A stentelt betegek perioperatív vezetése nem kardiális műtétek esetében Dr. Dékány Gábor – klinikai orvos, Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Budapest
“A kettős trombocitaaggregáció-gátló terápia optimális időtartama egy év, bármelyik szer idő előtti leállítása potenciálisan halálos stenttrombózist okozhat. Ezen szerek idő előtti elhagyása csak intervenciós kardiológiában jártas szakemberrel egyetértésben lehetséges.“ Ilyen és ehhez hasonló figyelemfelkeltő sorokat gyakran olvashatunk stentimplantált betegek zárójelentésében. Az elmúlt 2-3 évtizedben a perkután koronária intervenciók (PCI) óriási fejlődésen mentek keresztül. Kezdetben a koronáriaszűkületek tágítása pusztán ballonos angioplasztikával történt, azonban napjainkban a stentimplantáció a mindennapok rutinjává vált. A PCI során behelyezett stentekkel jelentős eredményeket értek el a koronáriadisszekció, illetve a tágított érszakasz azonnali visszaszűkülésének megelőzésében. Sajnos azonban a stentelt érszakasz ismételt beszűkülésének, elzáródásának veszélye még sikeres PCI után is fennáll. Hagyományos fémstent – bare metal stent (BMS) – alkalmazása esetén a túlzott neointima, simaizom képződés miatti instent resztenózis (ISR) előfordulása a PCI utáni 6-9 hónapban 20-30%-ban fordul elő. Az ISR előfordulását drasztikusan csökkentették a gyógyszerkibocsátó stentek – drugelutingstent (DES) – megjelenése. DES használata esetén a stent fém felszíne a gátolt endotelizáció miatt egy ideig csupaszon marad, ami a keringő trombociták aktivációjához vezethet. Kétségtelen, hogy az ISR tekintetében a DES alkalmazásával jobb eredményeket lehet elérni, azonban az egyre szélesebb körben alkalmazott stentek egy másik, ugyan ritka, de rettegett szövődménye, a stenttrombózis (ST) előfordulási gyakoriságát növelték. A stent akut trombotikus elzáródása vagy a szubtotális okklúzió perifériás koronáriaembolizációval szinte minden esetben akut miokardiális infarktus (AMI) formájában jelentkezik, és az esetek közel felében halálos kimenetelű. Ezen katasztrofális szövődmények kivédésére használjuk a klinikumban a kettős trombocitaaggregációgátló terápiát (TAGG). Acetilszalicilsavat (ASA) először 1974-ben használtak szív- és érrendszeri betegségek terápiájában, és mind a mai napig az egyik legjelentősebb szer ezen a téren. Az ASA a ciklooxigenáz-1 (COX1) enzim irreverzíbilis gátlásával, a vérlemezke teljes élettartamára megakadályozza a trombocitaaggregációban jelentős szerepet játszó thromboxanA2 (TXA2) képződését. A stentelés és főleg a DES-ek egyre szélesebb körű elterjedésével az ASA terápia reneszánszát élte és éli, illetve ekkor kezdtek egy második aggregációt gátló szert alkalmazni. Az ADP (p2y12) receptorát irreverzíbilisen gátló thienopyridinek több generációja is forgalomban van (ticlopidin, clopidogrel [CLP], prasugrel stb.). A jelenleg érvényben lévő American College of Cardiology, American Heart Association, Society for Cardiovascular Angiography and Intervention (ACCF/AHA/SCAI) 2011-es ajánlása értelmében BMS implantáció esetén, amennyiben az nem ACS miatt történt, a kettős TAGG terápia legalább 1 hónapig szükséges, de azon betegek esetében, akiknél a vérzés veszélye nem túl nagy, ideális esetben 1 évig ajánlott. DES használata esetén a kettős TAGG 1 évig feltétlenül szükséges, hacsak a vérzés kockázata nem elfogadhatatlanul magas (1). Figyelembe véve az ST igen magas mortalitását (20-45%), sok esetben biztonságosabbnak látszik a kettős TAGG terápia egész életen át való folyamatos alkalmazása (2). Napjainkban a PCI-k kapcsán szinte minden esetben alkalmazott stentek következtében egyre több beteg részesül kettős TAGG terápiában. Ezen terápia hivatott a stenttrombózist viszonylag nagy biztonsággal megakadályozni, a vérzéses kockázat hétköznapi élet során tapasztalható minimális 27