mindere kwaliteit zou zijn. Op de landelijke hoofdendag op 24 mei zal de voorzitter van de commissie van wijzen ons meenemen in de overwegingen die hebben geleid tot de aanpassing in de stelling over patiëntenaantallen. Later dus meer hierover. De kwaliteit van zorg zal in de toekomst geborgd worden
Het is mei 2016 en als bestuur van de V&VN Dialyse en
door het centraal bijhouden van de scholingen en trainingen
Nefrologie zijn we deze bestuursperiode gestart in een
van verpleegkundigen en artsen. Voor artsen is dit geregeld
nieuwe bestuurssamenstelling. Tijdens de ledenvergadering
in het PE-online register, voor verpleegkundigen in het
op de NND 2016 zijn Arjan van Brummen en Annette de Jong
kwaliteitsregister V&V. In de afgelopen jaren is er een tendens
officieel tot het bestuur toegetreden. Annette is tevens de
te zien dat zorgverzekeraars bij inkoopafspraken deze
nieuwe penningmeester. Annette heeft zich al eerder in het
kwaliteitsstandaard als inkoopeis meenemen. De politiek is in
Magazine voorgesteld, Arjan zal dat in het volgende nummer
beweging richting een BIG-registratie waar scholing onderdeel
uitgebreider doen. Na een bestuursperiode van ruim tien jaar
van uitmaakt. Met het bovenbeschreven beleid zijn wij hier
hebben we afscheid genomen van Henriette van Wijk. Zij heeft
als beroepsgroep uitstekend op voorbereid. Het koppelen
van deze tien jaar de voorzittershamer negen jaar gehanteerd.
van de ziekenhuissystemen aan het landelijk register is een
Op de ledenvergadering hebben de aanwezige leden hun
aandachtspunt dat we hebben geïdentificeerd. Dit wordt door
boodschappen voor Henriëtte, helaas niet aanwezig door
veel zorgaanbieders herkend.
ziekte, op papier gezet. Het bestuur is heel blij met de enorme bijdrage die Henriëtte de afgelopen jaren aan onze afdeling
Afgelopen april heeft de SIG VWA de concept-richtlijn
geleverd heeft.
‘hygiëne, aanprikken en afdrukken’ aan collegavaattoegangsverpleegkundigen gepresenteerd. De
Na vier jaar bestuurslid geweest te zijn, ben ik tijdens de
commentaarronde op de richtlijn loopt op dit moment
ledenvergadering voorzitter geworden. Voor wie mij nog
nog. Zodra de richtlijn geïmplementeerd kan gaan worden,
niet kent: ik ben 52 jaar, sinds 1986 dialyseverpleegkundige,
hebben wij als beroepsgroep een aantal handvatten om de
werkzaam als afdelingshoofd in het Spaarne Gasthuis. Ik ben
hemodialysezorg meetbaar te optimaliseren. Het werken met
getrouwd en heb twee volwassen kinderen, een zoon en een
verpleegkundige indicatoren moet de komende tijd meer en
dochter. Mijn drijfveren zijn mijn passie voor het vak dialyse, het
meer gemeengoed worden. Het aanleveren van PROMS moet
samenwerken met collega’s binnen en buiten het werkveld, het
niet gaan over meer data verzamelen, maar over de vraag:
zoeken naar verbeteringen en het delen van kennis. Deelnemen
‘hebben de genomen maatregelen het beoogde effect?’ Zo
aan het bestuur van een beroepsvereniging is een uitdaging die
ja dan is dat mooi, maar als dat niet het geval is moeten we
ik graag aan ben gegaan.
verbeteringen in de zorg aanbrengen. Het verwerken van de patiënten-uitkomstparameters moet met zo min mogelijk
Tijdens de ledenvergadering is ook het eerste, vernieuwde
administratieve rompslomp gebeuren. Samenwerking van de
Magazine gepresenteerd. De veranderingen in de lay out
beroepsgroepen is hiervoor essentieel en dit doen we binnen
zorgen voor een mooi en fris ogend blad. De inhoud is
Nefrovisie.
ongewijzigd van een hoog niveau. Als beroepsgroep nemen wij deel aan discussies rondom de 2020-agenda en de HBO/
Als bestuur zijn we blij met de inzet van Nellie Kolk, onze
MBO-inzet op specialistische afdelingen. Het implementeren
contactpersoon van V&VN centraal maar ook als ondersteuner
van het expertisegebied dialyseverpleegkundige is een van
van het bestuur in de rol van beleidsmedewerker.
de belangrijke agendapunten voor de komende periode. Hier
Iedereen een mooie zomer gewenst!
aan vast zit de zelfstandige voorschrijfbevoegdheid voor HBOverpleegkundigen in de dialysezorg, een langgekoesterde
Jacqueline van der Vuurst
wens voor de toekomst.
Voorzitter V&VN Dialyse en Nefrologie
Dialyse & Nefrologie Magazine
5
Magazine Award 2015 voor artikel Tussendoortjes
‘T
ussendoortjes, eiwit- en energierijke verstrekkingen tijdens hemodialyse’ heeft de Magazine Award 2015 gewonnen. Het beste artikel van 2015 is geschreven door dialyseverpleegkundige Mandy van de Bergh en diëtist Kim Ros-Versteeg van het Bravis Ziekenhuis, locatie Bergen op
Zoom. Het beschrijft hun project hemodialysepatiënten in hun centrum in een betere voedingstoestand te brengen door het aanbieden van eiwit- en energierijke tussendoortjes tijdens de behandeling.
Naar het oordeel van de redactie is het artikel een
onvermeld hebben gelaten. Pas nadat ondervoeding
waarop Mandy en Kim hun voorstel voor tussendoortjes
Trudeke Struijk-Wielinga werd er opnieuw geluisterd
heldere stap-voor-stap uiteenzetting van de manier in de praktijk hebben gebracht, waarbij ze ook de weerstand die ze aanvankelijk ondervonden niet
Kim Ros-Versteeg
aandacht kreeg via de Maria ter Welle prijs voor diëtist naar hun voorstel. Het artikel is terug te lezen in Dialyse & Nefrologie Magazine 2015-4.
Mandy van de Bergh
AGENDA
6
Oproep
Volgende keer ook met uw bijeenkomst of netwerkdag in de agenda? Laat het weten op magazine.dialyse@venvn.nl
25 november
6 december
5 oktober
Landelijke hoofdendag
BENN scholing
Workshop
Dialyse & Nefrologie Magazine
Peter Janssen wint Maria ter Welleprijs 2016
P
eter Janssen, dialyseverpleegkundige van het Maastricht Universitair Medisch Centrum, heeft met de DIAHUB de Maria ter Welleprijs 2016 gewonnen. De prijs is een initiatief van de
Nierstichting en de Willem Kolffstichting en is uitgereikt tijdens de Nederlandse Nefrologiedagen 2016. Aan de prijs is een geldbedrag van 10.000 euro verbonden om het initiatief breder in te zetten.
DIAHUB
een laagdrempelige toegang, waardoor de patiënten
in zorgcentra afhankelijk van dialyse. Dialyse in een
DIAHUB een positieve bijdrage aan de kwaliteit van leven
Als gevolg van de vergrijzing zijn steeds meer senioren dialysecentrum is vaak een enorme belasting, vooral voor de mindervaliden onder hen. Niet alleen de
dialysebehandeling zelf, maar ook het vervoer van en naar
vaker bezoek krijgen tijdens de dialyse. Hiermee levert de van nierpatiënten.
heeft dialyseverpleegkundige Peter Janssen van het
Maria ter Welleprijs voor verbetering nierpatiëntenzorg
bedacht, een dialysevoorziening in een zorgcentrum.
Kolff Stichting en de Nierstichting het grote belang
het dialysecentrum is voor senioren zwaar. Als oplossing Maastricht Universitair Medisch Centrum de DIAHUB
In de DIAHUB dialyseren senioren volgens het principe van thuisdialyse en met hulp van een verpleegkundig dialyseassistent. Per week kunnen acht patiënten terecht die
allemaal drie keer per week dialyseren. Voordelen voor de
patiënt zijn de huiselijke sfeer waarin zij dialyseren en dat
zij kunnen deelnemen aan activiteiten in het zorgcentrum. Ze zijn niet meer afhankelijk van lange wachttijden bij
taxivervoer. Bovendien ervaren medebewoners en familie
Met de Maria ter Welleprijs benadrukken de Willem van verbeteringen in de nierpatiëntenzorg door
verpleegkundigen, maatschappelijk werkenden en
diëtisten. De prijs is een teken van waardering, geeft
bekendheid aan die verbeteringen en maakt bredere
inzet mogelijk. Dat is nodig, want steun en advies van deze beroepsgroepen is voor nierpatiënten minstens zo belangrijk als de medische zorg van hun arts.
Dialyse & Nefrologie Magazine
7
ACTieve zorg na transplantatie De rol van voeding en bewegen op veranderingen in gewicht en lichaamssamenstelling na niertransplantatie Desie Dijkema, Dorien M. Zelle, Stephan J.L. Bakker en Gerjan Navis, UMCG
R
ecent onderzoek toont aan dat voedingstoestand een belangrijke modificeerbare factor van de langetermijnoverleving is bij patiënten na niertransplantatie. Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) doet onderzoek naar de effecten van
gecombineerde beweeg- en voedingsinterventie op voedingstoestand, het cardiovasculaire risicoprofiel en kwaliteit van leven in de studie ACTieve zorg na transplantatie (ACT).
Patiënten die een niertransplantatie ondergaan zijn vaak
Energiebalans
wordt gedefinieerd als: ‘Een voedingstoestand
dat het lichaam evenveel energie gebruikt als dat er via
in een matige of slechte voedingstoestand. Ondervoeding waarbij een tekort (of disbalans) van energie en eiwit en eventueel andere voedingsstoffen ten gevolge
van ziekte leidt tot meetbare nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten.’(1-3) Ondervoeding komt gemiddeld voor bij 29-48% van de nierpatiënten bij start van dialyse.
(4,5)
De voedingsproblemen ontstaan meestal al in de
pre-dialysefase, waar patiënten door een verminderde eetlust en smaakveranderingen het risico lopen om
onvoldoende voedingsstoffen binnen te krijgen. Na een niertransplantatie wordt vaak een toename van het
gewicht gezien, maar ook ondervoeding komt regelmatig voor. Dit blijkt onder andere uit een pilotstudie van het
UMCG waar niertransplantatiepatiënten het eerste jaar
de voeding wordt opgenomen. Wanneer er meer energie via de voeding wordt opgenomen dan door het lichaam wordt gebruikt, ontstaat er gewichtstoename en is er
sprake van een ‘positieve energiebalans’. Het omgekeerde effect, gewichtsafname, wordt bereikt bij een ‘negatieve
energiebalans’. De samenstelling van voeding (verhouding tussen eiwit, koolhydraten en vet), activiteitenniveau en invloed van ziekte spelen hierbij een belangrijke rol. Het
handhaven van de energiebalans na transplantatie wordt door veel patiënten als lastig ervaren. Hierin spelen een
aantal factoren een rol, waaronder de voedingsadviezen tijdens de verschillende stadia van nierziekte en het beweeggedrag.
na transplantatie werden gevolgd. In dit jaar waren
Voedingsadviezen
van -2.4 tot +19.5kg.(6) Zowel overgewicht (BMI >30 kg/
niertransplantatie van belang (tabel 1). Tijdens predialyse
grote schommelingen in het gewicht te zien, variërend m ) als ondergewicht (BMI <18.5 kg/m ) zijn belangrijke 2
2
risicofactoren voor de langetermijnuitkomsten na
transplantatie. Overgewicht geeft een groter risico
op post-operatieve complicaties, hart- en vaatziekten, chronisch transplantaatfalen en is gerelateerd aan een lagere overleving.(7) Ondergewicht en een lage
spiermassa worden geassocieerd met een verhoogde
Voedingsadviezen zijn zowel bij pre-dialyse, dialyse en na
wordt er gestreefd om de achteruitgang van de nierfunctie te vertragen en om een goede voedingstoestand te
handhaven of te bereiken. De patiënten krijgen het
advies om normale hoeveelheden van natrium en eiwit te consumeren. Indien serum kalium en/of fosfaat te hoog zijn, wordt tevens een kalium- en/of fosfaatbeperking geadviseerd.(11) Soms krijgen patiënten het advies om
kans op chronisch transplantaatfalen en mortaliteit.(8,9)
de inname van kaliumrijke producten als groente,
de langetermijnoverleving.(10)
energiebehoefte door ziekte verhoogd is, krijgen patiënten
Voedingstoestand lijkt dus een belangrijke rol te spelen bij
8
Voor het behoud van een stabiel gewicht, is het van belang
Dialyse & Nefrologie Magazine
fruit en zuivelproducten te beperken. Aangezien de
Tabel 1: Dieetbehandelingsrichtlijnen * HD = hemodialyse, PD = peritoneale dialyse
het advies om extra energie te verkrijgen door het nemen
chronische ziekte. Zij adviseren bij een eGFR >30ml/min per
Tijdens dialyse is het voornaamste streven om, naast
per dag. Bij ernstige ziekte of ondervoeding kan de
van energierijke dranken en bijvoorbeeld zoet broodbeleg.(12)
het behoud van de voedingstoestand, complicaties te
voorkomen. Patiënten krijgen dezelfde voedingsadviezen
1.73 m2 een eiwitinname van 1,2-1,5g/kg lichaamsgewicht
behoefte oplopen tot een inname van 2,0g/kg.(16)
als tijdens de predialyse, met uitzondering van
Overgewicht
eiwitkatabolisme en eiwitverlies namelijk verhoogd,
veelvoorkomend en zorgwekkend probleem en is
de hoeveelheid eiwitten. Tijdens dialyse is het
waardoor dit gecompenseerd moet worden. In sommige gevallen wordt er, afhankelijk van de diurese, ook een vochtbeperking gegeven.
(13)
Na niertransplantatie krijgen patiënten het advies om een energie- en eiwitrijke voeding aan te houden voor
post-operatief herstel, ter voorkoming van complicaties en voor behoud van de voedingstoestand. Na de
herstelfase is de energiebehoefte niet meer verhoogd en adviseert men enkel nog om veel te drinken en
de natriumbeperking aan te houden. Een kalium- of
fosfaatbeperking is over het algemeen niet meer nodig
Gewichtstoename na niertransplantatie is een
geassocieerd met belangrijke gezondheidsrisico’s.(7)
Hierin speelt het verhoogd cardiovasculaire risico na
transplantatie een belangrijke rol. BMI >25 kg/m2, evenals
gewichtstoename na transplantatie zijn risicofactoren
voor transplantaatfalen, hypertensie, posttransplantatiediabetes en ischemische hartziekten.(7,17-19) Een stijging
van 5% in BMI verdubbelt het risico op transplantaatfalen.(20) Abdominale obesitas, verhoogde triglyceriden en LDLcholesterol, verlaagd HDL-cholesterol, hypertensie,
hyperglycemie en insulineresistentie zijn kenmerken van het metaboolsyndroom. De prevalentie van
bij een adequate nierfunctie. Over de inname van
eiwit op lange termijn na transplantatie worden in de
dieetbehandelingsrichtlijn geen adviezen gegeven. Op dit moment wordt de richtlijn gezonde voeding (± 0,8g/kg
bij BMI <27 kg/m2) aangehouden.(14) Recente onderzoeken
laten zien dat een hogere eiwitinname mogelijk gunstig
is voor langeretermijnuitkomsten. De studie van Deetman en anderen toont aan dat een hogere ureumexcretie in de urine (een indirecte maat voor een hogere
eiwitinname), geassocieerd is met een lagere prevalentie van transplantaatfalen bij niertransplantatiepatiënten met BMI <25 kg/m2 en bij een eGFR >45ml/min per 1.73 m2(15). Daarnaast laat deze studie zien dat een hogere
eiwitinname gerelateerd is aan een lagere mortaliteit (figuur 1). De PROT-AGE studie geeft nieuwe inzichten
over eiwitinname bij ouderen (>65 jaar) met een acute of
Figuur 1: Mortaliteit in de loop van de jaren na niertransplantatie bij ureumexcretie in urine (g/24u) van I: ≤20.1, II: 20.1-24.8 en III: ≥24.8 (Deetman, 2015).
Dialyse & Nefrologie Magazine
9
metaboolsyndroom is hoog na transplantatie: 64% van de niertransplantatiepatiënten voldoet aan de criteria.
(21)
Metaboolsyndroom is sterk gerelateerd aan verslechtering
de vetmassa (figuur 2b), waarbij vetvrije massa (figuur 2c) en lichaamsvocht (figuur 2d) stabiel bleven.
van de nierfunctie en een slechtere overleving van de nier.(22)
In dezelfde pilotstudie bleek, uit analyses van de
geassocieerd met ongunstige veranderingen in de renale
vasthouden aan sommige voedingsrestricties en
Verder wordt abdominaal vet, onafhankelijk van BMI, hemodynamiek.(23)
Toename in gewicht vindt voornamelijk plaats in de eerste twee jaar na transplantatie.(6) Bij transplan
tatiepatiënten zijn sommige determinanten van gewichtstoename bekend, zoals het gebruik van corticosteroïden.
aanbevelingen uit de dialyseperiode. Wanneer
voedingsinname van de niertransplantatiepatiënten
Toename in gewicht
(24,25)
voedingsinname, dat veel transplantatiepatiënten
Een van de bijwerkingen van
corticosteroïden is een verstoord verzadigingsgevoel.
Echter, medicatie verklaart de gewichtstoename slechts voor een deel.(25,26) Voedingsinname en lichamelijke activiteit zijn recent aangewezen als belangrijke
determinanten van posttransplantatie-overgewicht. In de pilotstudie vanuit onze onderzoeksgroep, waarbij
een groep niertransplantatiepatiënten het eerste jaar na transplantatie werd gevolgd, zijn deze leefstijl-
gerelateerde determinanten onderzocht.(6) Op 3 weken,
3, 6 en 12 maanden na transplantatie werden gewicht, lichaamssamenstelling, beweeg- en voedingspatroon
gemeten. Een jaar na de transplantatie had 38% van de
werd vergeleken met de richtlijnen, voldeed 19% van de
patiënten aan de adviezen voor groente en 58% behaalde
de adviezen voor fruit (2 stuks per dag). Bijna alle patiënten overschreden de adviezen met betrekking tot verzadigd vet
en de vezelinname was relatief laag. Het bleek dat de groep met de meeste toename in lichaamsvet, 30% meer energie haalden uit suikerrijke dranken en melkproducten (grote portie suiker en melk in de koffie en thee, frisdranken, energiedranken, chocolademelk, yoghurtdranken en vruchtensappen). Na niertransplantatie is de
energiebehoefte in de stabiele situatie niet meer
verhoogd door ziekte, waardoor het vasthouden aan de voedingsadviezen van voor de niertransplantatie kan
leiden tot een positieve energiebalans. Tevens is na het
herstel van de niertransplantatie de smaak en eetlust sterk verbeterd, waardoor er door patiënten soms onbewust meer wordt gegeten.
patiënten een BMI >25 kg/m2, waarvan 26% met obesitas
Lichamelijke activiteit is ook gemeten in deze studie,
in het eerste jaar toe met 5.7 kg (SD± 5.0 kg) en het BMI
stappenteller droegen. Uit deze gegevens bleek dat een
(BMI >30 kg/m2). Gemiddeld genomen nam het gewicht
steeg gemiddeld met 7.9% (2 kg/m ), (figuur 2a). De meeste 2
gewichtstoename werd veroorzaakt door een toename van
waarvoor patiënten gedurende een aantal dagen een
jaar na de transplantatie slechts 19% van de patiënten de Nederlandse Norm Gezond Bewegen haalt. Als dit wordt vergeleken met de algehele populatie, waarin 56% van de mensen de norm haalt, is dit erg laag. Er
zijn verschillende oorzaken aan te wijzen voor deze lage mate van activiteit. Door chronische nierziekte en vaak
jarenlange dialyse voorafgaand aan niertransplantatie en bovendien veel medicijngebruik hebben patiënten minder uithoudingsvermogen en spierkracht .(27)
Hierdoor worden zij vaak erg beperkt in hun dagelijks functioneren. Daarnaast speelt ook beweegangst en een laag vertrouwen in de eigen bekwaamheid een
belangrijke factor bij het gebrek aan lichaamsbeweging na transplantatie.(28)
Voeding en lichamelijke activiteit spelen beiden een
belangrijke rol bij gewichtstoename bij patiënten na
niertransplantatie. Bij niertransplantatiepatiënten is het Figuur 2. Veranderingen in gewicht en lichaamssamenstelling (BMI (a), vetpercentage (b), vetvrije massa (c) en lichaamsvocht (d) (Zelle, 2013).
10
Dialyse & Nefrologie Magazine
daarom extra belangrijk om aandacht te besteden aan een goede energiebalans.
Ondervoeding
Bij volwassenen wordt gesproken van ondervoeding indien
a
b
er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand.
Verder is er sprake van ondervoeding bij een BMI <18.5 kg/ m2 (<65 jaar) of BMI <20 kg/m2 (≥65 jaar)(29,30). Op grond van de oorzaak van ondervoeding is een onderscheid te
maken tussen wasting, cachexie en sarcopenie(31,32). Wasting
is het verlies van zowel spier- als vetmassa bij een ernstig tekort aan voeding. Cachexie wordt veroorzaakt door een onderliggende ziekte en wordt gekarakteriseerd door
verlies van spiermassa, met of zonder verlies van vetmassa. Onder sarcopenie wordt het verlies van spiermassa en de daarmee gepaard gaande vermindering van spierkracht als rechtstreeks gevolg van het ouder worden verstaan. Ondervoeding wordt, ook door patiënten, het snelst
herkend door spieratrofie van bovenbenen (m. quadriceps) en vetafname bij de triceps-huidplooi (figuur 3a). Verder zijn ingevallen wangen en ogen, ‘kuiltjes’ bij de slapen
(m. temporalis) en het uitsteken van de schouderbladen
c
de huid dun, droog, weinig elastisch en voelt koud aan.
Figuur 3: Klinische kenmerken van ondervoeding: verlies van vet- en spiermassa. 3a: Zichtbare sleutelbeenderen, ribben en afname van bi- en triceps(huidplooi). 3b: Uitstekende schouderbladen (afname subscapilaire huidplooi). 3c: Spieratrofie handen.
is minder krachtig (figuur 3c). Andere symptomen
Onderzoek heeft uitgewezen dat screenen op
prikkelbaarheid en apathie(33,34).
screeningsinstrumenten beschikbaar zijn.(47) De SNAQ
(figuur 3b) of sleutelbeenderen (figuur 3a) opvallende
kenmerken van ondervoeding. In een later stadium wordt Botstructuren zijn zichtbaarder (figuur 3a) en de handdruk zijn vermoeidheid, hypothermie, diarree, anorexie,
Bij overgewicht of obesitas worden de fysieke tekenen van ondervoeding gemaskeerd, deze zijn soms niet of nauwelijks zichtbaar. Ondervoeding is dan moeilijker
te herkennen. Voor niertransplantatie is de spiermassa door matige of slechte voedingstoestand verminderd
en na niertransplantatie neemt de vetmassa toe. Deze veranderde lichaamssamenstelling wordt sarcopene obesitas genoemd.
Ondervoeding geeft veel gezondheidsrisico’s. Het leidt tot
een langzamer herstel met meer en ernstiger complicaties, bij ziekte en inactiviteit tot een verminderde spiermassa
met als gevolg een afname van de algehele conditie en een verminderde hart- en longcapaciteit.(35-39) Ondervoeding vermindert de immunologische afweer, wat zorgt voor een verhoogde kans op infecties.(40) Verder zorgt het
voor een verminderde wondgenezing, een verhoogde kans op het ontwikkelen van decubitus, een afname
van de levenskwaliteit en een verhoogde mortaliteit. (41-45)
Spierverlies kan leiden tot een groter valrisico of
verminderde hoestfunctie, waardoor de kans op een pneumonie vergroot is.(46)
ondervoeding belangrijk is, waarvoor verschillende
(Short Nutritional Assessment Questionnaire) en de MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)(48,49) worden het meest gebruikt. Het grote nadeel van
deze screeningsinstrumenten is dat een ongunstige lichaamssamenstelling, zoals bij sarcopenie en
sarcopene obesitas, niet wordt herkend. De SGA
(Subjective Global Assessment) wordt al veel gebruikt bij dialysecentra.(50) De SGA is een goede methode
om op een snelle en eenvoudige manier een klinisch
beeld van de voedingstoestand te krijgen. Met behulp van een scoreformulier wordt inzicht verkregen in
gewichtsverandering op lange en korte termijn, (in)
adequate voedselinname, gastro-intestinale problemen en
wordt er een score toegekend voor de mate van spieratrofie en/of verlies van onderhuids vetweefsel. Het voordeel ten opzichte van screeningsinstrumenten als SNAQ en MUST,
is dat de SGA kan worden gebruikt voor de diagnostiek van ondervoeding en voor het evalueren van de behandeling. De SGA is uitgebreid naar de PG-SGA (Patient-Generated
Subjective Global Assessment), welke gevalideerd is binnen de oncologie maar steeds breder wordt gebruikt.(51)
De PG-SGA heeft onderdelen die de patiënt zelf invult Dialyse & Nefrologie Magazine
11
(gewichtsverloop, voedselinname, symptomen en activiteit
hoger bij ouderen, bij fysiek inactieve patiënten of bij
(diagnose, leeftijd, metabole stress en lichamelijk onderzoek).
van de behandeling.(55,56) Een hoge dosis corticosteroïden
en functioneren) en een gedeelte dat de professional invult De professional kan een getrainde diëtist, verpleegkundige
kan effect hebben op acuut spierverlies, voornamelijk
uit beoordeling van spiermassa en spiertonus bij de slaap,
chronische dosis heeft effect op de proximale en distale
of arts zijn. Het onderdeel lichamelijk onderzoek bestaat
schouders en bovenbeen op het gebied van spieromvang
en spierspanning. Ook de vetreserves worden beoordeeld,
waaronder de triceps-huidplooi en vet op de onderste ribben. Vochtophoping wordt beoordeeld aan de hand van oedeem
op de spieren van de ledematen en de luchtwegen. Een
spieren.(57) Spierafbraak, veroorzaakt door corticosteroïden, versterkt de achteruitgang of vertraagt een verbetering van de voedingstoestand.
aan de enkels of ascites.(52)
Leefstijlinterventie: ACT
Ontstaan ondervoeding
de behandeling van risicofactoren van cardiovasculaire
Binnen de transplantatiezorg wordt er veel gedaan aan
De voornaamste reden van het ontstaan van ondervoeding bij nierpatiënten voor transplantatie, is een verhoogde energie- en eiwitbehoefte door ziekte. Tevens is de voedingsinname verminderd door bijvoorbeeld
vermoeidheid, anorexie, pijn, veranderingen in smaak en
ziekten. Met behulp van medicatie worden hypertensie,
cholesterol en diabetes zo goed mogelijk behandeld. Een
gezonde leefstijl zou kunnen bijdragen aan het verlagen van deze risicofactoren.
reuk en gastro-intestinale problemen als misselijkheid,
In het UMCG wordt met de gerandomiseerde
kunnen ook post-operatief na niertransplantatie een
(ACT), onderzocht wat de langetermijneffecten zijn van een
opgeblazen gevoel, obstipatie en diarree. Deze factoren verhoogde kans op ondervoeding geven. Een andere
belangrijke oorzaak voor het ontstaan van ondervoeding na transplantatie zijn infecties door het gebruik van
immunosuppressiva. In het eerste jaar na transplantatie hebben 80% van de niertransplantatiepatiënten
één of meerdere episoden van infecties, zoals een
luchtweginfectie, urineweginfectie of wondinfectie.
Hierbij is er een verhoogde kans op functieverlies (31%), dialyseafhankelijkheid (19%) en mortaliteit (21%).(53)
Daarnaast krijgen alle niertransplantatiepatiënten een onderhoudsdosis corticosteroïden (prednisolon) om
afstoting van de transplantaat tegen te gaan. Bij een
infectie worden corticosteroïden in hoge dosis gebruikt. Van corticosteroïden is bekend dat zij zowel bij acute
(hoge dosis) als chronische behandeling (lage dosis) een katabool effect hebben op spiermassa.
(54)
Figuur 4: Studieopzet ACT
12
patiënten met een negatieve stikstofbalans bij de aanvang
Dialyse & Nefrologie Magazine
Dit risico is
leefstijlinterventiestudie, ACTieve zorg na transplantatie
leefstijlprogramma bij niertransplantatiepatiënten. Hierbij wordt gekeken naar de effecten van een gecombineerde beweeg- en voedingsinterventie op voedingstoestand,
het cardiovasculaire risicoprofiel en kwaliteit van leven. In ACT participeren 219 niertransplantatiepatiënten
die binnen 1 jaar na hun transplantatie met het traject starten. In het ACT-project worden drie groepen met
elkaar vergeleken in een gerandomiseerd gecontroleerd studiedesign: standaard zorg (controlegroep),
beweegprogramma en beweegprogramma gecombineerd
met voedingsinterventie. De totale duur van het onderzoek is 15 maanden.
De deelnemers in de controlegroep ontvangen de
standaardzorg. Daarnaast krijgen zij het advies om zich te houden aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. De deelnemers in het beweegprogramma volgen 12 weken
(fase 1) een beweegprogramma in een revalidatiecentrum of fysiotherapiepraktijk (figuur 4). De revalidatie wordt uitgevoerd in kleine groepen onder supervisie van
Conclusie
beweegprogramma start met een training van het
factor waarbij voeding en fysieke activiteit een
ervaren fysiotherapeuten en bewegingsagogen. Het uithoudingsvermogen op de fiets en loopband, gevolgd door een individuele, dynamische krachttraining. De
training wordt afgesloten met sport en spel of met een zwemactiviteit. Gedurende het programma krijgt de
deelnemer een beweeglogboek voor het in kaart brengen
van het beweeggedrag. Na 12 weken ontvangt de deelnemer een individueel beweegadvies. De 12 maanden daarop
volgend (fase 2) is er een leefstijlcoach beschikbaar die de
deelnemer helpt om de actieve leefstijl thuis vast te houden. De gecombineerde beweeg- en voedingsinterventie groep ontvangt het beweegprogramma aangevuld met een
voedingsinterventie. De voedingsinterventie bestaat uit 12 contactmomenten met de diëtist. In het begin zijn er
frequente bezoeken met als doel gedragsverandering (fase 1), daarna zijn de consulten minder frequent en gericht op het vasthouden van nieuwe, goede gewoonten (fase 2). De diëtist coacht de deelnemer naar een gezonder
eetpatroon. Om gerichte adviezen te kunnen geven,
Voedingstoestand is een belangrijke modificeerbare grote rol spelen. Wij merken in de ACT studie dat er
na niertransplantatie een duidelijke behoefte is aan begeleiding in verbetering van voedingstoestand: in het fysieke herstel en in het voorkomen van
toename in vetmassa en/of verdere afname van spiermassa. Voor een grote groep patiënten
zijn verbeteringen in fysiek functioneren na
transplantatie niet vanzelfsprekend, doordat het zelfstandig herstellen van het activiteitenniveau voor deze patiënten moeilijk haalbaar is.
Spierzwakte, lage fitheid, beweegangst en weinig
beweegervaring zorgen voor een negatieve spiraal van inactiviteit. Tevens worden voedingsadviezen van tijdens de predialyse of dialyse periode vaak
aangehouden of volgen patiënten de adviezen na
niertransplantatie niet altijd op, waardoor er veel energie in de vorm van suiker en weinig groente en fruit gegeten wordt.
vult de deelnemer een voedingsdagboek in.
Tijdens de consulten maakt de diëtist gebruik van ‘motivational interviewing’. De patiënt krijgt een
voedingslogboek, waarmee wordt gestreefd naar het zelfstandig vormgeven van realistische doelen en
voedingsplannen. De diëtist zal proberen te waarborgen dat er doelen gesteld worden voor het opbouwen van spiermassa en/of conditie. Indien nodig worden er
doelen gesteld in het beperken van de energie-inname en het opbouwen van de lichamelijk activiteit om
gewichtstoename te voorkomen en bij (het voorkomen
van) diabetes en hypercholesterolemie. Speciale aandacht
gaat uit naar het gebruik van volkoren producten, inname
van groente en fruit, inname van verzadigd en onverzadigd vet, gebruik van energierijke dranken (frisdranken,
gesuikerde zuiveldranken en vruchtensappen) en het gebruik van zout. De adviezen zijn gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding, zoals die zijn opgesteld
door de Nederlandse Voedingsraad, aangevuld met
voedingsrichtlijnen voor niertransplantatiepatiënten
en voedingsrichtlijnen ter preventie van type 2 diabetes. Ten tijde van ziekte begeleidt de diëtist een energie- en
eiwitrijke voeding om verdere achteruitgang of terugval in spiermassa en/of conditie te voorkomen.
Dialyse & Nefrologie Magazine
13
Voedingsadvies Voeding en leefstijl adviezen bij ondervoeding
• Neem frequente kleine porties gedurende de dag.
Neem naast de hoofdmaaltijden ook drie keer een tussendoortje. Sla geen maaltijden over.
• Neem producten die veel energie en eiwit bevatten: kaas, vlees(waren), vis, ei en melkproducten. Kies bij voorkeur
Voeding en leefstijl adviezen voor gezonde leefstijl en/of bij overgewicht
• Maak gebruik van een vezelrijke voeding, dat bestaat uit
volkoren producten, dagelijks 250 g groente en 2 stuks fruit
• Maak energiearme en gezonde keuzes. Beperk de inname
van vetrijke voeding, door te kiezen voor de magere variant.
voor de volle variant, zoals 48+ kaas en volle melk.
• Beperk de inname van s uikerhoudende dranken, snoep en
extra van de producten binnen uw smaakvoorkeur. Varieer
• Neem normale porties, schep bij de warme maaltijd niet
en warme en koude gerechten regelmatig af. Neem een
• Voorkom ‘snacken’ door regelmatig te eten. Neem 3
• Vermijd voedingsmiddelen die u tegenstaan en neem
zoveel mogelijk: wissel zoete, zure of hartige gerechten broodmaaltijd als de warme maaltijd tegenstaat.
• Lukt het u niet om meer of vaker te eten, dan kunt u uw voe ding ook energie- en/of eiwitrijker maken door het gebruik
van dieetproducten, zoals een drinkvoeding of eiwitpoeder.
desserts. Voeg geen suiker toe aan voeding en dranken. twee keer op.
hoofdmaaltijden en 2-3 gezonde tussendoortjes. Sla geen maaltijden over.
• Streef naar een gezond BMI tussen 20-25 kg/m2.
• Zorg voor minimaal 30 minuten beweging per dag, minimaal 5 dagen per week. Wilt u afvallen, dan is het advies om dit te verhogen naar 6o minuten.
• Voeg geen zout toe en gebruik weinig zoutrijke
producten. Kook vers en gebruik zo min mogelijk kant-en-klaar producten.
Referenties 1. Soeters PB, Reijven PL, van Bokhorst-de van der Schueren MA et al. A rational approach to nutritional assessment. Clin Nutr 2008;27: 706-716. 2. Lochs H, Allison SP, Meier R et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006;25: 180-186. 3. Kinosian B, Jeejeebhoy KN. What is malnutrition? Does it matter? Nutrition 1995;11: 196-197. 4. Jager KJ, Merkus MP, Huisman RM et al. Nutritional status over time in hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 2001;12: 1272-1279. 5. Jansen MA, Korevaar JC, Dekker FW, Jager KJ, Boeschoten EW, Krediet RT. Renal function and nutritional status at the start of chronic dialysis treatment. J Am Soc Nephrol 2001;12: 157-163. 6. Zelle DM, Kok T, Dontje ML et al. The role of diet and physical activity in post-transplant weight gain after renal transplantation. Clin Transplant 2013;27: E484-E490. 7. Aalten J, Christiaans MH, de FH et al. The influence of obesity on short- and long-term graft and patient survival after renal transplantation. Transpl Int 2006;19: 901-907. 8. Chang SH, Coates PT, McDonald SP. Effects of body mass index at transplant on outcomes of kidney transplantation. Transplantation 2007;84: 981-987. 9. Oterdoom LH, van Ree RM, de Vries AP et al. Urinary creatinine excretion reflecting muscle mass is a predictor of mortality and graft loss in renal transplant recipients. Transplantation 2008;86: 391-398. 10. Guedes-Marques M, Romaozinho C, Santos L, Macario F, Alves R, Mota A.
14
Dialyse & Nefrologie Magazine
Kidney transplantation: which variables should be improved? Transplant Proc 2015;47: 914-919. 11. Brandts H, Jans I, van den Berg A. Dieetbehandelrichtlijn Chronische nierschade (CNS). 2005. Ref Type: Report 12. Rho MR, Lim JH, Park JH et al. Evaluation of nutrient intake in early post kidney transplant recipients. Clin Nutr Res 2013;2: 1-11. 13. Luderer S, an Empel-Van den Braak A, Brandts H, Jans I, van den Berg A. Dieetbehandelrichtlijn Chronische Nierschade- peritoneale dialyse (PD). 2005. Ref Type: Report 14. Vroomen A, Brandts H, van den Berg A. Dieetbehandelrichtlijn Chronische Nierschade - Niertransplantatie. 2016. Ref Type: Report 15. Deetman PE, Said MY, Kromhout D et al. Urinary Urea Excretion and Long-term Outcome After Renal Transplantation. Transplantation 2015;99: 1009-1015. 16. Bauer J, Biolo G, Cederholm T et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc 2013;14: 542-559. 17. Bosma RJ, Kwakernaak AJ, van der Heide JJ, de Jong PE, Navis GJ. Body mass index and glomerular hyperfiltration in renal transplant recipients: crosssectional analysis and long-term impact. Am J Transplant 2007;7: 645-652. 18. Dedinska I, Laca L, Miklusica J et al. Waist circumference as an independent risk factor for NODAT. Ann Transplant 2015;20: 154-159. 19. Lafranca JA, IJermans JN, Betjes MG, Dor FJ. Body mass index and outcome in renal transplant recipients: a systematic review and meta-analysis. BMC Med 2015;13: 111.
20. Ducloux D, Kazory A, Simula-Faivre D, Chalopin JM. One-year posttransplant weight gain is a risk factor for graft loss. Am J Transplant 2005;5: 2922-2928. 21. Zelle DM, Corpeleijn E, van Ree RM et al. Markers of the hepatic component of the metabolic syndrome as predictors of mortality in renal transplant recipients. Am J Transplant 2010;10: 106-114. 22. de Vries AP, Bakker SJ, van Son WJ et al. Metabolic syndrome is associated with impaired long-term renal allograft function; not all component criteria contribute equally. Am J Transplant 2004;4: 1675-1683. 23. Kwakernaak AJ, Zelle DM, Bakker SJ, Navis G. Central body fat distribution associates with unfavorable renal hemodynamics independent of body mass index. J Am Soc Nephrol 2013;24: 987-994. 24. Moore L. Patterns of early weight change after renal transplantation. Journal of renal nutrition 6[21]. 1996.
Ref Type: Magazine Article
38. Vaz M, Thangam S, Prabhu A, Shetty PS. Maximal voluntary contraction as a functional indicator of adult chronic undernutrition. Br J Nutr 1996;76: 9-15. 39. Humphreys J, de la Maza P, Hirsch S, Barrera G, Gattas V, Bunout D. Muscle strength as a predictor of loss of functional status in hospitalized patients. Nutrition 2002;18: 616-620. 40. Schneider SM, Veyres P, Pivot X et al. Malnutrition is an independent factor associated with nosocomial infections. Br J Nutr 2004;92: 105-111. 41. Haydock DA, Hill GL. Impaired wound healing in surgical patients with varying degrees of malnutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1986;10: 550-554. 42. Rai J, Gill SS, Kumar BR. The influence of preoperative nutritional status in wound healing after replacement arthroplasty. Orthopedics 2002;25: 417-421. 43. Lawson JA, Lazarus R, Kelly JJ. Prevalence and prognostic significance of malnutrition in chronic renal insufficiency. J Ren Nutr 2001;11: 16-22.
25. van den Ham EC, Kooman JP, Christiaans MH, Nieman FH, van Hooff JP.
44. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity,
Weight changes after renal transplantation: a comparison between
mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a
patients on 5-mg maintenance steroid therapy and those on steroid-free immunosuppressive therapy. Transpl Int 2003;16: 300-306. 26. Painter PL, Topp KS, Krasnoff JB et al. Health-related fitness and quality of life following steroid withdrawal in renal transplant recipients. Kidney Int 2003;63: 2309-2316. 27. van den Ham EC, Kooman JP, Schols AM et al. Similarities in skeletal muscle strength and exercise capacity between renal transplant and hemodialysis patients. Am J Transplant 2005;5: 1957-1965. 28. Zelle DM, Corpeleijn E, Klaassen G, Schutte E, Navis G, Bakker SJ. Fear of Movement and Low Self-Efficacy Are Important Barriers in Physical Activity after Renal Transplantation. PLoS One 2016;11: e0147609. 29. Jonkers-Schuitema J, Klos M, Kouwenoord-Rixtel K, Remijnse-Meester W. Dieetbehandelrichtlijn, Ondervoeding. 2010. Rotterdam. Ref Type: Report 30. Van Asselt DZB, van Bokhorst - de van der Schueren MAE, lde Rikkert MGM. Leidraad ondervoeding bij de geriatrische patient. 2010. Utrecht, Academic Pharmaceutical Productions. Ref Type: Report 31. Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997;66: 760-773. 32. Jensen GL, Bistrian B, Roubenoff R, Heimburger DC. Malnutrition syndromes: a conundrum vs continuum. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33: 710-716. 33. Fischer M, JeVenn A, Hipskind P. Evaluation of muscle and fat loss as diagnostic criteria for malnutrition. Nutr Clin Pract 2015;30: 239-248. 34. White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M. Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification
multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22: 235-239. 45. Banks M, Bauer J, Graves N, Ash S. Malnutrition and pressure ulcer risk in adults in Australian health care facilities. Nutrition 2010;26: 896-901. 46. Falcone M, Tiseo G, Russo A et al. Hospitalization for Pneumonia is Associated With Decreased 1-Year Survival in Patients With Type 2 Diabetes: Results From a Prospective Cohort Study. Medicine (Baltimore) 2016;95: e2531. 47. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of diseaserelated malnutrition. Clin Nutr 2008;27: 5-15. 48. Malnutrition Advisory Group (MAG). MAGâ&#x20AC;&#x201D;guidelines fordetection and management of malnutrition. 2000. Redditch UK: British Association for Parenteral and Enteral Nutrition. Ref Type: Report 49. K ruizenga HM, Seidell JC, de Vet HC, Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr 2005;24: 75-82. 50. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP et al. What is subjective global assessment of nutritional status? 1987. Classical article. Nutr Hosp 2008;23: 400-407. 51. Abbott J, Teleni L, McKavanagh D, Watson J, McCarthy AL, Isenring E. Patient-Generated Subjective Global Assessment Short Form (PG-SGA SF) is a valid screening tool in chemotherapy outpatients. Support Care Cancer 2016. 52. Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition 1996;12: S15-S19. 53. Bige N, Zafrani L, Lambert J et al. Severe infections requiring intensive
and documentation of adult malnutrition (undernutrition). J Acad Nutr
care unit admission in kidney transplant recipients: impact on graft
Diet 2012;112: 730-738.
outcome. Transpl Infect Dis 2014;16: 588-596.
35. Norman K, Schutz T, Kemps M, Josef LH, Lochs H, Pirlich M. The Subjective Global Assessment reliably identifies malnutrition-related muscle dysfunction. Clin Nutr 2005;24: 143-150. 36. Russell DM, Prendergast PJ, Darby PL, Garfinkel PE, Whitwell J, Jeejeebhoy KN. A comparison between muscle function and body composition in anorexia nervosa: the effect of refeeding. Am J Clin Nutr 1983;38: 229-237. 37. Lennmarken C, Larsson J. Skeletal muscle function and energy metabolites in malnourished surgical patients. Acta Chir Scand 1986;152: 169-173.
54. Bodine SC, Furlow JD. Glucocorticoids and Skeletal Muscle. Adv Exp Med Biol 2015;872: 145-176. 55. Pereira RM, Freire de CJ. Glucocorticoid-induced myopathy. Joint Bone Spine 2011;78: 41-44. 56. Batchelor TT, Taylor LP, Thaler HT, Posner JB, DeAngelis LM. Steroid myopathy in cancer patients. Neurology 1997;48: 1234-1238. 57. Anagnos A, Ruff RL, Kaminski HJ. Endocrine neuromyopathies. Neurol Clin 1997;15: 673-696
Dialyse & Nefrologie Magazine
15
Fatale shuntbloedingen: een onderschat probleem? Margreet ter Meer, praktijkbegeleider-dialyseverpleegkundige OLVG (locatie west) Amsterdam
B
loedingen aan de vaattoegangen (arterioveneuze fistels, grafts en katheters) komen bij de hemodialysepatiënt als complicatie niet frequent voor. Als deze bloedingen wel ontstaan, kunnen ze in sommige gevallen een fatale afloop geven, met een verwoestende uitwerking
voor patiënt, familie en het dialysepersoneel. Hoe vaak komt het voor? Kunnen we deze bloedingen voorkomen? Is de priktechniek van invloed? Hoe moeten patiënt en verpleegkundige bij deze complicatie handelen? En hoe geven we educatie over dit onderwerp aan de dialysepatiënt? Deze vragen worden in het onderstaand artikel beantwoord.
Casus: Een 56 jarige Amerikaanse man was thuis in zijn
1 januari 2003 tot 15 augustus 2011) de gevallen (100)
hevig begon te bloeden. Hij probeerde de bloeding te stelpen
opgevraagde autopsierapporten bleek dat de gemiddelde
badkamer toen zijn arterioveneuze graft (AVG) in zijn dij
door het af te drukken en riep naar zijn moeder dat ze 911 moest bellen. De patiënt werd naar de spoedeisende hulp gebracht, maar werd bij aankomst dood verklaard. Twee
weken eerder was een stenose in zijn AVG gedocumenteerd Twee dagen geleden was hij voor het laatst gedialyseerd.
In die tussentijd had zich een stolsel op de graft gevormd, wat mogelijk bij begin van dialyse was opgemerkt. De
lijkschouwer stelde vast dat de graft gescheurd en uitgehold (erosie) was.
Hoe vaak komt een fatale shuntbloeding voor?
leeftijd 62,4 jaar (21-92) was. In 81 procent van de gevallen
begon de bloeding thuis en 44 procent overleed ook thuis. 37 proces overleed onderweg naar het ziekenhuis. Tussen 2000 en 2006 overleden 1654 mensen in de Verenigde Staten aan FSB.(1)
• Voor 71 gevallen was de doodsoorzaak een bloeding van het dialysecircuit.
• Voor 1581 gevallen was de doodsoorzaak een bloeding van de vaattoegang.
• Twee gevallen werden in beiden gecodeerd.
Een bloeding aan de vaattoegang kan een fatale gevolgen
In Amerika is het percentage van dialysepatiënten dat
New York onderzoekt de lijkschouwer alle onverwachte,
Centrum van Disease Controle (CDC) onderzocht in drie
hebben bij een hemodialysepatiënt (HD). In de staat
gewelddadige en verdachte doodsoorzaken. Het letterlijk
leegbloeden, door een bloeding van de vaattoegang bij een HD-patiënt, kan een snelle dood veroorzaken. Door het
enorme bloedverlies geeft het de indruk van een plaats delict door moord of zelfmoord. Het onderzoeksteam
van de forensische dienst onderzocht retrospectief (van
16
van overlijden door fatale shuntbloedingen (FSB). Uit de
Dialyse & Nefrologie Magazine
overlijdt aan een fatale shunt bloeding 0,4 procent. Het staten (Maryland, Colombia en Virginia) de epidemiologie en etiologie van de FSB. Bij een totaal van 142 FSB was
er van 89 een respons en uiteindelijk zijn er 88 dossiers geïncludeerd, van 58 verschillende dialysecentra. Het
gemiddelde was 11 per jaar (range 7-16) per centrum waren er niet meer dan 3 FSB.(2)
Kunnen we FSB voorkomen?
Resultaten onderzoek
Het antwoord is NEE. Door als dialyseverpleegkundige alert te zijn op de potentiële risico’s en door het nemen van
Karakteristieken (N)
N of mean
% of range
District ( N=88) Colombia Maryland Virginia
9 54 25
10.2 61.4 28.4
Leeftijd in jaren (N=88)
64
28-89
Maanden in HD behandeling (N=55)
60
4-277
Geslacht (N=88) Man vrouw
49 39
55.7 44.3
Gebruik van anticoagulantia of plaatjesremmer (N=88) Aspirine Warfarine Ander Eventuele bovenstaande (3) Drugsgebruik
16 12 9 28 8
18.2 13.6 10,2 31,8 9,2
Dialyseverpleegkundigen kunnen de vaattoegang van hun
Mentale gezondheidsstatus (N=64) Dementie of verwardheid Depressie of angst Andere psychische stoornissen Eventueel bovenstaande Medische non-compliance (N=64)
12 12 7 26 35
18,8 18,8 10,9 40,6 54,7
risico neemt toe bij hypotensie, hypoglykemie, krampen,
18 21 47
20,9 24,4 54,7
Type vaattoegang bij overlijden (N=86) CVK AVF AVG
voorzorgsmaatregelen lukt het wellicht om er alerter op te zijn. De volgende risicofactoren worden genoemd: • Leeftijd van de shunt, type vaattoegang • Slechte laddertechniek bij AVG en AVF • Beperkte lengte van de AVF • Infectie
• Aneurysma en pseudoaneurysma
patiënten in kaart brengen door gebruik te maken van een risico-inventarisatielijst van de EDTNA. Dit systeem geeft inzicht in of je patiënt hoog of laag geïndiceerd is. Het jeuk, onrust, mensen die aan de pleisters zitten, niet
waarschuwen, slapen en/of moeilijk te wekken zijn en delier. Verder zijn duidelijke afspraken nodig over het vastplakken van naalden en lijnen. Bij het corrigeren van de naald tijdens de dialyse dient men niet de oude pleisters te gebruiken maar te vervangen door nieuwe pleisters.
Locatie bij start bloeding Thuis of verpleeghuis Ziekenhuis Dialysecentrum Anders -auto
64 7 10 1
78,1 8 12,2 1,2
Locatie bij het overlijden Thuis of verpleeghuis Ziekenhuis Dialysecentrum
24 64 1
27,6 71,3 1,2
Arm met aangetekend prikgebied (SLAZ)
Of een bepaalde bloeding zal resulteren in de dood is afhankelijk van drie belangrijke factoren: • De hoeveelheid bloedverlies
• De snelheid van het bloedverlies
• De gezondheidstoestand van het individu
Shunt met aneurysma (Lynda Ball)
Shuntbloedingen zijn door hun subcutane locatie en de
verhoogde druk door de arterioveneuze verbinding snel
en groot. Bij gezonde mensen geeft een snel bloedverlies
van 50 procent van het bloedvolume al een fatale afloop.
Een dialysepatiënt heeft waarschijnlijk comorbiditeit zoals
cardiovasculaire ziekten (arteriosclerose en of hypertensie), stollingsstoornissen en/of anemie waardoor ze kwetsbaar zijn en bij minder bloedverlies al kunnen overlijden. Alle
auteurs zijn ervan overtuigd dat de incidentie van de FSB
‘afgeleid van de geregistreerde FSB’ een onderschatting is van het werkelijke aantal FSB.
Dialyse & Nefrologie Magazine
17
Het is cruciaal dat dialyseverpleegkundige tekenen van
worden toegediend. Houd de arm boven het hart en
dit interpreteren. Een infectie kan huiderosie veroorzaken,
Gebruik geen handdoeken, dit absorbeert veel bloed en
infectie, aneurysma en pseudoaneurysma herkennen en
zeker als er in een beperkt gebied geprikt wordt. Stenose
in het outflow-traject geeft drukverhoging, wat verlengde afdruktijd of bloeding kan veroorzaken.
(3)
druk tenminste 10 minuten zonder tussendoor te kijken. geeft onvoldoende druk bij een ruptuur. Indien de bloeding na 20 minuten niet gestopt is, neem contact op met
dialysecentrum of bel bij veel bloedverlies 112. Het gebruik van tourniquet is discutabel: bij onjuist gebruik kan dit
Is de priktechniek van invloed?
Iedere punctie veroorzaakt een kleine beschadiging
in de vaatwand. Nadat de naald verwijderd is, wordt
dit opgevuld met trombus. Na verloop van tijd kan de
vaatwand veranderen, ontstaan er vervormingen en kan de wand minder goed contraheren. Hierdoor neemt de
diameter van het bloedvat toe. De area punctietechniek (4)
(prikken in klein gebied) geeft de meeste verstoring van
de vaatwand, wat leidt tot stenose en aneurysmavorming. Ondanks dat deze techniek al decennia lang ontmoedigd wordt, blijkt uit recent onderzoek juist een stijging van
schade aan ledemaat geven maar bij alleenwonenden
kan het na goede instructie en demonstratie overwogen worden.(3) Patiënten moeten zelf kunnen afdrukken,
wat een uitdaging is vanwege de veroudering van de
dialysepopulatie. Als een patiënt nooit zelf heeft afgedrukt weet hij of zij ook niet hoeveel kracht er nodig is om
een shunt af te drukken. Bij het zien van veel bloed kan
men in paniek raken. Daarom is het goed dat patiënten
gestimuleerd worden zelf te leren afdrukken, desnoods één voor één.
het gebruik ervan. In de onderzochte landen (Portugal,
Als verpleegkundige kun je in geval van nood gebruik
Slovenië, Polen en Spanje) werd in twee-derde van de
op boven de bloeding, inspecteer de plaats van bloeding,
Verenigd Koningrijk, Ierland, Italië, Turkije, Roemenië,
puncties deze techniek toegepast. Hoewel de AVF de (5)
laagste incidentie van alle vaattoegangen heeft, ziet
men sinds de buttonholetechniek meer infectie, wat een potentieel risico voor bloedingen geeft.(6)
maken van een ouderwetse tensiemeter. Pomp de band druk met een gaas af en laat de band leeglopen. Neem
indien er bij observatie sprake is van een ruptuur contact op met nefroloog en/of vaatchirurg. In dit geval zal de shunt gehecht moeten. Indien er een shuntbloeding
(fataal of niet) is geweest, maak dan altijd een Veiligheid
Hoe te handelen bij een bloeding
Bij een ruptuur zal er een aanzienlijke hoeveelheid
bloedverlies zijn, zeker in het geval bij de high volume
shunts (> 1,5L). Patiënten moeten meteen afdrukken en
geen tijd verliezen met het zoeken naar verbandmiddelen. Desnoods meteen met de vinger op de opening: in
geval van infectie kan in een later stadium antibiotica
Incident Melding (VIM) zodat er verbetermaatregelen
gestart kunnen worden. Mogelijk kan er uit deze VIM een Decentrale Analyse Methode (DAM) worden gedaan. Bij
een DAM worden alle factoren die hebben bijgedragen in chronologische volgorde gezet met als doel de kritische
punten te verbeteren. Maak ook een melding bij het Bedrijf Opvangteam Trauma (BOT). Sommige afdelingen werken
Jaar
24
25
COD_OTHER
COD not registered
Totaal
aantal COD 24/25
%24/25 van totaal bek doods-oorzaak
% van 25 tot bek COD
2004
1
776
21
802
1
0,13%
0,00%
2005
750
69
823
0
0,00%
0,00%
2006
3
763
35
805
3
0,39%
0,37%
2007
1
1
881
34
925
2
0,23%
0,11%
2008
909
12
922
0
0,00%
0,00%
2009
3
836
47
894
3
0,36%
0,00%
2010
2
1
921
71
1006
3
0,33%
0,09%
2011
1
2
969
30
1010
3
0,31%
0,19%
2012
1
982
30
1021
1
0,10%
0,09%
2013
2
1
898
41
950
3
0,33%
0,10%
Totaal
10
9
8685
390
9158
19
0,21%
0,10%
Aantal HD-patiënten overleden per jaar per COD-groep; overlijdensoorzaak COD 24/25 | Bron RENINE
18
Dialyse & Nefrologie Magazine
met Collegiale Opvang Trauma (COT). Deze opvangteams
toepassing zijn op een bloeding in een transplantaat en
tijdens dialyse, kan voor het team traumatisch zijn. Een FSB
Uiteindelijk heb ik ervoor gekozen om in de berekening
kunnen ondersteuning geven aan het team. Een FSB, zeker
heeft voor familie van de patiënt een grote impact. Schakel, zeker als de patiënt thuis overlijdt, het maatschappelijk
werk van het dialysecentrum in voor rouwverwerking en familiebegeleiding.
code 26 kan ook voor buikaneurysma worden gebruikt.
alleen code 25, bloeding uit vaattoegang of dialysecircuit, te registreren. Uit de bovenstaande tabel blijkt dat in
Nederland 0,10% FSB als overlijdensoorzaak genoemd
wordt. Maar net als de Amerikaanse auteurs ben ik van
mening dat in Nederland het werkelijke aantal hoger ligt.
Alles wat kan bijdragen aan het voorkomen van een fatale shuntbloeding is de moeite waard.
Om goed inzicht in de problematiek voor de Nederlandse situatie te krijgen, kan het een idee zijn om ook de
epidemiologie en etiologie te onderzoeken. Om vervolgens hier vandaan de risico’s te inventariseren en maatregelen
ter preventie te ontwikkelen. Als dialyseverpleegkundigen kunnen we onze patiënten informeren en educatieve
trainingen geven met als doel het voorkomen van een
Educatie
Educatie omvat veel meer dan voorlichting: het is het
fatale shuntbloeding.
bewust en doelgericht scheppen van voorwaarden. Het organiseren van activiteiten, leerprocessen gedurende een bepaalde tijd met het doel, het vermeerderen van kennis en vergroten van inzicht en verhogen van de bekwaamheden.
Literatuur 1. Fatal exsanguination from hemodialysis vascular access sites. Kelly, James
Leer de patiënt om regisseur van zijn of haar eigen
toegang te zijn. Laat de aanprikplaatsen roteren, leer de
patiënt zelf afdrukken en leer hem/haar hoe te handelen bij een bloeding thuis.(3) Zorg voor ondersteunend
foldermateriaal. In Amerika worden in de wachtkamer educatieve sessies gegeven waarbij van en met elkaar
geleerd wordt door het delen van de ervaringen. Dit kan (1)
ondersteund worden met videomateriaal.
R. Gill: Kara Storck: Sean. sl : Forensic Sci Med Pathol , 2012 8:259-262. 2. Vascular access hemorrhages contribute to deaths among hemodialysis patients. Ellingson, katharine D. en all, et. sl : Kidney International; International Society of Nephrology, 2012 82: 686-692. 3. F atal Vascular Access Hemorrhage: reducing the Odds. Ball, Lynda K. sl : Nephrology Nursing Journal, 2013 , Vol. july-august 2013 Vol 40-No 4 297-303. 4. Plastic Deformation of Cimino Fistula by Repeated Puncture. Krönung, G. sl : Dialysis & Transplantation , 1984, Vol. Volume 13 Number 10 October 1984 635-637.
Verpleegkundigen toetsen regelmatig of de kennis hoe te handelen bij bloeding nog paraat is, anders volgt er een
nieuwe training voor de patiënt. In Nederland zijn we niet gewend om specifiek naar deze kennis te vragen, maar
alles wat kan bijdragen aan het voorkomen van een fatale shuntbloeding is de moeite waard.
5. Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival. Teresa, Parisotto en all, Volker U. Schoder et. sl : Kidney International , 2014, Vol. 2014 86, 790-797. 6. A rteriovenous fistula infection as a cause of vascular access hemorrhage. Mazzoleni, Lionel, Jadoul, Michel en Labriola, Laura. sl : Kidney International, 2013 , Vol. 2013 83 969-970.
Nederlandse situatie.
Komen FSB ook in Nederland voor? Bij RENINE (Registratie
Nierfunctievervanging Nederland) worden de EDTA codes
Andere formulieren
kan men de volgende codes invoeren:
Loskomen van de veneuze naald, hoe de risico’s te verminderen. EDTNA/ERCA
voor doodsoorzaken gehanteerd. Ten aanzien van shunts
aanbevelingen voor nierdialyseverpleegkundigen.
# 24 Haemorrhage from graft site
# 25 Haemorrhage from vascular access or dialysis circuit
# 26 Haemorrhage from vascular aneurysm (not code 22 or 23) Wat wordt precies geregistreerd? Code 24 kan ook van
Assessment of the risk for a serious Venous Needle Dislogement incident. EDTNA/ERCA Recommendations for Renal Nurses. Registratie Nierfunctievervanging Nederland Mutatieformulier; RENINE, met speciale dank aan Alina Hemke.
Dialyse & Nefrologie Magazine
19
Preventie van PERITONITIS:
de INS en OUTS Bettie Hoekstra, verpleegkundig specialist Maasstadziekenhuis Rotterdam
D
e special interest group (SIG) voor peritoneale dialyse (PD), deelt informatie met haar achterban via het Magazine. Dit artikel is gebaseerd op de presentatie ‘Peritonitis in PD, preventie’ tijdens de Nederlandse
Nefrologiedagen (NND) 2016, door dr. Sadie van Esch, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) te Tilburg en de richtlijn PD-gerelateerde infecties van de Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN).
Preventieve maatregelen en verbeteringen in het
huidpoort- en tunnelinfectie (meestal Staphylococcus of
in de peritonitisincidentie van de afgelopen jaren, zo
Vanuit de tractus digestivus: bij diverticulitis,
materiaal hebben een grote sprong vooruit betekend bleek uit de presentatie van dr. Sadie van Esch tijdens de workshop van de SIG PD op de NND 2016. Maar het was
ook een pleidooi voor adequate training en instructie van de dialysepatiënt en zijn omgeving én een hart onder de
riem voor de enthousiaste verpleegkundigen die gefocust blijven door een goede monitoring van de patiënt.
Hieronder volgen de ins en outs van het voorkomen van peritonitis.
Wat is peritonitis?
cholecystitis, darmischemie, colitis, maag- of
darmperforatie, bij/na colonoscopie, obstipatie (meestal enterale micro-organismen).
Bacteriëmie: tandheelkundige ingrepen, geïnfecteerd vreemd lichaam, gynaecologische bron (meestal
Streptococcus, Candida, sommige gram-negatieve staven en Staphylococcus).
Risicofactoren voor peritonitis (kader 2)
Voor alle patiënten die gaan dialyseren middels
• Hypoalbuminemie
hygiënemaatregelen ter voorkoming van peritonitis.
• Depressie
peritoneale dialyse ligt de focus bij de training op
Peritonitis is een ontsteking van het buikvlies dat meestal
veroorzaakt wordt door een micro-organisme (zie kader 1). Ook zijn er situaties die een peritonitis kunnen uitlokken (zie kader 2).
1
Oorzaken peritonitis (kader 1) Contaminatie: tijdens de connectie, via de lijnen/ slangen of katheter, productdefecten (meestal
• Vitamine D-deficiëntie • Connectiemethodologie • Techniekfouten • Hypokaliëmie
• Langdurig gebruik van antibiotica • Medische ingrepen • Obstipatie
• Huidpoortkolonisatie en –infectie • Contact met huisdieren
huidflora), verlies van afsluitkap of ten gevolge van niet
Het belang van het voorkomen van peritonitis
Katheter gerelateerd: biofilmvorming op intern deel van
ontsteking veranderingen op in het buikvlies, met het
afklemmen.
de katheter (vaak bij de relapsing en repeat peritonitis),
20
Pseudomonas).
Dialyse & Nefrologie Magazine
Bij een patiënt met een peritonitis treden door de
risico op techniekfalen en een verhoogde mortaliteit. Dit
kan zichtbaar worden door het verlies van nierfunctie
dialysekatheters en wijze van plaatsing. Ook de locatie
afname van ultrafiltratie en eventueel het ontstaan van
of rechts) maakt geen verschil. Zoals in de richtlijnen
(restdiurese), een verminderde dialyse-effectiviteit, encapsulerende peritoneale sclerose (EPS).2-3
Het stellen van de diagnose
van de katheter, midline of lateraal naast de navel (links peritoneale toegang beschreven staat, is een ervaren en toegewijde chirurg belangrijk.8
Het stellen van de diagnose peritonitis lijkt eenvoudig,
Dialysevloeistof
bij een patiënt met buikpijn, zoals diverticulitis of een
en/of nadelen van biocompatibele vloeistoffen afgezet
maar er kunnen mogelijk ook andere diagnoses passen buikgriep. Ook voor een troebele uitloop kunnen meerdere oorzaken zijn (kader 3).
1
Differentiaaldiagnoses voor troebele dialysevloeistof (kader 3)
Er is inmiddels wel onderzoek gedaan naar de voordelen tegen de conventionele vloeistoffen.9 Hierbij lieten
de biocompatibele vloeistoffen geen verschil zien in
peritonitisincidentie en techniek- of patiëntoverleving. Er bleek een beter behoud van de restnierfunctie en minder inflow-pijn.
Infectieuze peritonitis met negatieve kweek
Goede trainingsprogramma’s
Eosinofilie van de vloeistof
PD-gerelateerde infecties. De NfN adviseert om hierbij de
Chemische peritonitis Hemoperitoneum
Een goed trainingsprogramma heeft invloed op het aantal ISPD-richtlijnen te volgen.10 De SIG PD heeft een training-
Maligniteit
en educatiehandleiding geschreven om dialysecentra
Monster afgenomen uit een lege buik
scholingsprogramma voor de PD-patiënt.11 Hierbij is er
Chyleuze ascites
Toch moet bij een peritoneale dialysepatiënt altijd
peritonitis bovenaan staan. De NfN stelt het volgende:
‘Patiënten met peritonitis presenteren zich doorgaans met
troebele vloeistof en buikpijn. Peritonitis moet echter altijd ook worden overwogen als slechts één van de symptomen aanwezig is. PD-patiënten met troebele vloeistof worden
verondersteld een peritonitis te hebben. Dit moet worden
bevestigd door bepaling van leukocytengetal, differentiatie en kweek.’1
Troebel dialysaat
Voorkomen van peritonitis: de veranderingen
Preventieve maatregelen rondom katheterplaatsing
een houvast te bieden bij het opzetten van een goed
aandacht voor het aantal patiënten per verpleegkundige, het uitvoeren van huisbezoeken en eventueel ook voor
thuistraining. De duur en wijze van de training hebben invloed op de dialysebehandeling en het ontstaan van infecties tijdens de behandeling. Ook kan voorlichting
tijdens het nierfalentraject en al dan niet hertrainen van de patiënt een positief effect hebben. Hertraining wordt
geadviseerd na een onderbreking van de behandeling of
een infectie, maar kan ook periodiek worden afgesproken. Hygiënemaatregelen richten zich op persoonlijke- en handhygiëne, goede inspectie van de te gebruiken
materialen, werken in een schone werkruimte en een geprotocolleerde huidpoortverzorging.12
Onderzoek toont aan dat het nemen van antibiotische
Spike-systeem
maatregelen rondom de plaatsing van een peritoneale katheter een positieve invloed heeft gehad op het
ontstaan van postoperatieve infecties. Te denken valt
aan pre-operatieve antibioticatoediening (cefazoline of
vancomycine intraveneus)4 of mupirocinezalf intranasaal wanneer de patiënt een drager is van de Staphylococus aureus. 5-6
Peritoneale katheter
Twin bag, Y-systeem
Er is onderzoek gedaan naar de verschillende peritoneale katheters, evenals naar implantatietechnieken
(laparotomie, laparoscopie)7. Deze onderzoeken tonen geen
verschil aan in het aantal peritonitis bij de verschillende
Dialyse & Nefrologie Magazine
21
Aandacht voor connectiemethoden
vertellen dat hij bij zijn behandelaar aangeeft wanneer er
geprofiteerd van het aanpassen van de connectiemethode
vaginale onderzoeken of ingrepen zijn belangrijk genoeg
De peritoneale dialyse heeft mogelijk het meest
tussen vloeistofzak, uitloopzak en dialysekatheter. In de vroege jaren van de PD werd een spike systeem
gebruikt, later kwam daarvoor een Y-systeem in de plaats met aparte uitloopzak en inloopzak (de ‘twin bag’).
Hierdoor kon het ‘flush before fill’-principe zijn intrede
doen. De incidentie van PD-peritonitis liet hierdoor een
significante afname zien.13 Ook de ‘connection shields’ met
beschermend jodium zijn algemeen gebruik.
een ingreep volgt. Colonoscopie, tand- of kiesextracties, om vooraf een preventieve antibioticadosering toe te dienen. Ook in het geval van een bacteriëmie moet de patiënt met voorzichtigheid worden behandeld
om te voorkomen dat er een PD-peritonitis ontstaat. In sommige gevallen kan het raadzaam zijn om
een schimmelprofylaxe voor te schrijven bij een
peritontisbehandeling om een infectie met een Candida te voorkomen.1
Reductie van risico van ‘relapsing’ en ‘repeat’ peritonitis (kader 4)1
De patiënt met een peritonitis wordt natuurlijk
gevolgd. In een eenvoudige situatie is de ontsteking gedurende 14 dagen behandeld met antibiotica
intraperitoneaal, worden er bij controlekweken geen
micro-organismen meer gevonden en is de leucotelling gedurende de behandeling ook keurig gezakt naar
normaalwaarden. Maar wat als het niet zo eenvoudig
ligt? De behandeling slaat niet goed aan, de leuco’s dalen niet? Of de controlekweken zijn na afronding van de Peritonitis-incidentie door de tijd
(getallen afkomstig uit het AMC)14
Goede huidpoortverzorging
Een goede huidpoort- of exit-siteverzorging is evident voor
het overleven van de dialysekatheter. Dagelijkse verzorging via douchen of gaasjes met water of NaCl 0.9%, afplakken
met een eilandpleister en immobiliseren van de katheter, een geprotocolleerde postoperatieve verzorging en classificeren van het aspect van de exit-site ondersteunen zowel patiënt als hulpverlener. Tijdens de afgelopen NND is een enquête
gehouden over de wijze van verzorgen van de huidpoort. In
en ander organisme? Dat is iets wat we zoveel mogelijk willen voorkomen. De patiënt is vaak ziek, en ook is het
risico aanwezig op verlies van de peritoneale katheter. De patiënt zal dan tijdelijk een switch moeten maken naar hemodialyse of zelfs niet meer in aanmerking komen voor peritoneale dialyse. Daarom is het zo belangrijk
om een goed afgestemd protocol te hanteren voor de
peritonitisbehandeling: breed inzetten met antibiotica en versmallen bij een bekende vloeistofkweek en de behandeling minimaal 14 dagen volhouden. Termen voor peritonitis (kader 4)
een volgend magazine meer hierover. De NfN geeft aan dat
Recurrent: Een episode < 4 weken na behandeling van
eventueel gentamicine) kan worden verzorgd ter preventie van
organisme
de exit-site het best met een antimicrobiële zalf (mupirocine,
een huidpoortinfectie. Desinfectie wordt niet afgeraden, maar lijkt niet zoveel uit te maken. 1
Preventie van infecties vanuit tractus digestivus
of vanuit gynaecologische bronnen, preventie van bacteriemieën of schimmelinfecties.
Als we kijken naar risicovolle situaties (kader 2) waarin een patiënt de kans loopt op een peritonitis, dan blijkt het belangrijk een patiënt al tijdens de training te
22
antibioticabehandeling positief met dezelfde bacterie of
Dialyse & Nefrologie Magazine
een vorige peritonitis, maar met een ander micro-
Relapsing: Een episode < 4 weken na behandeling van
een vorige peritonitis met hetzelfde micro-organisme of een negatieve kweek
Repeat: Een episode > 4 weken na behandeling van
een vorige peritonitis met hetzelfde micro-organisme Refractair: Persisterend troebel dialysaat na 5 dagen adequate antibiotische behandeling
Katheter-gerelateerd: Peritonitis in samenhang met huidpoort- of tunnelinfectie met hetzelfde microorganisme of een negatieve kweek
‘Dedicated teams’ en de monitoring van dialysegerelateerde infecties
Conclusie
ISPD,15 EBPG16 en QDOKI17) wordt aangedrongen op werken
van peritoneale dialyse veel is veranderd en aangepast.
In de nationale (NfN) en internationale richtlijnen (zoals met een ‘dedicated team’. Bij het plaatsen van een
dialysekatheter is een dedicated team bewezen meer
succesvol. Dit geldt ook voor het trainen van patiënt 18
en omgeving. Met name herinstructie bij een toename
van infecties kan verbeteringen opleveren. Tevens wordt vanuit de richtlijnen gevraagd om per dialysecentrum
de infectiecijfers te monitoren en reproduceren. Dit om
Afsluitend kan worden gezegd dat er op het gebied
Het werken volgens richtlijnen en protocollen betaalt zich uit wanneer bij een goede monitoring blijkt dat de peritonitis-ratio is afgenomen en zich boven de
1 op 18 patiëntmaanden bevindt. Dit is beter voor de patiënt, maar uiteindelijk ook voor de kwaliteit van het dialysecentrum.
inzicht te krijgen in de hoeveelheid infecties, mogelijke
De veranderingen in de afgelopen 25 tot 30 jaar
ook om te benchmarken met ziekenhuizen onderling.
bij een katheterplaatsing, antimicrobiële zalf op de
oorzaken en oplossingen voor verbeteringen. Maar Voor de peritonitis-rate is de norm bijgesteld op 1
peritonitisepisode > 18 patiëntmaanden en minstens 80% van de PD-patiënten peritontisvrij in een bepaald jaar.
Ook mag maar een bepaald percentage kweek-negatieve peritonitiden aanwezig zijn (NfN 10%, ISPD 20%). Voor
huidpoort- en tunnelinfecties zijn geen normen gesteld,
maar ook hierbij zal monitoring kwaliteitsverbetering geven.
betroffen de toediening van antibiotica pre-operatief exit-site of nasaal, een goede huidpoortverzorging, het Y-systeem als disconnectiemethode en een adequate training van patiënt en hulpverleners. Misschien wel
meest van alles wordt het belang gezien van een goed samenwerkend, enthousiast team dat streeft naar continue verbetering.
Referenties 1. Nederlandse federatie voor nefrologie (NfN), 2012. Richtlijn PD gerelateerde infecties. Geraadpleegd via www.nefro.nl. 2. Alfolo B. et al, 2009. Technique failure and center size in a large cohort of peritoneal dialysis patients in a defined geographic area. Peritoneal Dialysis International, Vol. 29, pp. 292–296. 3. ANZDATA registry, 2012. Geraadpleegd via http://www.anzdata.org.au/ anzdata/AnzdataReport/35thReport/2012_annual_report.pdf 4. Gadallah M.F. et al, 2000. Role of preoperative antibiotic prophylaxis in preventing postoperative peritonitis in newly placed peritoneal dialysis catheters. Am J Kidney Dis 2000; 36:1014–9. 5. Bernardini J. et al, 1996. A randomized trial of Staphylococcus aureus prophylaxis in peritoneal dialysis patients: mupirocin calcium ointment 2% applied to the exit site versus cyclic oral rifampin. Am J Kidney Dis 1996; 27:695–700. 6. Nasal mupirocin prevents Staphylococcus aureus exit-site infection
10. Bernardini J., Price V & Figueiredo A. 2006. ISPD guidelines/ recommendations: peritoneal dialysis patient training. Perit Dial Int 2006; 26:625–32. 11. Handleiding training en educatie, 2015. Special interest group peritoneale dialyse, V&VN dialyse en nefrologie. Geraadpleegd via www.dialyse.venvn.nl 12. Herziene richtlijn huidpoortverzorging, 2015. Special interest group peritoneale dialyse, V&VN dialyse en nefrologie. Geraadpleegd via www.dialyse.venvn.nl 13. Strippoli GF, et al, 2004. Catheter-related interventions to prevent peritonitis in peritoneal dialysis: a systematic review of randomized controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004; 15:2735–46. 14. van Esch S., Krediet R.T. & Struijk D.G., 2013. 32 Years’ Experience of Peritoneal Dialysis-Related Peritonitis in a University Hospital. Perit Dial Int. 2014 Mar-Apr; 34(2): 162–170. 15. Piraino B. et al, 2005. ISPD guidelines/recommendations; Peritoneal
during peritoneal dialysis. Mupirocin Study Group. J Am Soc Nephrol 1996;
dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Peritoneal
7:2403–8
Dialysis International, Vol. 25, pp. 107–131.
7. Strippoli G.F. et al, 2004. Catheter type, placement and insertion techniques for preventing peritonitis in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev 2004 Oct 18;(4):CD004680. 8. Figuerdo A. et al, 2010. Clinical practice guidelines for peritoneal access. Perit Dial Int 2010; 30:424–429/ 9. Lam, D. & Bargman J.M., 2013. Peritonitis in the Patient on Peritoneal
16. E uropean Best Practice Guidelines (EBPG) 2005, geraadpleegd via http://ndt.oxfordjournals.org/content/20/suppl_9 17. National Kidney Foundation (NKF), Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(KDOQI), 2006. Geraadpleegd via http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/ 18. The Renal association, clinical guidelines peritoneal dialysis.
Dialysis: Does the Composition of the Dialysis Fluid Make a Difference?
Geraadpleegd via http://www.renal.org/guidelines/modules/peritoneal-
Clin J Am Soc Nephrol.2013 Sep 6; 8(9): 1471–1473.
access#s1
Dialyse & Nefrologie Magazine
23
Een tipje van de sluier… Presentatie landelijke richtlijn VWA-SIG Mariska Lukas
Margreet ter Meer en Magda van Loon.
D
onderdag 14 april 2016 was een belangrijke dag voor iedereen die betrokken is bij hemodialyse
in Nederland. Op die dag kwam men in Nieuwegein bijeen voor de presentatie van de VWA- SIG-richtlijn ‘Aanprikken, Hygiëne en Afdrukken van de inwendige vaattoegang voor hemodialysepatiënten’.
duidelijk wanneer de richtlijn definitief gemaakt zal
kunnen worden. Wat wel duidelijk werd is dat de VWASIG buitengewoon veel werk heeft verzet door (met
name literatuur-) onderzoek te doen en dit te vertalen naar de landelijke richtlijn. Na een inleiding van VWA-SIG-lid Ilse Oltmann,
waarin zij de verschillende sprekers aankondigde,
werd ook duidelijk dat de richtlijn in concept af is, maar niet als zodanig gepresenteerd kon worden.
Momenteel ligt de richtlijn nog ter review bij enkele ervaringsdeskundigen in het land. Het is (nog) niet
24
Dialyse & Nefrologie Magazine
De eerste spreker, Prof Dr. C. Lucas (AMC), deed zeer
beeldend uit de doeken waarom onderzoek noodzakelijk is en hoe je dat het beste kunt aanpakken. Hij gebruikte hiervoor het hilarische voorbeeld van de slogan die
wij allen wel kennen: ‘Calvé pindakaas, wie is daar nu
niet groot mee geworden?’ Middels een sprankelende
PowerPoint-presentatie zette hij duidelijk en in bevlogen
bewoordingen uiteen hoe je deze stelling zou moeten onderzoeken. Tot slot vestigde hij de aandacht op een
opleiding aan de Universiteit van Amsterdam waarin je in twee jaar leert een onderzoek te leiden.
Vervolgens behandelden enkele leden van de VWA-SIG
enkele onderwerpen uit de concept-richtlijn. Margreet ter Meer gaf een presentatie over registratie en mispunctie.
Haar boodschap luidde mispuncties vooral te registreren. Liefst allemaal op uniforme wijze, zodat we ook landelijk kunnen benchmarken. Maria Cruijsen presenteerde een verhaal over maturatie en observatie van de shunt.
Marleen Bijl vertelde over het classificeren van shunts en
competenties die je moet hebben om bepaalde shunts te kunnen en mogen aanprikken en Sandra de Haas deed haar verhaal over het afdrukken.
Magda van Loon en dr. J.H.M. Tordoir hadden de
lange reis uit Maastricht naar Nieuwegein gemaakt om bij de presentatie van de richtlijn te zijn. Magda
vertelde over het belang van de aanwezigheid van een
vaattoegangsverpleegkundige bij de implementatie van de landelijke richtlijn in de praktijk.
VWA-SIG in oude samenstelling. Staand van links naar
rechts: Maria Cruijsen, Margreet ter Meer, Sandra de Haas, Ilse Oltmann. Zittend: Marleen Bijl en Marion Hoekstra.
Dr. Tordoir vroeg zich hardop af of een richtlijn in de
toekomst nodig is of dat een CUSTOM CARE benadering
(zorg op maat) meer geschikt zou zijn. De uitkomst hiervan bleef in het midden, dus dit zal de komende jaren nog veel stof tot discussie geven.
De dag werd afgesloten met een algehele workshop. Hierin
werd de zaal gevraagd input te geven over de invulling van een scholingsmodule voor het echogeleid aanprikken. Wat
is er al aan scholing in Nederland? Hoe pak je het aan? Wat heb je nodig?
Na al deze informatie was er nog tijd om afscheid te
Bronnen implementatie richtlijn
In het artikel van de VWA-SIG over de implementatie van de nieuwe richtlijn in het Dialyse & Nefrologie
Magazine van maart 2016 zijn de gebruikte bronnen abusievelijk weggevallen. Dit zijn:
Jolanda Maaskant, Marja Storm-Versloot en Hester Vermeulen, CAT boekje deel 1, 7 februari 2013, AMC, www.amc.nl/CAT.
nemen van de voorzitter van de VWA, Margreet ter Meer.
Jolanda Maaskant, Marja Storm-Versloot en Hester
(voorheen lid VWA). Maar ook Ilse Oltmann en Maria
amc.nl/CAT.
Na 16 jaar (!) geeft zij het stokje over aan Marleen Bijl Cruijsen namen afscheid. Voor hen wordt nog naar
vervanging gezocht. Heb je interesse? Meld je aan bij de VWA-SIG!
De nieuwe richtlijn is voor leden beschikbaar op de website van de vereniging: dialyse.venvn.nl.
Vermeulen, CAT boekje deel 2, mei 2015, AMC, www.
De term CAT staat voor Critically Appraised Topic.
Wanneer er vanuit de dagelijkse patiĂŤntenzorg een
vraag komt die een evidence-based antwoord behoeft, spreekt men van een CAT.
Dialyse & Nefrologie Magazine
25
KIEK
Kijken In Elkaars Keuken In de rubriek KIEK geven dialyseverpleeg kundigen een inkijkje in het dialysecentrum waar ze werken. Ditmaal is het de beurt aan het Franciscus Vlietland in Schiedam.
Het Franciscus Vlietland staat klaar voor zorg aan alle generaties Anneke van Lieshout, dialyseverpleegkundige/kwaliteitsmedewerker
W
e zijn hier op één van de dialyseafdelingen van het Franciscus te weten de locatie Vlietland in Schiedam. De andere locatie is het Gasthuis in Rotterdam. Het verzorgingsgebied van beide dialyseafdelingen beslaat Rotterdam en de gehele noordoever van de Maas. Wij bieden onze cliënten en hun naasten een preventiespreekuur bij nierschade, een nierfalenpoli en verschillende vormen van dialyse (peritonele dialyse, thuishemodialyse en zes dagen per week hemodialyse, in de vorm van HDF-online behandeling en Hemocontrol).
Door onze centrale ligging in de regio Rotterdam zijn
groep hebben wij een eigen benadering: oudere en/of
veel gebruik van gemaakt door dialysecliënten die wij
zelfstandige patiënten worden aangespoord zelf de regie
wij bij uitstek geschikt voor vakantiedialyse. Hier wordt met grote regelmaat weer terugzien. Doordat cliënten hun positieve ervaringen delen, worden ook anderen enthousiast gemaakt.
Op de locatie Vlietland hebben we gemiddeld 70
dialysecliënten. Wij zijn open van 7 uur ’s ochtends tot 9 uur ‘s avonds. In deze periode dialyseren wij in een
ochtend- en een avondshift twee groepen cliënten. We hebben drie zalen met twee maal zeven patiënten en
één zaal met vier patiënten. Ziekenhuisbreed is er een
over hun behandeling te nemen. Wij staan klaar voor zorg aan alle generaties.
Team
Het team bestaat uit: nefrologen, een verpleegkundig specialist in opleiding, dialyseverpleegkundigen, leer lingen in opleiding tot dialyseverpleegkundige, een
verpleegkundig dialyseassistent, afdelingsassistenten, een
secretaresses en een eigen medische instrumentele dienst.
Niaz-accreditatie; sinds 2008 is de dialyselocatie Vlietland
Zij worden aangestuurd door de afdelingsmanager.
ontvangen is dat ‘wij ons onderscheiden door groot te
hebben allen affiniteit met de chronische cliënt met
HKZ gecertificeerd. Het compliment dat wij toen hebben
zijn in kleinschaligheid’. Wij behandelen patiënten in alle
leeftijdscategorieën, van begin 20 tot eind 80. Voor iedere
26
kwetsbare patiënten krijgen meer zorg, jongere en/of
Dialyse & Nefrologie Magazine
De dialyseverpleegkundigen die binnen ons team werken, daarbij alle verpleegkundig-technische aspecten. De
chronische cliënt vraagt een andere benadering waarbij
zelfmanagement bij ons centraal staat. De valkuil is om alles
draad die wij zien in de gegeven antwoorden is dat er
Tevens participeren de verpleegkundigen in diverse
aangegeven wordt dat dit de dialysebehandeling
uit handen te nemen waardoor de cliënt passiever wordt. werkgroepen zoals Access, Veiligheid en AMAP, Hb
en Ferritine management, Ca/fosfaat management,
Thuisdialyse, Kwaliteit, Professionaliteit. Alle werkgroepen werken met een jaarplan. Aan het begin van het jaar bespreken we in de jaarplanbespreking met elkaar
wat voor plannen we hebben voor het komende jaar.
Tweemaal per jaar komen de werkgroepen bij elkaar voor
een positieve beleving bestaat bij de cliënt, waarbij verzacht. Cliënten waarderen ons met een 8,7
Ook wordt er zes weken na in- en uitstroom een evaluatie afgenomen bij de cliënten en/of nabestaanden. Die
uitslag laat ook zien dat men tevreden is. Men geeft aan
de sfeer prettig te vinden en zich ondanks de behandeling thuis te voelen.
het verantwoordingsoverleg. Hierin wordt de voortgang
Wensboom
nodig is, en/of de doelen moeten worden bijgesteld. Naar
waarmee de mogelijkheid geboden wordt om wensen in
van de doelen doorgenomen en besproken of er nog hulp aanleiding van het verantwoordingsoverleg kunnen er verbetermaatregelen worden gestart.
Samenwerking
Er bestaat een goede samenwerking met overige disciplines rondom de (dialyse)cliënt zoals de diëtisten, het medisch maatschappelijk werk, de diabetesverpleegkundigen, de
geriater, de geriatrisch verpleegkundige. Dit is niet alleen
terug te zien in de dagelijkse zorg rondom de cliënt maar ook in het wekelijks MDO (multidisciplinaire overleg) waarin alle disciplines vertegenwoordigd zijn. Op de
In de wachtkamer van ons centrum staat een ‘wensboom’, op de hangen die gerealiseerd kunnen worden binnen een dialyseshift. Cliënten maken hier graag gebruik
van. Het is leuk om te zien is dat het verzinnen van een wens en het ophangen gezellige gesprekken met zich
meebrengen. Voorbeelden van wensen zijn: een broodje
kroket, oma’s tomatensoep met echte soepballen, haring, softijs maar ook een strijkorkestje, of een optreden van een shantikoor. Eén keer per maand wordt een wens
uitgekozen en aangeboden in alle shifts. Zo hebben wij als afdeling er elke maand 2 feestdagen bij!
eerste maandag van de maand worden cliënten besproken
Naast de wensboom zijn er nog meer activiteiten die
de cliënten van 65 jaar en ouder, waarbij de geriater en
haar mantelzorger die zorgen voor een ‘wow-effect’
die jonger zijn dan 65 jaar, op de overige maandagen
de geriatrisch verpleegkundige input leveren. Cliënten ouder dan 65 jaar worden tweemaal per jaar gescoord met behulp van de screeningslijst kwetsbare ouderen. Dit gebeurt ook bij opname en veranderingen. Aan de hand van de uitkomsten worden, naast de reguliere
verpleegplannen, de meer specifieke verpleegplannen
omtrent bijvoorbeeld valrisico en het delier opgestart. Voor de begeleiding van de peritoneale dialysecliënten is er een samenwerkingsverband met thuiszorgorganisaties. Voor onze thuishemodialysecliënten werken wij samen met Dianet.
wij als afdeling verzorgen voor de cliënten en zijn/
bij de cliënt. Het lotgenotencontact, het op een andere manier met elkaar samenzijn. Themabijeenkomsten,
bijvoorbeeld gerelateerd aan voeding, waarin cliënten met hun mantelzorgers onder begeleiding samen
koken. Of bijeenkomsten over bewegen, waarin de
cliënt en mantelzorger op diverse ludieke manieren kennismaken met het in beweging zijn en blijven.
Dit gebeurt naast de behandeling en kan op diverse
locaties plaatsvinden. Daarnaast organiseren wij ook
regelmatig informatieavonden over nierschade, nierfalen, thuisdialyse, transplantatie en peritoneale dialyse.
Cliënttevredenheidsonderzoek
Dilemma’s, uitdagingen en kansen
heidsonderzoek (CTO) uitgevoerd. Aan de hand van de
comorbiditeit ook diverse acute situaties kunnen
Op onze afdeling wordt ieder jaar een cliënttevreden uitgereikte vragenlijst kunnen de cliënten anoniem
aangeven hoe tevreden zij zijn over de verleende zorg. Na afloop wordt de uitslag en het verbeterplan naar
het team en de cliënten gecommuniceerd. Uit het CTO
is naar voren gekomen dat er minimaal bewogen wordt tijdens de dialyse. De verpleegkundigen bieden daarom in samenwerking met de fysiotherapeut beweging
aan tijdens de behandeling; hetzij door middel van de dialysefiets of door eenvoudige oefeningen. De rode
De dialysecliënt is een chronische cliënt, waarbij door ontstaan. Deze complexiteit kan ervoor zorgen dat
dilemma’s zich aandienen. Deze worden multidisciplinair benaderd en omgebogen naar een uitdaging, waarbij
het belang van de cliënt altijd voorop staat. Eén van de dilemma’s is de keuze van de behandeling. Vanuit de
nierfalenpoli wordt er samen met de cliënt gekeken naar de beste behandeling: samen beslissen staat voorop.
Mogelijk zal hierdoor het aantal cliënten dat thuis gaat dialyseren groter worden.
Dialyse & Nefrologie Magazine
27
Kwaliteitsvolle zorg of therapeutische verbetenheid Hoe benaderen we moeilijke keuzes voor onze hoogbejaarde patiënten? Manu Keirse, emeritus hoogleraar faculteit geneeskunde KU Leuven Alice Bogaarts, verpleegkundig specialist ZGT Almelo
Cécile van der Zee, dialyseverpleegkundige ZGT Almelo
Ethische casus – ter overdenking
Maar begin 2015 gaat haar nierfunctie verder achteruit,
Hendrika geboren wordt. Zij is de jongste telg van het gezin
opname vanwege astma-cardiale klachten. Op de poli wordt
Het is een regenachtige, koude dag in augustus 1924 als met drie dochters en wordt door haar grote zussen zeer
verwend. Zij heeft niets te klagen zegt ze zelf. Ze helpt mee
in het huishouden en heeft een sterke band met haar vader. Als Hendrika 20 jaar is, krijgt ze tbc en wordt zij naar
Harderwijk gestuurd om te kuren in het sanatorium. Het is een zware tijd, ruim tien maanden ver weg van haar
familie. Er waren maar heel beperkte bezoektijden en de
reiskosten waren hoog, waardoor ze haar ouders bijna niet zag, laat staan haar zussen. In die tijd was er nog maar weinig bekend over tuberculose en het enige wat men
deed was eten en rusten en strenge hygiëneregels volgen.
De dagen waren lang en er was niet veel te doen. Hendrika weet nog dat ze zich heel erg ziek heeft gevoeld en had
opnieuw met haar besproken wat ze nog wil ten aanzien van de nierfunctiestoornissen. Ze is 90 jaar, heeft geen
directe familie meer, behalve één neef, en er moet een keuze gemaakt worden. Ze kan niet beslissen en vraagt: ‘Wat zou
jij mij adviseren als ik jouw oma was?’ Ik kan deze vraag niet beantwoorden. Zij komt op mij over als een sterke vrouw,
die nog op zichzelf woont, helder van geest, maar ze is ook heel alleen en haar fysieke conditie gaat achteruit. Ik zou
het een kans willen geven en starten met de dialyse, maar ik
kan me ook heel goed voorstellen dat zij dat niet meer wil. Ik kan haar niet helpen met deze beslissing. Ik neem haar mee om de dialyseafdeling nog een keer te bekijken, om haar te helpen bij het maken van De Keuze.
naast hoestbuien ook veel pijn in haar beide heupen.
Uiteindelijk gaat ze ook deze keer weer naar huis zonder
De gevolgen van de tbc-besmetting zullen de rest van
ze terug wil komen met haar neef om samen met hem de
haar leven tekenen. Als gevolg van de ziekte zijn haar
eierstokken verwijderd en kan ze geen kinderen krijgen. Ze
heeft veel problemen met het lopen door beschadiging aan
een beslissing te hebben genomen. Wel geeft ze aan dat
knoop door te hakken en te beslissen of ze wil starten met de dialyse.
haar heupen en is niet groter dan 1.51 meter geworden.
Op 12 maart komt ze met overvullingsklachten en een
de behandeling van hypertensie, later van diabetes
worden. Na een gesprek met de nefroloog heeft ze de keuze
Vanaf 2002 komt Hendrika bij ons op de poli, eerst voor en nierinsufficiëntie. Zij heeft een heel krachtige
persoonlijkheid die altijd voor zichzelf heeft moeten
opkomen en dat nog steeds doet. Ze beslist mee over
hoog kalium op de SEH en moet er een beslissing genomen
gemaakt om het een kans te geven en ze start dezelfde dag nog met hemodialyse.
de behandeling en wil alle uitslagen weten. Ze is altijd
De volgende dag komt ze terug op de dialyseafdeling en is
moet steevast eerst een mop vertellen voordat ze de
ze in bed ligt en is niet te corrigeren. De derde dialyse
opgewekt, klaagt weinig en accepteert haar lot. Ze
spreekkamer uitgaat. Ook vertelt ze vaak dat haar oudste
zus lang en mooi is, haar tweede zus erg intelligent en dat er daardoor niet veel meer over was, waardoor zij zo klein en dom is gebleven.
28
als de diuretica verder worden verhoogd tijdens een
Dialyse & Nefrologie Magazine
in de war. Ze weet niet waar ze is, is bang dat ze valt terwijl lijkt het iets beter te gaan. Ze is adequaat in haar reactie, slaat soms de plank nog mis, maar reageert wel goed op
aanspreken. Ook de buurvrouw, die langs komt, herkent ze direct. Het lijkt vooruit te gaan.
Haar algehele conditie knapt echter niet echt op. Ze
dienstverstrekking te kunnen spreken is er een
hypotensie tijdens de dialyse, waardoor ze misselijk is aan
is wat de gezondheid ten goede komt. Dit betekent
blijft zuurstof-afhankelijk en haar hartfalen veroorzaakt
diagnostisch of therapeutisch doel nodig. Therapeutisch
het einde van de dialyse en veel last heeft van hoofdpijn. In
dat de behandeling wordt voorgesteld die volgens de
overleg met patiënt en haar neef wordt besloten te stoppen
huidige mogelijkheden van de geneeskunde de meeste
met de dialyse. Ze wordt overgeplaatst naar een hospice en
kwaliteit voor de patiënt garandeert. Je mag niet over- of
overlijdt op 21 maart, 9 dagen na de start van de dialyse.
onderbehandelen. Je moet stoppen als de behandeling
Ik blijf zitten met de vraag hoe de begeleiding van
voor de patiënt geen therapeutisch nut meer heeft.
Hendrika door het team had moeten plaatsvinden. Was
het achteraf gezien verstandig om te beginnen aan dialyse,
Maar het is in de praktijk niet altijd eenvoudig om vast te
veroorzaakt? Hadden we dit kunnen voorzien en is het
heeft voor de patiënt. Er is een onderscheid tussen medisch
want het heeft eigenlijk alleen maar vervelende ervaringen reëel om haar in ieder geval een aantal behandelingen te laten ondergaan zodat ze uit eigen ervaring had kunnen
beslissen? Het blijft moeilijk om een oude, maar krachtige dame het starten met dialyse af te raden en zo haar lot te bezegelen. Ook zij vond het moeilijk om te kiezen en deze mogelijkheid af te slaan.
De blik van Manu Keirse
stellen wanneer een behandeling helemaal geen nut meer zinloze behandelingen en zogenaamde disproportionele behandelingen die voor de patiënt nog wel enig nut
kunnen hebben maar waarvan het nut niet opweegt tegen de nadelen die de patiënt ervan ondervindt. Bovendien is
het afwegen van voor- en nadelen is geen zuivere medischtechnische aangelegenheid. Ook het oordeel over de
‘kwaliteit van het leven’ van de patiënt speelt daarin mee.
Bij deze casus sluit een artikel van professor Manu
Keirse goed aan. Hij is klinisch psycholoog, doctor in de
geneeskunde en dé specialist in België en Nederland als het gaat om rouwverwerking en de laatste levensfase. In zijn lezing ‘Kwaliteitsvolle zorg of therapeutische
verbetenheid’ gaat hij nader in op de zorg rondom het levenseinde van de patiënt.
Met therapeutische verbetenheid wordt hier bedoeld: een onevenredige inzet van middelen in verhouding tot het te verwachten resultaat, zowel wat betreft de duur als
de kwaliteit van het verlengde leven, waarbij de dood op een niet-zinvolle wijze wordt uitgesteld. Deze middelen
verlengen of bemoeilijken op een kunstmatige wijze de
doodstrijd van de patiënt. Zowel in de Nederlandse als in
de Belgische wet die de rechten van de patiënt beschermt,
1
zijn er drie rechten die zinvolle aanknopingspunten
bevatten die een tegenwicht kunnen bieden tegen het vervallen in therapeutische verbetenheid.
1. Recht op kwaliteitsvolle dienstverlening
De wet geeft aan dat iedere patiënt, met respect voor zijn
menselijke waardigheid en zijn autonomie en zonder enig
onderscheid, een goede, zorgvuldige en kwaliteitsvolle zorg moet worden aangeboden. Om van een kwaliteitsvolle
Je kunt spreken van therapeutische verbetenheid als een behandeling wordt aangeboden waarvan de gewenste effecten niet langer gegarandeerd zijn. De meningen van patiënten en artsen lopen hierover echter uiteen en artsen onderling verschillen hierover eveneens van mening.
2
2. Recht op informatie over de gezondheidstoestand
Een tweede aanknopingspunt is het recht om die
informatie te ontvangen waardoor de patiënt inzicht
krijgt in zijn/haar gezondheidstoestand en de vermoedelijke ontwikkeling ervan. Deze informatie heeft onder meer
betrekking op de diagnose en de consequenties voor de Dialyse & Nefrologie Magazine
29
patiënt en zijn/haar verder leven. De wet voorziet ook in
het recht om niet te weten. De patiënt heeft het recht om te verzoeken dat de informatie niet aan hem/haar wordt
meegedeeld. Ook de beroepsbeoefenaar zelf kan het initiatief
3
nemen om de diagnose en de vermoedelijke ontwikkeling van de gezondheidstoestand niet aan de patiënt mee te delen. Dit kan echter slechts onder strikte voorwaarden.
4. Ziekte, uitputting, pijn, angst en ongemak in een
overweldigend bedrijf als het ziekenhuis hebben grote invloed op de weerbaarheid van patiënten.
5. Patiënten omschrijven niet vaak voor de start van een levensbedreigende ziekte, welke opties ze wel en niet zouden wensen.
3. Recht op toestemming na informatie
Maatschappelijke factoren:
na informatie. Je kunt een patiënt niet dwingen
2. Het gebrek aan ervaring met ernstige ziekte en sterven.
Het derde aanknopingspunt is het recht op toestemming een medische interventie te ondergaan. Hij kan zijn
toestemming weigeren of intrekken. Hij kan ook via
een voorafgaande schriftelijke wilsverklaring bepaalde
handelingen weigeren als hij in een situatie zou komen waarin hij/zij zijn wil niet meer kan uiten.
1. De heersende mentaliteit dat alles maakbaar moet zijn.
3. Machteloosheid wanneer men met ongeneeslijke zieken en stervenden wordt geconfronteerd.
4. Gezondheidszorg wordt al te vaak gezien als iets dat je zomaar van de arts moet verwachten en dat je als patiënt als het ware ondergaat.
Weerbarstige praktijk
Duidelijk is dat de relatie tussen patiënt en zorgverlener
therapeutische verbetenheid? Een zorgvuldige arts mag
klachten, maar ook een bepaalde visie op die klachten.
Van waar komen dan de vele problemen met
de patiënt geen voorstel doen waarmee die helemaal niet is geholpen, want dat is geen kwaliteitsvolle
dienstverstrekking. Is er dan een kloof tussen recht en
realiteit? Het lijkt er wel op. De weerbarstige praktijk laat zich op verschillende manieren zien:
Medisch:
1. De aard en de kwaliteit van de communicatie. Er gaat veel
meer aandacht gaat naar de diagnose dan naar de prognose.
• Meestal vindt er een snelle koerswijziging in het
gesprek plaats van de diagnose naar behandeling.
• De nadruk ligt op de korte termijn in plaats van op het langetermijnperspectief.
• Onbewust wordt er dubbelzinnig taalgebruik gebruikt.
2. Het is de bedoeling de patiënt de hoop niet te ontnemen. 3. ‘Oplossing’ en het genezen van de kwaal staan in het
medisch circuit voorop. Pas in tweede instantie komt de betekenis voor het leven van de patiënt aan bod.
Gedrag van patiënten:
1. N a de diagnose van een levensbedreigende ziekte is er
vaak grote wanhoop en verkeren de meeste patiënten in een existentiële crisis.
2. Sommige patiënten hebben behoefte aan iets anders dan het ideaal van openheid en zelfbeschikking. Zij willen niet altijd alles weten.
3. P atiënten worden gedurende hun ziekte in toenemende
30
mate afhankelijk van de specialist.
Dialyse & Nefrologie Magazine
een belangrijke rol speelt. ‘De patiënt heeft niet alleen Hij maakt zich zorgen, voelt zich onzeker, heeft allerlei opvattingen over wat er met hem aan de hand zou kunnen zijn en wat volgens hem de oplossing zou
kunnen zijn. Hij is echter bovenal op zoek naar zekerheid. Het referentiekader van de arts is vooral gebaseerd op
waarschijnlijkheden. Geneeskunde is altijd omgaan met
minder dan 100% zekerheid. Het is duidelijk dat hier een
spanningsveld kan ontstaan tussen arts en de patiënt; de marge tussen waarschijnlijkheid en zekerheid.
Wat kunnen we eraan doen?
1. Betere voorlichting aan het brede publiek over de moge lijkheden van een kwaliteitsvolle zorg aan het einde van het leven.
2. Betere training en opleiding van de professionele
zorgverleners over medische zorg bij levenseinde.
3. Het vroegtijdig bespreken en plannen van terminale
zorg door zorgverleners en de patiënt en zijn familie Dit is niet hetzelfde als een voorafgaande wilsbeschikking, die vooral bedoeld is voor als de patiënt hopeloos ziek is en niet meer bij machte is om zelf beslissingen te
nemen. Vroegtijdige bespreking en planning van de zorg is een uitvloeisel van een patiëntgerichte medische zorg die een gezamenlijk beslissingsproces voorstaat, zodat de medische zorg beantwoordt aan de wensen en de
verwachtingen van de patiënt en zodat mogelijkheden
en onmogelijkheden samen besproken kunnen worden.
4. Een centrale plaats voor de huisarts die vanuit zijn vertrouwdheid met de levensgeschiedenis van de
patiënt deze kan gidsen met moeilijke beslissingen.
Wat kun je je patiënt nog wel bieden in plaats van therapeutische verbetenheid? Een goede medische behandeling, waarin de patiënt
niet overweldigd wordt door (onverwachte) symptomen.
Continuïteit en coördinatie in de zorg, voorafgegaan door een goede voorbereiding en geen verrassingen. Zorg op maat naar keuze van de patiënt. Rekening houden met
wat voor de patiënt en zijn familie emotioneel, financieel en praktisch mogelijk is. Het is ook erg belangrijk om een
bijdrage te leveren aan het beste maken van elke dag voor patiënt en zijn omgeving.
Tot slot
Duidelijk is dat er nog veel te leren valt in de zorg
rond het levenseinde. Ook professionele zorgverleners hebben het gevoel nodig dat ze mensen op een
zinvolle wijze kunnen blijven helpen, ook al zijn de
curatieve mogelijkheden uitgeput. Het gevoel dat je adequate zorg kunt leveren, die echt beantwoordt aan het welzijn van patiënten en hun families en
dat dit gemeenschappelijke doel in het zorgteam als vanzelfsprekend wordt ervaren.
In dit artikel is voor de visie van Manu Keirse, emeritus hoogleraar faculteit geneeskunde, KU Leuven, een
samenvatting gebruikt van zijn lezing ‘Kwaliteitsvolle zorg of therapeutische verbetenheid.’
Literatuurkeuze Aminoff BZ. Overprotection phenomenon with dying dementia
probability of survival on patient’s preferences regarding
patients. American Journal of Hospice & Palliative Medicine 2005;
cardiopulmonary resuscitation. N Eng J Med 1994; 330: 545-549.
22: 247-248.
Nuland SB. Hoe wij dood gaan; bespiegelingen over het einde van
Beullens J & Keirse M. Verdwijnt de hoop van patiënten met kanker
het leven. Baarn: Anthos, 1995.
en verzwakt hun gezondheidstoestand door de mededeling van
Schneiderman LJ, Kaplan RM & Pearlman RA. Do physicians
slecht nieuws? Tijdschrift voor Geneeskunde 2000; 56: 1160-1165.
own preferences for life-sustaining treatment influence their
Campbell ML & Frank RR. Experience with an end of life practice at
perceptions of patients’ preferences? J Clin Ethics 1993; 4: 28-33.
a university hospital. Crit Care Med 1997; 25: 197-202.
Schuster JL, MYERS S, Rogers SK, Emmer SC & Lynn J. Can we make
Costain Schou K. Awareness contexts and the construction of dying
the health-care system work? In: Morrison RS & Meier DE (eds.).
in the cancer treatment setting: “micro” and “macro” levels in
Geriatric palliative care. Oxford: University press, 2003: 345-356.
narrative analysis. In: Clark L (ed.), The sociology of death. Oxford:
Sell L, Devlin B, Bourke SJ, Munro NC, Corris PA & Gibson GJ.
Blackwell Publishers, 1993: 238-263.
Communicating the diagnosis of lung cancer. Respir Med 1993; 87:
Degner LF & Sloan JA. Decision making during serious illness:
61-63.
what role do patients really want to play? Journal of Clinical
Teno JM. Advance care planning for frail, older persons. In:
Epidemiology 1992; 45: 941-950.
Morrison RS & Meier DE(eds). Geriatric palliative care. Oxford:
Ende J, Kazis L, Asch A, et. al. Measuring patients’ desire for
University press, 2003: 307-313.
autonomy; decision making and information-seeking preferences
The AM. Palliatieve behandeling en communicatie. Een onderzoek
among medical patients. Journal of General Internal Medicine
naar het optimisme op herstel van longkankerpatiënten. Houten/
1989; 4: 23-30.
Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999.
Greene SM, Levels of measured hopelessness in the general
Tulsky JA. Doctor – patient communication. In: Morrison RS
population. British Journal of Clinical Psychology 1981; 20,:11-14.
& Meier DE. Geriatric palliative care. Oxford: University press,
Kompanje EJO. Medisch-ethische opvattingen en voorwaarden met
2003:315 –331.
betrekking tot informed consent. Utrecht: KNMG, 1998.
Van den Berg, Artsen en patiënten. Hoe gaan we met elkaar om?
Murphy DJ, Burrows D, Santilli S, et al. The influence of the
Medisch Contact,1996, 51, 1058.
Dialyse & Nefrologie Magazine
31
‘Afwachten en hopen dat het meevalt, is geen optie’
Hoe Dianet inspeelt op het groeiend tekort aan dialyseverpleegkundigen. Marieke van Gene, senior communicatieadviseur Dianet
S
onja Kersten, directeur van V&VN, waarschuwde onlangs voor een groeiend tekort aan hoogopgeleide verpleegkundigen in een aantal sectoren. Naast de wijkverpleging werden ook specialistische afdelingen in ziekenhuizen als
dialyse genoemd. Voor Dianet is deze tendens ook merkbaar. Bestuursvoorzitter Iet Kooy, P&O-adviseur Angèle Moen en coördinator opleidingen Hilde Hardeman geven hun visie op dit probleem en vertellen hoe Dianet inspeelt op de toekomst.
Iet: ‘Wij zien een groei in het aantal thuispatiënten.
dialyseverpleegkundigen door een groei van het aantal
merken wij ook dat er bij deze patiënten, mede doordat
aantal patiënten met een complexer ziektebeeld.
Een ontwikkeling die wij stimuleren. Tegelijkertijd
ze ouder worden, meer sprake is van co-morbiditeit.
patiënten, maar zit het hem meer in de toename van het
Daardoor hebben zij meer ondersteuning van een
Imagoprobleem
mee te kunnen gaan, moeten wij in de toekomst dus
huidige groep dialyseverpleegkundigen een deel van
dialyseverpleegkundige nodig. Om in deze trend
meer dialyseverpleegkundigen aannemen.’ Angèle
vult aan dat het aantal dialysepatiënten al jarenlang
landelijk gezien rond de 6300 schommelt. Dit gaat om patiënten in de centra en thuis. Volgens haar is er dus inderdaad geen sprake van een groeiend tekort aan
32
Iet Kooy op de werkvloer (foto Marco Hofsté)
Dialyse & Nefrologie Magazine
Iet is van mening dat ook de vergrijzing onder de
het probleem vormt. ‘De komende jaren gaan er veel
mensen uit. 32% zit bij Dianet in de leeftijdscategorie 5564 jaar. Dat tekort moeten we opvangen. Daarbij komt
dat je als verpleegkundige ook niet direct na je opleiding dialyseverpleegkundige kunt worden. Voordat je met
de opleiding kan starten, moet je minimaal een jaar
werkervaring hebben in een ziekenhuis. Bovendien duurt de opleiding 15 maanden. Al met al best een lang traject voordat je daadwerkelijk aan de slag kan.’ Volgens Hilde heeft het vak te kampen met een wat minder populair
imago. Ten onrechte vindt zij: ‘Het is een uitdagend vak met veel mogelijkheden. De toename van het aantal
thuispatiënten geeft een extra dimensie aan het vak.’
Kijken naar de toekomst
Hilde zegt dat er wel een toename zichtbaar is in de
grootte van de opleidingsgroepen bij de Amstel Academie. ‘Wij werken met hen samen. Zij bieden de theorie aan, wij de praktijk. Voor het komende jaar zijn er genoeg
aanmeldingen binnen, al is er nog wel ruimte vrij. We zijn blij met het aantal aanmeldingen. Ik merk in de regio dat collega’s nog wat voorzichtig zijn met het
werven van verpleegkundigen voor de opleiding. Ik heb de indruk dat men wat huiverig is. Wij zien dat anders
Hilde Hardeman tijdens een bijscholing (foto Shirley Braun)
en denken dat afwachten in deze tijden geen optie is.
Je moet inspelen op de toekomst. Wij hebben juist het
aantal opleidingsplekken verdubbeld, waarmee we hopen het dreigende tekort op te vangen. Wel is er bij ons nu
Mobiel team
dialyseverpleegkundigen thuis en op de centra. Het is
met een mobiel team. Dit team bestaat uit dialyse
een aantal openstaande vacatures voor gediplomeerde lastig om op dit moment geschikt personeel te vinden.
Op verschillende manieren proberen wij de juiste mensen te bereiken en te werven.’
Vakverbreding
‘Dianet heeft deskundigheid van haar medewerkers
hoog in het vaandel staan. Zo biedt Dianet verschillende bij- en nascholingen aan, aan interne- en externe
verpleegkundigen. In de trainingen staat de ontwikkeling als zorgprofessional centraal. Dianet Opleidingen volgt
de nieuwste didactische trends op de voet, zo investeren wij onder andere in het ontwikkelen van e-learning.
Angèle noemt dat Dianet vorig jaar begonnen is
verpleegkundigen met meerdere jaren werkervaring, die
worden ingezet als een patiënt direct thuis wil dialyseren. Als teamlid heb je een eigen regio en krijg je een
bedrijfsauto. ‘Dit is een hele uitdagende en afwisselende
baan met één op één contact met de patiënt. Je reist veel, komt bij verschillende mensen over de vloer en hebt veel verantwoordelijkheid. Het vraagt wel flexibiliteit, want
je moet vaak oproepbaar zijn. Wij zien dat vooral ervaren dialyseverpleegkundigen dit een heerlijke baan vinden. Op deze manier proberen wij het vak aantrekkelijker te maken voor deze doelgroep.’
Een speerpunt van Dianet is zelfmanagement. Voor
Nieuwe mogelijkheden
dialyseverpleegkundigen die in de thuissituatie bij
mogelijkheden. Zo zijn wij met vluchtelingenorganisatie
iedereen is dit een belangrijk thema, maar zeker voor patiënten werken. Dat vraagt van beide partijen een
hoge mate van zelfmanagement. Het is belangrijk om
dialyseverpleegkundigen uitdaging in hun vak te kunnen bieden. Dat bevordert het werkplezier. Ook zijn wij bezig om te bespreken of wij studenten van de opleiding
HBO-Verpleegkunde Technische stroom in hun laatste jaar een stage van twintig weken kunnen aanbieden’, vertelt Hilde.
‘We hebben ook geleerd om alert te zijn op nieuwe UAF de mogelijkheden aan het onderzoeken of wij
vluchtelingen die al verpleegkundige zijn, kunnen opleiden als dialyseverpleegkundige. Mooi om op die manier
ook maatschappelijk wat te kunnen betekenen. Met
andere ziekenhuizen kijken we ook we elkaars personeel
kunnen detacheren. Stel dat er ergens een overschot aan
dialyseverpleegkundigen is, dan kijken we of ze bij ons, al dan niet tijdelijk, geplaatst kunnen worden.’
Dialyse & Nefrologie Magazine
33
Angèle Moen, Hilde Hardeman en Marleen Janssen (foto: Shirley Braun)
Geïntegreerde zorg
‘Als ik op de lange termijn kijk, denk ik dat we toe moeten naar geïntegreerde zorg. Mensen worden ouder en
blijven langer thuis wonen. Het is dan niet efficiënt als er steeds verschillende zorgverleners over de vloer komen.
Social media
Iet legt uit dat Dianet ook andere manieren van
werven inzet. ‘We zetten onze vacatures steeds meer op social media. We laten bijvoorbeeld op Facebook onze verpleegkundigen vertellen over hun afwisselende
baan. Zij zijn ten slotte de ervaringsdeskundigen. Een persoonlijke insteek past bij onze organisatie.
Het mooie is dat je bij Dianet wordt aangenomen als
dialyseverpleegkundige. Dat houdt in dat je in één van onze centra kan werken en ook bij patiënten thuis. Die
Als één gespecialiseerde verpleegkundige alle gevraagde handelingen kan uitvoeren, betekent dat een enorme tijdwinst en een toename van de kwaliteit van leven
voor de patiënt. Ik denk dat dialyseverpleegkundigen zeker in staat zijn meerdere handelingen bij te leren waardoor zij bijvoorbeeld ook mensen met diabetes
kunnen behandelen. Mijn visie is dat we alleen op die
manier de toekomstige arbeidsproblematiek het hoofd
kunnen bieden. Het zal nog lang duren, maar ik ben ervan overtuigd dat we die kant op moeten in de zorg.’
afwisseling heeft zeker meerwaarde. Bij de meeste
ziekenhuizen is die keuze er bij aanname niet. In 2018 gaan wij met onze beide centra in Utrecht verhuizen naar het
Daling aantal verpleegkundigen
Diakonessenhuis in Utrecht. Patiënten kunnen vanuit huis
afgelopen jaar flink gedaald, blijkt uit cijfers van het
nieuw te bouwen gezondheidshuis op het terrein van het
een dialyseplek in een bepaalde zone reserveren: rustig of
juist met sociaal verkeer. Het lijkt mij prettig om straks als dialyseverpleegkundige in een dergelijk modern centrum te werken.’
34
Het aantal verpleegkundigen in Nederland is het
Centraal Bureau voor de Statistiek. Eind 2014 waren
er 180.000 geregistreerde verpleegkundigen, in 2013 waren dat er 267.000.
Dialyse & Nefrologie Magazine
adv
www.highdosehd.com
NL/RR/HD/2014/077 â&#x20AC;&#x201C; Date of creation/review: May 2014
www.baxter.nl adv A4 highdose.indd 1
Dialyse & Nefrologie Magazine
35
24-07-14 11:47
LENN De transferrine/log(ferritine)-ratio bij hemodialysepatiënten Onderzoek naar de bruikbaarheid van de transferrine/log(ferritine)-ratio in de diagnose van ijzergebrek bij hemodialysepatiënten W.J. den Hoed-Krijnen, MSc, verpleegkundig specialist, Dr. M.D. Levin, internist-hematoloog, Dr. M.R. Korte, internist-nefroloog, Albert Schweitzerziekenhuis
I N L EI DI NG AANLEIDING IJzergebrek is een belangrijke klinische zorg bij chronische nierinsufficiëntie en kan aanleiding geven tot ijzergebreksanemie.1 IJzerkleuring in beenmerg wordt beschouwd als de gouden standaard in de vaststelling van ijzergebrek.2,3 Omdat dergelijk onderzoek doorgaans te invasief is, wordt de concentratie ferritine in het bloed momenteel als meest bruikbare indicator voor ijzergebrek gebruikt.4-6 Een concentratie ferritine kleiner dan 20 µg/L wijst op het bestaan van ijzergebrek, een concentratie ferritine groter dan 100 µg/L sluit ijzergebrek meestal uit.7 Omdat de specificiteit van deze indicator voor ijzergebrek scherp daalt bij stijgende concentraties ferritine, geeft een concentratie ferritine tussen 20 µg/L en 100 µg/L vaak geen uitsluitsel over ijzergebrek.7
Bij de behandeling van hemodialysepatiënten met
van hemoglobine, zoals uit recent uitgevoerd onderzoek
nierinsufficiëntie voor volwassen patiënten
niet altijd leidt tot een significante stijging van
ijzergebrek wordt de Richtlijn anemie bij chronische toegepast (Evidence Level C).8 Deze richtlijn adviseert een concentratie ferritine van ≥200 µg/L en een
ijzerverzadigingspercentage van ≥20% na te streven. Deze concentratie ferritine is hoger dan de eerder
genoemde 100 µg/L voor de algemene patiëntenpopulatie.
hemoglobine tot normale waarden zoals die zijn benoemd in de richtlijn. Verschillende factoren zijn namelijk van invloed op het hemoglobine. Bloedtransfusies11 en het gebruik van erytropoëtine12 hebben, naast leeftijd,13,14
geslacht15,16 en infecties17 een effect op hemoglobine.
Het grijze gebied in concentratie ferritine ligt bij
Bij hemodialysepatiënten kan een inadequate dosis
µg/L. Bij een concentratie ferritine van <200 µg/L wordt
het hemoglobine.
hemodialysepatiënten daardoor tussen 20 µg/L en 200
ijzertoediening geadviseerd, waardoor het grijze gebied
erytropoëtine daarnaast ook zorgen voor een daling van
in de praktijk dus wordt behandeld als zijnde ijzergebrek.
Intraveneuze ijzertoediening is gewoonlijk veilig en zonder
Ook in het Albert Schweitzerziekenhuis, een perifeer
ijzertoediening bij hemodialysepatiënten,1,9,19 maar is
topklinisch opleidingsziekenhuis in Dordrecht, krijgen
grote bijwerkingen.18,19 Het is de gewenste methode van niet zonder risico.9 De meest risicovolle bijwerkingen
hemodialysepatiënten bij een concentratie ferritine van
bij intraveneuze toediening van ijzersucrose zijn
(Venofer®) toegediend. De verwachte respons bij het
tachycardie en bronchospasme.20 Deze risico’s worden
<200 µg/L ijzer toegediend. Intraveneus wordt ijzersucrose toedienen van ijzersucrose bij ijzergebrek is een stijging
36
blijkt.9,10 Klinische ervaring leert echter dat ijzertoediening
Dialyse & Nefrologie Magazine
anafylactoïde reacties, hypotensie, circulatoire collaps, geschat op 0.1% - 1%.20 De incidentie lijkt niet hoog,
maar de ernst van de mogelijke bijwerkingen kunnen
ook voor de gehele patiëntenpopulatie de transferrine/
bestaat dus onzekerheid over de aanwezigheid van een
van een afkapwaarde van 1.70 de twee patiëntengroepen
levensbedreigend zijn. Binnen de hemodialysepopulatie ijzergebrek bij concentraties ferritine tussen 20 µg/L en 200 µg/L en is er behoefte aan een betere parameter. In 2012 werd door Castel et al. onder een populatie
huisartspatiënten onderzoek gedaan naar de diagnose van ijzergebrek. Dit onderzoek had tot doel de diagnose van
ijzergebrek te verbeteren wanneer concentraties ferritine tussen 20 µg/L en 100 µg/L liggen en dus geen uitsluitsel bieden.7
log(ferritine)-ratio was bepaald, werden bij toepassing (≤1.70 en >1.70) grafisch weergegeven (figuur III). Dit
resulteerde in twee soortgelijke klokvormige populaties als bij weergave van de concentraties ferritine (figuur I). Een afkapwaarde van 1.70 leek hierdoor in staat
ijzergebrek en niet-ijzergebrek voor de gehele populatie te scheiden.
In januari 2014 werd door Baan et al. 21 de transferrin/ log(ferritin) ratio gevalideerd door een vergelijking te maken met resultaten uit beenmergonderzoek. Geconcludeerd werd dat een combinatie van de
Figuur I: Frequentieverdeling van ferritineconcentraties.
transferrin/log(ferritin) ratio (>1.70) en een concentratie
ferritine <20 µg/L de diagnose van ijzergebrek verbetert.
500 450
Number of patients
400 350 300 250 200 150 100 50 28
3 41 4
3-
95
01
01
-18
18
78 3
-4 14
0 34
078 3
34
4
8
8-
14
-14
64
8 -2
-6
28
12
5
12 5-
2-
<2
0
Serum ferritin concentration, µg/L
Nadat alle concentraties ferritine van de
patiëntenpopulatie (N=2084) grafisch werden
weergegeven, was er een ‘dip’ waar te nemen (figuur I)
waarmee de aanwezigheid van twee patiëntenpopulaties werd gesuggereerd. Deze dip zou kunnen duiden op
Figuur II: Scheiding populaties door transferrine/log(ferritine)ratio. De grijze balk vertegenwoordigt concentraties ferritine > 100 µg/L (niet-ijzergebrek / NID). De witte balk vertegenwoordigt concentraties ferritine < 20 µg/L (ijzergebrek / ID).
een scheiding tussen een populatie met- en zonder
ijzergebrek. Hierop werd gezocht naar een parameter die in staat was beide patiënten populaties te scheiden. Met behulp van de transferrine/log(ferritine)-ratio bleek de
patiëntenpopulatie met ijzergebrek (concentratie ferritine <20 µg/L) volledig te kunnen worden gescheiden van
de patiëntenpopulatie zonder ijzergebrek (concentratie ferritine >100 µg/L).
De transferrine/log(ferritine)-ratio bleek bij deze populatie in elk geval dus even effectief in het onderscheiden
van ijzergebrek en niet-ijzergebrek als het gebruik van concentraties ferritine.
De afkapwaarde voor onderscheid tussen ijzergebrek
en niet-ijzergebrek werd op 1.70 vastgesteld (figuur II), waarbij een afkapwaarde >1.70 wijst op ijzergebrek en een waarde van ≤1.70 op niet- ijzergebrek wijst. Nadat
Figuur III: Scheiding van populaties bij afkapwaarde van 1.70. De stippellijn is vergelijkbaar met de lijn in Figuur I.
Dialyse & Nefrologie Magazine
37
Inclusiecriteria
Exclusiecriteria
Het tweede meetmoment (meetmoment II) volgt na zes
Instromende hemodialysepatiënten met nierinsufficiëntie stadium 5 (MDRD van <15 ml/min/1,73 m2).
Aanwezigheid van ziekten waarbij de ijzerhuishouding ernstig verstoord is: hemochromatose en thalassemie.
patiënten van meetmoment I die op meetmoment II
Leeftijd bij instroming: ≥18 jaar.
Aanwezigheid van ziekten waarbij de productie van bloedcellen ernstig verstoord is: myelodysplastische syndromen, multipel myeloom, polycythaemia vera en sikkelcelziekte.
Aanwezigheid van anemie (hemoglobine vrouwen: <7,5 mmol/L, hemoglobine mannen: <8,5 mmol/L).
IJzertoediening voor eerste meetmoment.
Hemodialysebehandelingen gedurende beide meetmomenten.
Ondergaan van operatieve ingreep
(uitgezonderd operatie t.b.v. vaattoegang) in de periode tussen beide meetmomenten.
Intraveneuze ijzertoediening tussen meetmoment I en II.
Tabel I: Inclusie- en exclusiecriteria
intraveneus ijzer toegediend kregen. Bij scheiding van
de groep in ijzergebrek en niet-ijzergebrek op basis van
concentraties ferritine en op basis van de transferrine/
log(ferritine)-ratio, worden verschillen in stijging van het hemoglobine na ijzertoediening onderzocht.
Onderzoekspopulatie en selectie
De onderzoekspopulatie bestaat uit volwassen patiënten,
mannen en vrouwen, die in de periode van december 1997 tot en met december 2012 (15 jaar) als hemodialysepatiënt in het Albert Schweitzerziekenhuis zijn ingestroomd. In tabel I zijn de gehanteerde inclusie- en exclusiecriteria weergegeven.
Samengevat kan worden gezegd dat er bij gebruik van
Gegevensverzameling en operationalisatie
diagnose van ijzergebrek bij hemodialysepatiënten,
formatiesysteem. Van elke patiënt werd de geboorte
concentraties ferritine een grijs gebied is binnen de
waardoor ijzergebrek niet specifiek kan worden uitgesloten en/of gediagnosticeerd. Recente onderzoeken lieten
zien dat het gebruik van de transferrine/log(ferritine)ratio toegevoegde waarde heeft bij de diagnose van
ijzergebrek in een algemene patiëntenpopulatie wanneer concentraties ferritine geen uitsluitsel bieden.
Het doel van de huidige studie is te onderzoeken of de
transferrine/log(ferritine)-ratio ook binnen een populatie hemodialysepatiënten te valideren is, waardoor binnen
deze patiëntengroep ijzergebrek en niet-ijzergebrek speci fieker te diagnosticeren is. Daarvoor worden de effecten van intraveneuze ijzertoediening op hemoglobine in verschillende groepen onderzocht.
Methode Design
De huidige studie betreft een single-center, retrospectief en
Gegevens zijn verzameld in het digitale patiëntenin datum, het geslacht en de instroomdatum van
hemodialyse verzameld. In tabel II zijn de gegevens
weergegeven. Eventueel ontbrekende gegevens werden gezocht in medische dossiers.
Verzamelde gegevens en operationalisatie per meetmoment Lichaamsgewicht (kg)
MDRD (ml/min/1,73 m2)
Hemoglobine (mmol/L)
CRP (mg/L)
MCV (fL)
Gebruik erytropoëtine per week (µg/ml)
Ferritine (µg/L)
Begindatum intraveneuze ijzertoediening
IJzer (µmol/L)
Einddatum intraveneuze ijzertoediening
Transferrine (g/L)
oegediende hoeveelheid ijzer T (mg, cumulatief)
Aanwezigheid bloedtransfusie (vanaf een maand voor het eerste meetmoment tot en met het tweede meetmoment)
IJzerverzadiging (%)
Tabel II: Verzamelde gegevens per meetmoment
kwantitatief onderzoek onder hemodialysepatiënten binnen
Resultaten
met hemodialyse wordt standaard hemoglobine en een
Onderzoekspopulatie
ijzerverzadiging) bepaald, wat na circa zes maanden standaard
van december 1997 tot en met december 2012 (15
het Albert Schweitzerziekenhuis. Bij patiënten die starten
volledige ijzerstatus (concentratie ferritine, ijzer, transferrine en wordt herhaald. Het eerste meetmoment (meetmoment I)
is het bepalen van hemoglobine en een volledige ijzerstatus bij de groep startende hemodialysepatiënten.
38
maanden. Dit meetmoment geldt voor hemodialyse
Dialyse & Nefrologie Magazine
Er werd retrospectief data verzameld in de periode jaar). In deze periode stroomden 419 patiënten in als
hemodialysepatiënt. In figuur IV zijn de geïncludeerde
en geëxcludeerde patiënten schematisch weergegeven.
Zoals Figuur V laat zien is de transferrine/log(ferritine)-
december 1997 - december 2012 Instromende hemodialysepatiënten N=419
ratio ook in staat deze populaties met- en zonder ijzergebrek te scheiden.
Exclusie I Ontbreken data: N=35 Aanwezigheid ziekte: N=7 MDRD >15 ml/min/1,73 m2: N=12 Afwezigheid anemie: N=27 Aanwezigheid ijzertoediening: N=14 Totale exclusie: N=95
Meetmoment I N=324
Exclusie II Ontbreken data: N=28 Afwezigheid ijzertoediening: N=46
Figuur V: Scheiding populaties
Totale exclusie: N=74
door transferrine/log(ferritine)-
Meetmoment II N=250
ratio met afkapwaarde 1.08. De
Figuur IV: Geïncludeerde en geëxcludeerde patiënten
lichtgrijze balk vertegenwoordigt concentraties ferritine < 20 µg/L
De resterende patiëntengroep (meetmoment I) telt 324
(ijzergebrek / ID). De donkergrijze
patiënten. De resterende patiëntengroep (meetmoment
balk vertegenwoordigt
II) telt 250 patiënten. Van beide patiëntengroepen zijn in
concentraties ferritine > 200
tabel III de onderzoeksgegevens weergegeven.
µg/L (niet-ijzergebrek / NID).
Tabel III: Onderzoeksgegevens patiëntgroepen Onderzoeksgegevens patiëntgroepen Geslacht: - man
- vrouw
Lichaamsgewicht (kg): Leeftijd (jaren):
Hemoglobine (mmol/L): - man
Meetmoment I (N=324)
Meetmoment II (N=250)
212 (65.4%)
166 (66.4%)
Gemiddelde (SD)
Gemiddelde (SD)
65.0 (± 13.8)
65.3 (± 14.2)
112 (34.6%)
75.4 (± 16.6)
84 (33.6%)
75.6 (± 16.9)
6.2 (± 1.0)
7.4 (± 1.1)
301 (± 460.6)
350 (± 346.6)
- man
8.0 (± 5.1)
8.6 (± 4.9)
MCV (fL):
89 (± 6.3)
93 (± 7.6)
- vrouw
Concentratie ferritine (µg/L): - man
- vrouw
IJzer (µmol/L): - vrouw
Transferrine (g/L):
IJzerverzadiging (%):
5.8 (± 0.8)
340 (± 596.5)
7.0 (± 4.6) 1.79 (± 0.44) 19 (± 14)
7.1 (± 1.1)
490 (± 499)
9.3 (± 6.3)
1.77 (± 0.41) 21 (± 14.4)
MDRD (ml/min/1,73 m2)
7 (± 2.6)
7 (± 3.4)
CRP (mg/L)
30 (± 43.7)
20 (± 31.8)
Erytropoëtine (µg/ml)
39.5 (± 47.7)
74 (± 47.5)
Toegediende hoeveelheid ijzer (mg/kg/week):
0
a1.3 (± 1.1)
In tegenstelling tot een afkapwaarde van 1.70 uit het
onderzoek van Castel et al.7 wordt een afkapwaarde van
1.08 gehanteerd. Een waarde >1.08 indiceert ijzergebrek, een waarde ≤1.08 indiceert niet-ijzergebrek.
Bij hantering van concentraties ferritine is bij 166
patiënten (51,2%) in meetmoment I onduidelijk of zij wel
of geen ijzergebrek hebben (concentraties ferritine tussen 20 µg/L en 200 µg/L). Bij toepassing van de transferrine/ log(ferritine)-ratio met een afkapwaarde van 1.08, wordt deze groep patiënten opgedeeld in 66 patiënten met
ijzergebrek en 100 patiënten zonder ijzergebrek. Van de 324 patiënten in meetmoment I hebben, bij toepassing van de transferrine/log(ferritine)-ratio en een afkapwaarde van 1.08, 84 patiënten (25,9%) ijzergebrek en 240 patiënten (74,1%) geen ijzergebrek.
Zoals gesteld is de verwachte respons bij het toedienen van ijzersucrose bij ijzergebrek een stijging van hemoglobine. Onderzocht werd of een verschil in stijging van
hemoglobine waar te nemen is in respons op intraveneuze Uit de onderzoeksgegevens blijkt dat in de groep van meet moment I, op basis van concentraties ferritine, 18 patiënten (5,6%) ijzergebrek (<20 µg/L) hadden en er bij 141 patiënten (43,5%) geen sprake was van ijzergebrek (>200 µg/L).
ijzertoediening bij hemodialysepatiënten met ijzergebrek, zonder ijzergebrek en in het grijze gebied hiertussen bij scheiding van de patiëntenpopulatie door middel van
concentraties ferritine. Hiervoor werd onderzoek gedaan in de populatie in meetmoment II.
Dialyse & Nefrologie Magazine
39
In tabel IV is weergegeven hoe de patiënten in meet
verschillen zijn niet significant. Ter vergelijking op het
transferrine/log(ferritine)-ratio in verschillende groepen
van het hemoglobine waar te nemen is in respons op
moment II op basis van concentraties ferritine en de
zijn onderverdeeld. Deze onderverdeling is bij de verdere resultaten gehanteerd.
Onderverdeling meetmoment II (N=250) Concentraties ferritine
• IJzergebrek Ferritine (concentratie ferritine <20 µg/L, N=17) • G rijs Gebied Ferritine (concentratie ferritine 20 – 200 µg/L, N=135)
• N iet-ijzergebrek Ferritine (concentratie ferritine >200
voorgaande werd onderzocht of er een verschil in stijging intraveneuze ijzertoediening bij hemodialysepatiënten met ijzergebrek en zonder ijzergebrek na scheiding van
de patiëntenpopulatie door middel van de transferrine/ log(ferritine)-ratio. Hiervoor werd onderzoek gedaan in
de groepen IJzergebrek en Niet-ijzergebrek (zie tabel IV). Het gemiddeld hemoglobine stijgt in beide subgroepen
significant na intraveneuze ijzertoediening (zie tabel VI).
Transferrin/log(ferritin) ratio
µg/L, N=98)
Hemoglobine Meetmoment I (SD)
Transferrine/log(ferritine)-ratio
• IJzergebrek Ratio (transferrine/log(ferritine)-ratio >1.08, N=74) • N iet-ijzergebrek Ratio (transferrine/log(ferritine)-ratio ≤1.08, N=176)
Tabel IV: Onderverdeling van meetmoment II in 5 groepen Eerst werd onderzoek gedaan in de groepen IJzergebrek
Hemoglobine Meetmoment II (SD)
Stijging hemoglobine (SD)
IJzergebrek Ratio >1.08
Niet-ijzergebrek Ratio < _1.08
6.4 mmol/L (± 0.86)
5.9 mmol/L (± 0.95)
1.1 mmol/L * (± 1.24)
1.3 mmol/L * (± 1.41)
7.5 mmol/L (± 1.06)
7.2 mmol/L (± 1.12)
Tabel VI: Verschil in gemiddeld hemoglobine na
intraveneuze ijzertoediening bij scheiding door middel vantransferrine/log(ferritine)-ratio * p<0.001
Ferritine, Grijs Gebied Ferritine en Niet-ijzergebrek
Het verschil in stijging van het gemiddeld hemoglobine
gemiddeld hemoglobine bepaald. In alle groepen stijgt
Ratio na intraveneuze ijzertoediening is niet significant
Ferritine. Bij elk meetmoment werd per groep het
het gemiddeld hemoglobine significant na intraveneuze ijzertoediening (zie tabel V).
tussen de groepen IJzergebrek Ratio en Niet-ijzergebrek (p=0.604).
Uiteraard is het in dit onderzoek belangrijk te bepalen of de transferrine/log(ferritine)-ratio, op basis van
een stijgend hemoglobine, betrouwbaarder is in het
Concentraties ferritine IJzergebrek Ferritine (<20 µg/L)
Grijs Gebied Ferritine (20 – 200 µg/L)
Niet-ijzergebrek Ferritine (>200 µg/L)
Hemoglobine Meetmoment I (SD)
6.1 mmol/L (± 0.72)
6.2 mmol/L (± 0.95)
5.9 mmol/L (± 0.93)
Hemoglobine Meetmoment II (SD)
7.4 mmol/L (± 1.1)
7.4 mmol/L (± 1.11)
7.2 mmol/L (± 1.1)
Stijging hemoglobine (SD)
1.3 mmol/L * (± 1.23)
1.2 mmol/L * (± 1.39)
1.3 mmol/L * (± 1.35)
Tabel V: Verschil in gemiddeld hemoglobine na intraveneuze ijzertoediening bij scheiding door middel van concentraties ferritine * p≤0.001
Vervolgens werd onderzoek gedaan naar verschillen in
stijging van het gemiddeld hemoglobine na intraveneuze ijzertoediening tussen deze groepen onderling. Deze
40
Dialyse & Nefrologie Magazine
diagnosticeren van ijzergebrek bij hemodialysepatiënten
dan concentraties ferritine. In alle groepen, weergegeven in
tabel VI, stijgt het gemiddeld hemoglobine na intraveneuze ijzertoediening met 1.1 mmol/L tot 1.3 mmol/L. Deze stijging is in alle groepen significant.
In de groepen IJzergebrek Ferritine en Niet-ijzergebrek Ferritine stijgt het gemiddeld hemoglobine in beide
gevallen met 1.3 mmol/L en is er dus geen verschil in stijging. Het onderlinge verschil in stijging van het
gemiddeld hemoglobine is niet significant (p=0.973). In de groepen IJzergebrek Ratio en Niet-ijzergebrek Ratio stijgt
het gemiddeld hemoglobine met 1.3 mmol/L ten opzichte
van 1.1 mmol/L, een verschil van 0.2 mmol/L. Dit onderlinge
verschil in stijging van het gemiddelde hemoglobine is ook niet significant (p=0.604).
Gezien het bovenstaande blijkt de transferrine/
Alleen infecties tussen de groepen Grijs Gebied Ferritine
diagnosticeren van ijzergebrek bij hemodialysepatiënten,
21.1 mg/L ten opzichte van 46.4 mg/L waren significant
log(ferritine)-ratio niet betrouwbaarder te zijn in het omdat (significante) verschillen in stijging van het
gemiddeld hemoglobine tussen groepen met- en zonder ijzergebrek in beide gevallen uitblijven.
In het onderzoek werden als confounders leeftijd,
en Niet-ijzergebrek Ferritine met een gemiddeld CRP van verschillend (p=0.001). Leeftijd, geslacht, bloedtransfusies en het gebruik van erytropoëtine verschillen niet significant tussen de drie groepen.
geslacht, bloedtransfusie, infecties en het gebruik van
Voor de groepen IJzergebrek Ratio en Niet-ijzergebrek Ratio
verdeling van deze confounders onderzocht waardoor de
weergegeven in tabel VIII.
erytropoëtine aangewezen. Tot slot werd een verschil in
onderzoeksresultaten zouden kunnen worden beïnvloed.
werd dezelfde werkwijze gehanteerd. Deze gegevens zijn
Voor de beantwoording hiervan werd per confounder
gekeken naar verschillen tussen de onderlinge groepen
IJzergebrek Ratio >1.08
(zie Tabel IV).
Eerst werd onderzoek gedaan in de groepen IJzergebrek Ferritine, Grijs Gebied Ferritine en Niet-ijzergebrek
Ferritine en werd per groep de gemiddelde leeftijd, de verdeling van geslacht, het wel of niet gehad hebben
van bloedtransfusies, het gemiddeld CRP en het verschil in gebruik van erytropoëtine bepaald. Deze gegevens
zijn weergegeven in tabel VII. Vervolgens werd gekeken
Niet-ijzergebrek Ratio <_1.08
Leeftijd (gemiddeld in jaren) SD 64.0 ± 15.0
65.6 ± 13.7
- man
Geslacht (aantallen) - vrouw
29 (39,2%)
45 (60,8%)
121 (68,8%)
- wel
13 (17,6%)
58 (33,0%)
Infecties (gemiddeld CRP) SD
16.36 (± 28.8)
36.4 (50.6)
- geen toediening
1 (1,4%)
5 (2,8%)
- stijgend
40 (54,0%)
112 (63,7%)
Bloedtransfusies (wel/niet) - niet
Verschil gebruik erytropoëtine
61 (82,4%)
118 (67,0%)
naar significante verschillen in deze gegevens tussen de
- gelijk of dalend
tussen de subgroepen IJzergebrek Ferritine en Grijs Gebied
Tabel VIII: Gegevens confounders in groepen bij scheiding
groepen onderling, waarbij een vergelijking werd gemaakt Ferritine, IJzergebrek Ferritine en Niet-ijzergebrek Ferritine en Grijs Gebied Ferritine en Niet-ijzergebrek Ferritine.
33 (44,6%)
55 (31,3%)
59 (33,5%)
door middel van transferrine/log(ferritine)-ratio
Bij de vergelijking van de gegevens tussen beide groepen
zorgt infecties met 16.36 mg/L ten opzichte van 36.4 mg/L
Leeftijd (gemiddeld in jaren) (SD)
Geslacht (aantallen) - man
IJzergebrek Ferritine (<20 µg/L) 60.2 (± 16.1)
Grijs Gebied Ferritine (20 – 200 µg/L) 65.4 (± 13.5)
Niet-ijzergebrek Ferritine (>200 µg/L) 65.6 (± 14.5)
ook voor een significant verschil (p=0.012) tussen beide groepen. Het aantal patiënten dat bloedtransfusie(s)
heeft gehad, zorgt met 13 ten opzichte van 58 ook voor een significant verschil tussen beide groepen (p=0.041).
9 (52,9%)
93 (68,9%)
67 (65,3%) 34 (34,7%)
Discussie
- wel
3 (17,6%)
35 (25,9%)
33 (33,7%)
Resultaten
Infecties (gemiddeld CRP) (SD)
12.5 (± 11.49)
21.1 (± 30.57)
46.4 (± 60.81)
- vrouw
Bloedtransfusies (wel/niet) - niet
Verschil gebruik erytropoëtine
8 (47,1%)
14 (82,4%)
42 (31,1%)
100 (74,1%)
65 (66,3%)
Uit recent onderzoek7 bleek dat de transferrine/
log(ferritine)-ratio in vergelijking met concentraties ferritine in staat is om een onderscheid te maken
- geen toediening
0
5 (3,7%
1 (1%)
tussen ijzergebrek en niet-ijzergebrek in een algemene
- stijgend
7 (41,2%)
78 (57,8%)
67 (68,4%)
log(ferritine)-ratio ook bij hemodialysepatiënten in
- gelijk of dalend
10 (58,8%)
52 (38,5%)
30 (30,6%)
Tabel VII: Gegevens confounders in groepen bij scheiding door middel van concentraties ferritine
populatie. In dit onderzoek is gebleken dat de transferrine/ staat is een scheiding aan te brengen tussen ijzergebrek (concentratie ferritine <20 µg/L) en niet-ijzergebrek (concentratie ferritine ≥200 µg/L). De afkapwaarde
Dialyse & Nefrologie Magazine
41
die hierbij wordt gehanteerd is 1.08, waarbij >1.08 op
Waardes tussen beide meetmomenten zijn in dit
Om na te gaan of de transferrine/log(ferritine)-ratio
kunnen zijn op hemoglobinewaardes.
ijzergebrek wijst en ≤1.08 op niet-ijzergebrek wijst.
ook bij hemodialysepatiënten gebruikt kan worden als hulpmiddel bij de diagnose van ijzergebrek, werd de
Tot slot is gebleken dat de termijn van 6 maanden voor
een stijging van het hemoglobine onderzocht. Ondanks
na instroom als hemodialysepatiënt niet strak wordt
reactie van intraveneuze ijzertoediening op basis van
een duidelijke scheiding bij een afkapwaarde van 1.08,
resulteerde intraveneuze ijzertoediening in de populatie
met ijzergebrek niet in een significant grotere stijging van het hemoglobine ten opzichte van de populatie zonder ijzergebrek. Er is hierbij geen verschil tussen groepen
waarbij ijzergebrek werd bepaald volgens concentraties ferritine, en groepen waarbij ijzergebrek werd bepaald volgens de transferrine/log(ferritine)-ratio.
Gezien de verwachting dat het hemoglobine na
intraveneuze ijzertoediening in de populatie met
ijzergebrek meer zou stijgen dan het hemoglobine in
de populatie zonder ijzergebrek is dit opmerkelijk. Het
roept de vraag op of hemoglobine een goede parameter is om het effect van intraveneuze ijzertoediening bij
hemodialysepatiënten te toetsen. In de dagelijkse praktijk kunnen bloedtransfusies, het gebruik van erytropoëtine, leeftijd, geslacht en infecties invloed hebben op het
hemoglobine. Uit het onderzoek hiernaar blijkt dat de
aanwezigheid van bloedtransfusies, die tot een stijging
bepaling van hemoglobine en een volledige ijzerstatus
gehanteerd. Gemiddeld geldt een termijn van 5,3 maanden
(spreiding 3,1 maanden tot 10,2 maanden), waardoor de tijd tussen beide meetmomenten varieert en wisselend van
invloed kan zijn op het hemoglobine. Ook de intraveneuze ijzertoediening bij een concentratie ferritine van <200
µg/L blijkt niet strak gehanteerd te worden. In een aantal gevallen kregen patiënten met een concentratie ferritine >200 µg/L, intraveneus ijzer toegediend. Een oorzaak hiervan kan zijn dat volgens de Richtlijn Anemie bij
Chronische Nierinsufficiëntie voor Volwassen Patiënten wordt geadviseerd naast een concentratie ferritine van
<200 µg/L ook een ijzerverzadigingspercentage van ≥20% na te streven. Patiënten met een concentratie ferritine >200 µg/L en een ijzerverzadigingspercentage <20%
krijgen zodoende toch intraveneus ijzer toegediend. Deze gegevens geven de moeilijkheden weer van de dagelijkse
praktijk, moeilijkheden die onder andere een resultaat zijn
van onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing van de huidige richtlijnen.
van het hemoglobine kunnen leiden, en infecties, die een
Implicaties voor de praktijk en de toekomst
significante verschillen tussen de gedefinieerde groepen
als indicator gebruikt bij de diagnose van ijzergebrek onder
daling van het hemoglobine kunnen veroorzaken, voor zorgen. Zij kunnen daardoor van invloed zijn op de onderzoeksresultaten.
Beperkingen
Een beperking van dit onderzoek is de verhouding tussen patiënten met ijzergebrek en zonder ijzergebrek. Slechts
18 patiënten hebben, op basis van concentraties ferritine,
ijzergebrek (<20 µg/L). Deze groep is een klein deel van de totale populatie (5,55%).
Tussen de gehanteerde meetmomenten zit een lange
periode (gemiddeld 5,3 maanden). In een dergelijke periode zijn bij (instromende) hemodialysepatiënten veel aspecten van invloed op het hemoglobine, wat voor schommelingen in waardes zou kunnen zorgen. Deze aspecten zijn
benoemd en als confounder aangewezen, maar alleen op basis van gegevens op beide meetmomenten.
42
onderzoek niet onderzocht, terwijl zij wel van invloed
Dialyse & Nefrologie Magazine
In de praktijk wordt momenteel de concentratie ferritine hemodialysepatiënten. De transferrine/log(ferritine)ratio is, gelet op een stijging van hemoglobine, in de
onderzochte populatie, niet in staat om ijzergebrek meer specifiek te diagnosticeren. Uit de onderzoeksresultaten
blijkt dat ook de concentratie ferritine hiertoe niet in staat
is. De noodzaak van onderzoek naar een meer betrouwbare indicator van ijzergebrek bij hemodialysepatiënten wordt hierdoor onderstreept. Vooralsnog heeft hantering van de transferrine/log(ferritine)-ratio bij de diagnose van
ijzergebrek onder hemodialysepatiënten in de dagelijkse praktijk geen toegevoegde waarde.
Bij de behandeling van anemie bij hemodialysepatiënten zal de behandelend arts zijn behandeling sturen op
geleide van de uitkomstmaat hemoglobine. Dit doet de
arts onder andere door meer of minder erytropoëtine te geven. Daarom zou ook de doseringsveranderingen van
erytropoëtine als uitkomstmaat gediend kunnen hebben.
Gezien het feit dat de huidige onderzoekspopulatie
Conclusie en aanbeveling
onderzocht kunnen worden, is vervolgonderzoek een
gelet op een stijging van hemoglobine na intraveneuze
wellicht te klein was en dat er andere eindpunten
mogelijkheid. Dit wordt verder onderstreept door het feit
dat er in de praktijk behoefte blijft bestaan aan een betere parameter voor de diagnose van ijzergebrek.
In de toekomst zou het onderzoek naar de validatie van de transferrine/log(ferritine)-ratio bij hemodialysepatiënten prospectief kunnen worden voortgezet. Belangrijk hierbij
De transferrine/log(ferritine)-ratio is niet in staat om,
ijzertoediening, bij hemodialysepatiënten ijzergebrek
specifiek te diagnosticeren. Ook de concentratie ferritine blijkt hiertoe niet in staat. Vooralsnog heeft hantering
van de transferrine/log(ferritine)-ratio bij de diagnose van ijzergebrek onder hemodialysepatiënten in de dagelijkse praktijk geen toegevoegde waarde.
is de hantering van een strikt protocol, waarbij inclusie,
Het onderzoeken van mogelijkheden om ook bij hemo
bepaling van hemoglobine en ijzerstatus strikt worden
beenmergonderzoek te valideren is, gelet op recente
exclusie, intraveneuze ijzertoediening en termijn van gereguleerd.
dialysepatiënten de transferrine/log(ferritine)-ratio met onderzoeksresultaten, voor de toekomst interessant. De validatie van de transferrine/log(ferritine)-ratio
bij hemodialysepatiënten kan in de toekomst worden voortgezet in een prospectief onderzoek, waarbij de hantering van een strikt protocol belangrijk is.
Literatuur 1. Macdougall, I. C. & Geisser, P. (2013). Use of Intravenous Iron Supplementation in Chronic Kidney Disease: An Update. 2. Bableshwar, R. S., Roy, M., Bali, A., Patil, P. V. & Inumella, S. (2013). Intensive
11. Centraal Begeleidingsorgaan (2011). CBO Richtlijn Bloedtransfusie CBO: Utrecht. 12. Mohammadpour, A. H., Nazemian, F., Khaiat M. H., Tafaghodi, M., Salari,
method of assessment and classification of the bone marrow iron status: A
P, Charkazi, S., Naghibi, M. & Shamsara, J. (2014). Evaluation of the effect
study of 80 patients. Indian J Pathol Microbiol 2013;56:16-9
of pentoxifylline on erythropoietin-resistant anemia in hemodialysis
3. Chung, M., Moorthy, D., Hadar, N., Salvi, P., Iovin, R. C. & Lau, J. (2012). Biomarkers for Assessing and Managing Iron Deficiency Anemia in LateStage Chronic Kidney Disease. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2012 Iranian Journal of Kidney Diseases, Volume 7, Number 1, January 2013 4. Cook, J. D.(2005). Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia. Best Practice & Research Clinical Haematology, 2005;18:319 – 32. 5. Cook J. D., Flowers, C. H. & Skikne, B.S. (2003). The quantitative assessment of body iron. Blood 2003;101:3359 – 64. 6. Schrier, S. L. (2009). Causes and diagnosis of iron deficiency anemia in the adult. (www.uptodate.com). Geraadpleegd op 13 maart 2014. 7. Castel, R., Tax, M. G. H. M., Droogendijk, J., Leers, M. P. G., Beukers, R., Levin, M. D., Sonneveld, P. & Berendes, P. B. (2012). The transferrin/log(ferritin) ratio: a new tool for the diagnosis of iron deficiency anemia. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, February, 50(8) 8. Richtlijn Anemie bij Chronische Nierinsufficientie, voor volwassen patiënten. Richtlijn Anemie 2009, update 2010. 9. Macdougall, I. C., Strauss, W. E., McLaughlin, J., Li, Z., Dellanna, F. & Hertel, J. (2014). A Randomized Comparison of Ferumoxytol and Iron Sucrose for Treating Iron Deficiency Anemia in Patients with CKD.
patients. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2014 Jan;25(1):73-8. 13. Bross, M. H., Soch, K. & Smith-Knuppel, T. (2010). Anemia in Older Persons. Am Fam Physician. 2010 Sep 1;82(5):480-7. 14. Patel, K. V. (2008). Epidemiology of Anemia in Older Adults. Semin Hematol. Oct. 2008; 45(4): 210–217. 15. Cheng, C. K., Chan, J., Cembrowski, G. S. & Assendelft, van, O. W. (2004). Complete blood count reference interval diagrams derived from NHANES III: stratification by age, sex, and race. Lab Hematol. 2004;10(1):42-53. 16. M urphy, W. G. (2014). The sex difference in haemoglobin levels in adults mechanisms, causes, and consequences. Blood Rev. 2014 Mar;28(2):41-7. 17. Geisel, T., Martin, J., Schulze, B., Schaefer, R., Bach, M., Virgin, G. & Stein, J. (2014). An Etiologic Profile of Anemia in 405 Geriatric Patients. Anemia. 2014;2014:932486. 18. Potthoff, S. A. & Münch, H.G. (2013). Safety aspects of parenteral iron supplementation therapies in patients with chronic kidney disease. Dtsch Med Wochenschr. 2013 Jun;138(24):1312-7. 19. S under-Plassmann, G. & Hörl, W. H. (1997). Safety aspects of parenteral iron in patients with end-stage renal disease. Drug Saf. 1997 Oct;17(4):241-50. 20. Farmacotherapeutisch Kompas, http://www.fk.cvz.nl/, geraadpleegd op 12 december 2013.
10. Susantitaphong, P., Alqahtani, F. & Jaber, B. L. (2014). Efficacy and safety
21. Baan, J., Castel, R., Droogendijk, J., Sonneveld, P., Riedl, J., Berendes, P. & Levin,
of intravenous iron therapy for functional iron deficiency anemia in
M. D. (2014). Relation of the quotient transferrin / log (ferritin) and bone
hemodialysis patients: a meta-analysis. Am J Nephrol. 2014;39(2):130-41.
marrow iron content.
Dialyse & Nefrologie Magazine
43
$ # " " ! # " ! # " $ !# ! " " ! # $ " " " " ' $ ' ! " " ! # # " $ # " $ ' $ ###
& "
44
Dialyse & Nefrologie Magazine
ze: (H) 15,748031496063 x (W) 11,8110236220472
Created by: hanka