Rischio radiologico

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Rischio Radiologico Manuale informativo per i Lavoratori

Consulenza Tecnica ‐ ​ Ing. Enrico Stella​ ‐ Esperto Qualificato A cura della Dott.ssa Peron Carla QUADERNI dello STUDIO DENTISTICO BALESTRO ‐ 2015

Questa dispensa assolve l’obbligo di informazione dei lavoratori sui rischi connessi all'attività con radiazioni ionizzanti1 Versione 3.0

1

​ (art. 61, comma 3, lett. e, e comma 4 del D.Lgs. 17.3.95, n. 230)

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Sommario

1. Introduzione 2. Radiazioni Ionizzanti 3. Sorgenti di Radiazioni 4. Effetti biologici delle radiazioni Ionizzanti 5. Valutazione dei Rischi 6. Elementi di radioprotezione 7. Alcuni obblighi di legge 8. La Radioprotezione dei pazienti 9. Procedure nell’esposizione odontoiatrica di un Paziente

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1. Introduzione La rappresentazione più comune dell'atomo ce lo configura come un sistema planetario, formato da un nucleo, avente carica elettrica positiva e in cui è concentrata quasi tutta la massa e da piccole particelle (elettroni), orbitanti attorno al nucleo e con carica elettrica negativa. Il totale delle cariche negative orbitanti è esattamente uguale alla carica positiva del nucleo, sicché l'atomo nel suo complesso appare neutro (privo di carica). Radiazione è il termine generalmente usato per descrivere trasporto di energia associato alla propagazione di un’onda. Radio‐onde, microonde, infrarosso, visibile, ultravioletto, raggi X, raggi γ sono esempi di radiazione (onde elettromagnetiche); alcune di queste sono utilizzate in campo medico a scopo diagnostico e terapeutico. Alcune radiazioni, di origine naturale o artificiale, investendo la materia, hanno la proprietà di penetrarvi e di strappare elettroni dagli atomi. Questi, privati di cariche elettriche negative, non appaiono più neutri, bensì carichi positivamente, in quanto il bilancio carica negativa orbitale ‐ carica positiva nucleare risulta favorevole a quest'ultima. Per questo motivo le radiazioni, in base agli effetti che producono nella materia in cui interagiscono, si suddividono in radiazioni ionizzanti e non ionizzanti.

2. Radiazioni Ionizzanti L'interazione delle radiazioni ionizzanti con la materia vivente (le cui cellule sono in gran parte composte di +​ acqua, H2O), provoca la ionizzazione delle molecole d'acqua: ​ H​ O+radiazione → H​ O​ + e‐ 2​ 2​ + ​ ove si è indicato con ​ H​ O​ lo

ione

positivo

e

con

e‐

l’elettrone

liberato

(ione

negativo).

Questo può unirsi ad 2​ + + un’altra molecola d’acqua: ​ H​ O+radiazione

→

H​ O​

ove

H​ O​

rappresenta

anch'esso

uno ione negativo. Gli 2​ 2​ 2​ + + + ​ + + ° + ​ ioni H​ O​

e

H​ O​

si

dissociano:

H ​ ​ O​ →

H​

+

OH°

H​ O​

→

H​

+

OH​

.

I

due

prodotti neutri ​ H°​ e OH°​ , 2​ 2​ 2​ 2​ detti radicali liberi, sono chimicamente molto reattivi in quanto instabili, inoltre si ha ​ OH° + OH° → H​ O​ 2​ 2 cioè acqua ossigenata, un forte agente ossidante, anch’esso instabile. I prodotti ​ H°​ ​ , OH°, H​ O​ 2​ 2 con tendenza i primi due a formare legami stabili come nella molecola dell’acqua, il terzo a perdere un atomo di ossigeno, possono attaccare le molecole complesse dei cromosomi cellulari, legandosi ad essi o causando interruzioni delle loro catene. In tempi che variano da decine di minuti a decine di anni, le possibili alterazioni cellulari sono: ● morte della cellula ● arresto o rallentamento del suo processo di divisione ● modificazione cromosomica permanente che viene trasmessa alle cellule figlie (mutazione).

Nell'organismo vivente le alterazioni cellulari causate dalle radiazioni ionizzanti provocano due possibili categorie di danni: somatici e genetici.

I ​ d anni somatici si possono manifestare immediatamente sul soggetto irradiato, quando esso sia sottoposto ad alte dosi di radiazioni, oppure tardivamente e con carattere probabilistico nella insorgenza.

Immediatamente si possono riscontrare eritemi, alterazioni cutanee permanenti, lesioni di organi interni o al sangue e per altissime dosi perfino la morte. Tardivamente, anche con dosi non elevate, possono insorgere casi di leucemie, carcinomi o altre forme tumorali. Fra le radiazioni elettromagnetiche solo quelle più penetranti (raggi X e raggi γ) hanno la proprietà di ionizzare indirettamente, mettendo in moto particelle cariche, la materia che attraversano: per questo prendono il nome di radiazioni indirettamente ionizzanti.

Con il termine radiazione vengono indicati anche protoni, elettroni, particelle (costituenti elementari degli atomi) che si muovono a una velocità tale da acquisire la capacita di ionizzare (rimuovere gli elettroni dagli atomi), e di conseguenza cedere energia, al mezzo che attraversano. Queste radiazioni prendono il nome di radiazioni direttamente ionizzanti ed anch’esse possono essere utilizzate a scopo medico sanitario.

Dose assorbita (D)​ : energia assorbita per unità di massa e cioè il quoziente tra dE e dm, in cui dE è l'energia media ceduta dalle radiazioni ionizzanti alla materia in un elemento volumetrico e dm la massa di materia contenuta in tale elemento volumetrico; la dose assorbita indica la dose media in un tessuto o in organo.

L'unità di dose assorbita è il ​ Gray (Gy)​ . Si ha: ​ 1 Gy = 1 J/kg​ , cioè 1 Gy corrisponde all'energia di 1 J (Joule)

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ceduta dalla radiazione ad una massa di materia pari a 1 kg. Il milliGray (mGy) è un millesimo di Gy. Il microGray (μGy) è un milionesimo di Gy.

I ​ d anni genetici​ , causati da alterazioni cromosomiche, si trasmettono anche alle generazioni future e si manifestano anch'essi con carattere probabilistico. Supponendo valide per l'uomo le osservazioni fatte sulle popolazioni di piccoli mammiferi, si può ammettere che anche nella specie umana si possono manifestare i seguenti danni genetici: ● maggiore frequenza degli aborti e dei nati morti; ● sterilità, o ridotta fertilità; ● aumento del numero dei nati di sesso femminile; ● aumento dei nati malformati.

Chiamiamo ​ «critici» o più ​ «radiosensibili» gli organi o tessuti che più frequentemente o in grado maggiore possono andare incontro a danni da radiazioni. Dal punto di vista protezionistico gli organi o tessuti critici da prendere in considerazione sono: ● epitelio (cute)​ , che può andare incontro a radiodermiti o a tumori; ● tessuti emopoietici​ , che possono dar luogo a una diminuzione degli elementi figurati del sangue; ● gonadi​ , i cui danni somatici si manifestano con la sterilità o con la diminuzione della fertilità e i danni genetici con l'aumento delle malattie ereditarie nei discendenti; ● cristallino​ , che può essere alterato per cataratta.

Dose equivalente (H​ )​ : dose media in un tessuto o organo T, data dal prodotto della dose assorbita T​ dall’organo, espressa in Gy, moltiplicata per un coefficiente ‐ da 1 a 20 ‐, detto ​ fattore di qualità (che tiene conto del fatto che i diversi tipi di radiazioni ‐ raggi X, α, β, γ, neutroni, protoni, ecc. ‐ hanno una differente efficacia biologica, cioè a parità di dose producono danni diversi); l'unità di dose equivalente è il Sievert (Sv)​ . Il milliSievert (mSv) è un millesimo di Sv. Il microSievert (μSv) è un milionesimo di Sv.

3. Sorgenti di Radiazioni Da sempre l'uomo è esposto a radiazioni ionizzanti, il cosiddetto ​ fondo naturale​ . Esse provengono in parte dal cosmo (radiazioni cosmiche), in parte dalle sorgenti radioattive presenti nella crosta terrestre e dai radio elementi contenuti nello stesso corpo degli esseri viventi. ● Le ​ r adiazioni cosmiche raggiungono la terra dagli spazi interstellari e dal sole. Esse sono costituite da una grande varietà di radiazioni penetranti, soggette a vari tipi di interazioni con gli elementi presenti nell'atmosfera. Questa funge da filtro e ne riduce considerevolmente la quantità che raggiunge la superficie della terra. Nell'interazione con l'atmosfera le radiazioni cosmiche provocano la creazione di atomi radioattivi, atomi cioè che a loro volta diventano fonti di radiazioni, come il carbonio‐14 (14C), il trizio (3H), il cloro‐36 (36Cl), il calcio‐41 (41Ca), che possono essere incorporati nella materia vivente ● Le ​ s orgenti terrestri sono dovute a elementi radioattivi come l'uranio, il torio e i loro prodotti, pure radioattivi, sparsi, in concentrazioni più o meno elevate, in tutta la crosta terrestre 40​ ● Le ​ s orgenti corporee come il 14​ ​C proveniente dall'atmosfera, il potassio‐40 (​ K), esistente in natura, e i gas radioattivi, derivanti dall'uranio e dal torio (rispettivamente, radon e thoron), presenti nell'aria respirata, e altri elementi radioattivi, contenuti nelle piante e negli animali usati come cibo, costituiscono una fonte di radiazioni che agisce dall'interno degli organismi viventi.

La somma delle dosi dovute al fondo naturale che in media ciascun individuo assorbe alle gonadi per anno ammonta a circa 1.3 mSv. Alle radiazioni del fondo naturale, in questo secolo, si sono aggiunte le sorgenti di radiazioni impiegate a scopo industriale, di ricerca e medico.

Tali ​ fonti artificiali di radiazioni sono costituite dagli apparecchi generatori di raggi X, dalle macchine acceleratrici di ioni e dai cosiddetti «isotopi radioattivi» (che ritroviamo nei rifiuti radioattivi e nel «fall out» ossia nella caduta di materiali radioattivi dovuta alla sperimentazione di esplosivi nucleari).

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4. Effetti biologici delle radiazioni Ionizzanti L’esposizione a radiazioni ionizzanti. può essere globale o parziale: globale quando interessa tutto l’organismo compresi il midollo ematopoietico e le gonadi, parziale quando interessa parti dell’organismo (arti, estremità cristallino, ...). Può essere inoltre esterna se dovuta a sorgenti esterne all’organismo o interna se dovuta a sorgenti non sigillate inglobate nell’organismo per inalazione, ingestione o assorbimento.

Le radiazioni ionizzanti cedendo energia alla materia attraversata producono ioni rendendo chimicamente instabili gli atomi interessati. Ciò può innescare, dei processi biochimici che possono provocare come effetto finale un danno biologico al tessuto od organo coinvolto. Ogni tessuto biologico ha una sensibilità alle radiazioni (radiosensibilità) specifica; in ordine decrescente di radiosensibilità si hanno: gonadi, tessuto linfatico, midollo ematopoietico, cristallino e cute. Si distinguono ​ d ue tipi di danno biologico dovuto a radiazioni ionizzanti​ : ● danno somatico​ che può colpire l’individuo sottoposto ad irradiazione ● danno genetico che, interessando il patrimonio cromosomico dell’individuo, si manifesta nella sua progenie I ​ d anni somatici​ possono ancora suddividersi in effetti graduati ed effetti stocastici. ● Gli ​ effetti graduati (es. eritema cutaneo, leucopenia, opacità del cristallino, ...) si manifestano in tempi brevi ed insorgono quando viene superato un livello (soglia) di esposizione alle radiazioni ● Gli ​ effetti stocastici (es. insorgenza di neoplasie) non presentano soglie al di sopra delle quali si manifestano, possono verificarsi anche a distanza di anni dall’esposizione e la probabilità che si verifichino dipende dalla quantità di radiazione assorbita dall’individuo In ambiente ospedaliero i danni somatici di tipo deterministico sono praticamente nulli, mentre sono presenti i danni di tipo probabilistico all’assorbimento di medie e bassi dosi anche se il rischio è statisticamente basso.

5. Valutazione dei Rischi Per valutare i rischi legati ad una esposizione a radiazioni ionizzanti vengono usate diverse grandezze; tra le principali si possono citare dose assorbita, dose equivalente e dose efficace ● La ​ d ose assorbita è la misura dell’energia ceduta da una radiazione ionizzante al mezzo per unità di massa. Nel Sistema Internazionale l’unità di misura della dose assorbita è il Gray (Gy) che rappresenta l’assorbimento di 1 Joule di energia per chilogrammo di materia (1’unita di misura in uso prima del 1980 era il rad) ● A seconda dei diversi tipi di irradiazione possono aversi probabilità diverse di produrre effetti biologici. Per questo motivo si considera la ​ d ose equivalente che si definisce come il prodotto tra la dose assorbita ed un fattore che tiene conto del tipo di radiazione ● La ​ d ose efficace infine tiene conto anche del tipo di organo o tessuto interessato e stima la probabilità che avvengano effetti stocastici. L’unita di misura di queste grandezze è il Sievert (Sv) (l’unità precedente era il rem = roentgen equivalent man).

Per quanto riguarda le sostanze radioattive una stima del rischio può essere data dall’attività della sorgente.

L’​ attività (come già detto) viene definita come il numero di disintegrazioni che avvengono in un secondo ed in pratica esprime la quantità di radiazioni emesse. L’attività viene misurata in Bequerel (Bq) (l’unita precedente era il Curie (Ci)). Poiché le sostanze radioattive riducono progressivamente la loro attività riveste particolare importanza il tempo di dimezzamento ovvero il tempo necessario perché l’attività di una sorgente si riduca alla metà (e quindi si dimezzino i rischi ad essa associati).

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6. Elementi di radioprotezione 6.1 Generalità I principi su cui si basa la radioprotezione sono i seguenti: ● Principio di giustificazione​ : nessuna pratica radiologica deve essere attuata a meno che la sua introduzione non produca un beneficio netto e dimostrabile ● Principio di ottimizzazione​ : la radioesposizione deve essere tanto bassa quanto ragionevolmente ottenibile, tenendo canto anche di fattori economici e sociali ● Principio della limitazione delle dosi​ : la dose ricevuta dagli individui non deve eccedere i limiti stabiliti.

In particolare il principio della limitazione delle dosi viene rispettato prefiggendosi alcuni scopi: ● prevenzione dei danni graduati ● limitazione della probabilità di effetti stocastici ● lotta al rischio indebito Tali scopi si ottengono con accorgimenti tecnici ed operativi, come l’applicazione di norme interne, l’ausilio di una segnaletica appropriata e con lo stabilire dei limiti alle dosi che i lavoratori possono ricevere.

Relativamente alla radioprotezione la legislazione italiana fa riferimento essenzialmente alla legge 1860/1962 al DPR 185/1964 al Dlgs 230/1995 ed ai successivi decreti applicativi. In tali istituti giuridici sono indicati i mezzi con i quali il datore di lavoro deve garantire la tutela dei lavoratori tramite controlli medici preventivi e periodici ed una sorveglianza fisica individuale ed ambientale da affidarsi rispettivamente a due figure professionali riconosciute dall’autorità centrale: il Medico Autorizzato e l’Esperto Qualificato. Sono inoltre stabiliti gli obblighi di dirigenti, preposti e lavoratori dipendenti, stabiliti obblighi relativi a valutazioni, misure, autorizzazioni etc. e definiti alcuni termini relativi alla radioprotezione.

6.2 Zona Controllata e Zona Sorvegliata Tra le definizioni date sono di particolare importanza quelle di zona controllata e di zona sorvegliata poiché identificano dei luoghi ove esiste un pericolo di irradiazione e dove devono essere assolti alcuni adempimenti. ● Zona controllata​ : ambiente di lavoro, sottoposto a regolamentazione per motivi di protezione dalla radiazioni ionizzanti, in cui sussista il rischio di superamento dei limiti di dose per la classificazione dei lavoratori di Categoria A, ed in cui l’accesso è segnalato e regolamentato ● Zona sorvegliata​ : ambiente di lavoro in cui può essere superato in un anno solare uno dei pertinenti limiti fissati per le persone del pubblico e che non è Zona Controllata.

Di concerto vengono date le seguenti definizioni. ● Sorveglianza medica (della protezione)​ : l’insieme delle visite mediche, delle indagini specialistiche e di laboratorio, dei provvedimenti e delle disposizioni sanitarie adottate dal medico autorizzato al fine di garantire la protezione sanitaria dei lavoratori esposti ● Sorveglianza fisica (della protezione)​ : l’insieme dei dispositivi adottati, delle valutazioni, delle misure e degli esami effettuati, delle indicazioni fornite e dei provvedimenti formulati dall’esperto qualificato al fine di garantire la protezione sanitaria dei lavoratori e della popolazione.

6.3 Classificazione dei lavoratori e limiti di dose In relazione al tipo di attività svolta i lavoratori vengono classificati in diverse categorie. Va sottolineato che nel computo delle dosi da confrontare con i limiti ammessi non vanno valutate quelle dovute al fondo naturale di radiazione ed agli esami e cure mediche. L’allegato IV prevede che i lavoratori siano classificati sulla base delle dosi valutate secondo le esposizioni ed i tempi di emissione delle macchine radiogene, criteri standard riferiti ai limiti ammessi dalla normativa.

Sono classificati ​ “non esposti” al rischio di radiazioni i lavoratori suscettibili di ricevere un’esposizione inferiore ad uno dei seguenti valori: ● 1 mSv/anno di dose efficace al corpo intero; ● 15 mSv/anno di dose equivalente al cristallino; ● 50 mSv/anno di dose equivalente alla pelle o alle estremità (mani, avambracci, piedi e caviglie).

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Sono classificati ​ “esposti di categoria B” i lavoratori suscettibili di ricevere un’esposizione (E) compresa tra uno dei seguenti valori: ● 1 ≤ (E) < 6 mSv/anno di dose efficace al corpo intero; ● 15 ≤ (E) < 45 mSv/anno di dose equivalente al cristallino; ● 50 ≤ (E) < 150 mSv/anno di dose equivalente alla pelle o alle estremità (mani, avambracci, piedi e ● caviglie).

Sono infine classificati ​ “esposti di categoria A” i lavoratori suscettibili di ricevere un’esposizione (E) superiore ad uno dei seguenti valori: ● 6 mSv/anno di dose efficace al corpo intero; ● 45 mSv/anno di dose equivalente al cristallino; ● 150 mSv/anno di dose equivalente alla pelle o alle estremità (mani, avambracci, piedi e caviglie).

In relazione alla classificazione i lavoratori sono soggetti a diversi regimi di controllo sanitario e dosimetrico.

Nulla serve agli operatori classificati “non esposti”.

6.4 Sorveglianza medica I datori di lavoro esercenti attività comportanti la classificazione degli addetti interessati come lavoratori esposti devono assicurare la sorveglianza medica per mezzo di medici autorizzati, iscritti in elenchi nominativi presso l’Ispettorato medico centrale del lavoro, nel caso di lavoratori esposti di categoria A e per mezzo di medici autorizzati o medici competenti (D.Lgs 277/91) nel caso di lavoratori esposti di categoria B (art. 83 del D.Lgs 230/95). Il datore di lavoro deve inoltre provvedere a che: ● i lavoratori esposti siano tutti sottoposti a ​ visita medica preventiva a cura del medico addetto alla sorveglianza medica (medico autorizzato o medico competente, come già spiegato); ● i lavoratori esposti classificati in categoria B siano sottoposti a ​ visita medica periodica almeno una volta all’anno a cura del medico autorizzato o del medico competente; ● i lavoratori esposti classificati in categoria A siano sottoposti a ​ visita medica periodica almeno con periodicità semestrale a cura di un medico autorizzato.

Per quanto riguarda la ​ visita medica preventiva​ , essa deve comprendere ● anamnesi completa dalla quale risultino anche le eventuali esposizioni precedenti, dovute sia alle mansioni esercitate sia a esami e trattamenti medici ● esame clinico generale completato da adeguate ​ indagini specialistiche e di laboratorio per valutare lo stato generale di salute del lavoratore.

In base alle risultanze della visita medica preventiva il medico addetto alla sorveglianza medica comunica per iscritto al datore di lavoro la classificazione dei lavoratori come: ● idonei ● idonei a determinate condizioni ● non idonei (devono essere immediatamente allontanati dal lavoro comportante esposizione a radiazioni ionizzanti).

Contro il giudizio del Medico Autorizzato è ammesso ricorso entro 30 giorni dalla data di comunicazione del giudizio stesso all’Ispettorato medico centrale del lavoro. In base alle risultanze delle visite mediche periodiche e straordinarie il medico addetto alla sorveglianza medica della protezione può disporre anche la sorveglianza medica dopo la cessazione del lavoro che ha esposto i lavoratori alle radiazioni ionizzanti. C'è poi l’obbligo, da parte del medico addetto alla sorveglianza medica, di illustrare al lavoratore il significato delle dosi ricevute, delle introduzioni di radionuclidi, degli esami medici e radiotossicologici. Tra le attribuzioni specifiche del medico addetto alla sorveglianza medica si ricordano i seguenti adempimenti (art.

83 del D.Lgs 230/95): ● analisi dei rischi individuali connessi alla destinazione lavorativa e alle mansioni al fine della programmazione di indagini specialistiche e di laboratorio atte a valutare lo stato di salute del lavoratore, anche attraverso accessi diretti negli ambienti di lavoro ● gestione dei documenti sanitari personali ● prestazione di consulenza al datore di lavoro per la messa in atto di infrastrutture e procedure idonee a garantire la sorveglianza medica dei lavoratori esposti, sia in condizioni di lavoro normale che in caso di esposizioni accidentali o di emergenza

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6.5 Protezione dalle radiazioni Proteggersi dalle radiazioni significa evitare il più possibile di essere esposti alle radiazioni stesse; ciò si realizza attraverso alcuni accorgimenti tecnici e norme di buon comportamento.

Irradiazione esterna I metodi di base per ridurre l ‘irradiazione esterna sono i seguenti: ● Schermature​ . L’esposizione alle radiazioni diminuisce in modo notevole quando la sorgente è posta dietro ad un materiale adatto (es. piombo). Maggiore è lo spessore del materiale e minore sarà la quantità di radiazione che riesce ad oltrepassare la schermatura. Per questo motivo le sorgenti radioattive quando non vengono usate sono conservate in contenitori schermanti. Durante l’uso di sorgenti o durante l’erogazione di un’apparecchiatura a RX l’operatore deve mantenersi protetto dietro a barriere (paratie piombate, box, ...) o qualora non sia possibile, indossare indumenti protettivi (grembiuli, occhiali, guanti piombati, ...) in modo che queste schermature riducano l’esposizione alle radiazioni ● Tempo​ . L’esposizione alle radiazioni è proporzionale al tempo, significa che per ridurre l’esposizione occorre rimanere il minor tempo possibile in presenza della sorgente di radiazione.

Questo si realizza con l ‘acquisizione di una buona abilità relativamente alle operazioni da svolgere durante delle simulazioni “in bianco”, cioè delle prove eseguite in assenza di sorgente ● Distanza​ . L’esposizione alle radiazioni diminuisce fortemente con l’aumentare della distanza dalla sorgente (ad es. il raddoppio della distanza diminuisce l’esposizione di quattro volte). significa che, compatibilmente con le operazioni da svolgere, è opportuno che l’operatore si trovi alla maggior distanza possibile dalla sorgente di radiazioni. Questo si ottiene con l’uso di telecomandi o quadri comando posti sufficientemente lontani dalle apparecchiature o con 1’uso di telemanipolatori, pinze lunghe etc. nel caso di manipolazione di sorgenti.

Irradiazione interna La protezione, dall’irradiazione interna si realizza essenzialmente impedendo la contaminazione ambientale.

A tal fine è opportuno che le sorgenti non sigillate vengano conservate in contenitori ermetici e che durante l’impiego si osservino alcune precauzioni: gli operatori che manipolano sorgenti non sigillate debbono indossare indumenti protettivi (guanti monouso, camici, ...), le operazioni che possono sviluppare vapori o gas debbono essere eseguite sotto cappa dotata di filtro assoluto, le superfici su cui si opera devono essere facilmente ripulibili, tutti i materiali che possono essere venuti a contatto con la sostanza radioattiva debbono essere allontanati come rifiuto radioattivo.

Norme particolari Oltre ai metodi di base precedentemente illustrati possono esistere altri metodi di riduzione della esposizione (ad es. durante gli esami RX non intercettare il fascia primario con nessuna parte del corpo, usare la minima apertura possibile del diaframma per minimizzare la radiazione diffusa, ...). Tali metodi sono riportati nelle Norme interne di radioprotezione a cui occorre attenersi durante lo svolgimento delle varie operazioni .

6.6 Segnaletica La presenza del rischio da radiazione viene segnalata con cartelli, etichette ed avvisatori acustici e/o luminosi. Il simbolo generico di rischio da radiazione è il cosiddetto nero in campo giallo. A questo simbolo viene in genere associata una voce esplicativa che evidenzia il tipo di rischio (IRRADIAZIONE, CONTAMINAZIONE, ...) o la tipologia del locale contrassegnato (ZONA CONTROLLATA, ZONA SORVEGLIATA, DEPOSITO RIFIUTI RADIOATTIVI, ...). In tale zona bisogna attenersi scrupolosamente alle norme generali e specifiche di radioprotezione.

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7. Alcuni obblighi di legge La legge fissa alcuni obblighi che si riferiscono ai rapporti tra datore di lavoro e lavoratori subordinati, i principali sono:

7.1 Obblighi del datore di lavoro, dirigenti e preposti Il datore di lavoro, i dirigenti e i preposti devono, nell’ambito delle rispettive competenze: ● provvedere affinché gli ambienti di lavoro in cui sussista un rischio da radiazioni vengano individuati, delimitati, segnalati, classificati in zone e che l’accesso ad essi sia adeguatamente regolamentato ● provvedere affinché i lavoratori interessati siano classificati ai fini della radioprotezione ● predisporre adeguate norme interne di protezione e sicurezza ● fornire ai lavoratori i necessari mezzi di protezione e quelli per la sorveglianza dosimetrica ● rendere edotti i lavoratori dei rischi specifici cui sono esposti ● provvedere a che i lavoratori, prima di essere destinati ad attività che li esponga professionalmente alle radiazioni ionizzanti siano sottoposti a visita medica ● provvedere a che i lavoratori siano sottoposti a visite mediche periodiche (semestrale per lavoratori di Categoria A ed annuale per i lavoratori di Categoria B)

7.2 Obblighi dei lavoratori esposti I lavoratori esposti a rischio radiologico sono tenuti a: ● indossare il dosimetro personale o i dosimetri personali sulla divisa di servizio in corrispondenza del petto e delle zone indicate (avambraccio, ...) ● non esporre intenzionalmente il dosimetro alle radiazioni ionizzanti, a tenerlo con la massima cura, a consegnarlo regolarmente ad ogni cambio ● sottoporsi agli accertamenti medici preventivi, periodici e straordinari previsti e a seguire le prescrizioni mediche ● seguire le norme interne di sicurezza e protezione E’ inoltre fatto obbligo2 ai lavoratori di: ● osservare le norme di legge inerenti la radioprotezione, le disposizioni impartite dal datore di lavoro ● usare secondo le specifiche istruzioni i dispositivi di sicurezza, i mezzi di protezione e di sorveglianza dosimetrica predisposti o forniti dal datore di lavoro ● segnalare immediatamente al datore di lavoro, al dirigente o al preposto, le deficienze dei dispositivi e dei mezzi di sicurezza, di protezione e di sorveglianza dosimetrica, nonché le altre eventuali condizioni di pericolo di cui vengano a conoscenza ● non rimuovere ne modificare, senza averne ottenuto l’autorizzazione, i dispositivi e gli altri mezzi di sicurezza, di segnalazione, di protezione e di misurazione; ● non compiere, di propria iniziativa operazioni o manovre che non siano di loro competenza o che possano compromettere la protezione e la sicurezza; Il personale femminile ha inoltre l’obbligo di segnalare il proprio ​ s tato di gravidanza appena ne venga a conoscenza per essere assegnata ad altre mansioni non comportanti il rischio d’esposizione alle radiazioni ionizzanti.

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​ art.68 Dlgs 230/95

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Attestazione di Idoneità al Sistema di Qualità della Regione Veneto Sistema di Gestione per la Qualità certificato secondo la Norma UNI EN ISO 9001 Sistema di Gestione per la Responsabilità Sociale conforme alla Norma SA 8000

8. La Radioprotezione dei pazienti La radioprotezione del paziente, anche se di fatto è sempre stato un obiettivo perseguito da ogni medico e tecnico di radiologia, solo con l’emanazione del D.L.vo n. 230/95 è diventato un obbligo di legge per tutte le figure professionali interessate dell’area radiologica (medici, tecnici, fisici). L’intero capitolo IX, sezione II, del citato decreto, disciplina l’uso delle radiazioni ionizzanti in campo medico a fini diagnostici e terapeutici. In particolare afferma che il medico specialista, prima d’eseguire l’esame richiesto, deve: ● valutare la possibilità di utilizzare tecniche sostitutive a quelle espletate con le radiazioni ionizzanti (come ad esempio un esame ecotomografico o risonanza magnetica), che siano almeno altrettanto efficaci dal punto di vista diagnostico e terapeutico e comportino un rischio minore per la persona ● scegliere le metodiche idonee ad ottenere il massimo beneficio clinico con il minor detrimento sanitario e costo economico ● porre particolare cautela nell’espletamento degli esami quando gli accertamenti sono sottoposti pazienti in età pediatrica o donne in età fertile.

Questi concetti generali, alla cui base vi sono le considerazioni che abbiamo espresso nel paragrafi precedenti, si possono rendere attuabili attraverso un’insieme di attività interdisciplinari, anche esse imposte per legge che vanno sotto il nome di "​ controlli di qualità​ ". Ciò significa che tutte le apparecchiature radiologiche e di medicina nucleare, devono essere sottoposte a periodici controlli di qualità da parte del fisico specialista attraverso appropriati e convalidati protocolli tecnici al fine di ottimizzare la prestazione radiologica ottenendo il massimo beneficio clinico con il minor rischio possibile.

9. Procedure nell’esposizione odontoiatrica di un Paziente ●

Il paziente deve essere istruito sulla posizione da assumere e sulla necessità di stare fermo nella posizione indicatagli ● Ogni persona deve abbandonare la sala con l’eccezione di un accompagnatore in caso di paziente disabile. L’accompagnatore non deve essere un minore o una donna in gravidanza e deve essere dotato di un camice piombifero ● Nel caso di ​ r adiologia endorale o di teleradiografia​ , l’operatore che comanda l’erogazione deve essere in grado di effettuare l’erogazione immediatamente dopo aver controllato la corretta posizione del paziente attraverso la porta, una finestra piombifera o uno specchio ● Nel caso di ​ r adiologia panoramica​ , l’operatore deve poter controllare a vista la posizione del paziente durante l’erogazione, attraverso un sistema di osservazione che gli consenta di occupare una posizione sicura (finestra piombifera, specchio).

Si distinguono ​ 3 diversi fasci di radiazioni​ : ● il ​ fascio primario​ , all’uscita del collimatore, che diverge dal fuoco dell’apparecchio. Normalmente questo fascio è schermato completamente dal paziente, ma in alcuni casi particolari può esservi una parte del fascio che emerge lateralmente dal paziente ● il ​ fascio residuo​ , dietro il paziente, è quanto rimane del fascio primario dopo l’attraversamento del paziente e del sistema di rivelazione dell’immagine ● il ​ fascio diffuso è la radiazione che la parte irraggiata del paziente diffonde nell’ambiente circostante: come un oggetto illuminato da una lampadina, la parte irradiata del paziente infatti diffonde radiazioni in tutte le direzioni Ad esempio nel campo della ​ r adiologia odontoiatrica endorale la radiazione residua è, sperimentalmente, dell’ordine di 10 volte più intensa della radiazione diffusa.

Tutti i fasci citati hanno le caratteristiche di radiazione X: non vengono mai fermati completamente, ma si riducono, anche notevolmente, a causa di:

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● distanza dal tubo ● schermature presenti Di conseguenza, non esiste un luogo dove la radiazione è teoricamente nulla, ma occorre definire la posizione sicura sulla base dei livelli di dose consentiti dalla legge e del carico di lavoro (che dipende dal numero di esami radiologici effettuati in un anno).

Il fattore distanza La distanza influisce in modo che, a distanze superiori a 1 metro dal tubo, al raddoppiare della distanza la dose si riduce di un fattore 4 circa. Non è vero quanto si sente affermare in ambito odontoiatrico per cui oltre 2 metri non ci sarebbero più radiazioni!

Il fattore schermatura ● Uno spessore di 4 cm di calcestruzzo (che equivale approssimativamente ad una normale parete divisoria in mattone forato) riduce la dose di un fattore 50 circa per radiazione di 70 kV ● Uno spessore di 7 cm di calcestruzzo (che equivale quasi ad un muro portante medio in abitazione civile) riduce la dose di un fattore 500 circa per radiazione di 70 kV ● Uno spessore di 1 mm di piombo (Pb) equivale, per radiazione di 70 kV, a circa 7 cm di calcestruzzo e riduce la dose di un fattore 500 ● Lo spessore di 0.25 mm di Pb che frequentemente si trova nelle mantelline piombifere per odontoiatria, riduce la dose di un fattore 10 circa per radiazione di 70 kV. La schermatura di porte e finestre è normalmente trascurabile, a meno che la porta o la finestra siano piombate o la finestra sia realizzata con cristallo pieno spesso. Ne discende che non ci si deve posizionare durante l’erogazione dietro finestre o porte non idonee. La schermatura dell’aria è, a distanze ordinarie, assolutamente trascurabile.

Tutta la stanza è considerata “zona controllata” durante l’attività radiologica3

Tutti noi siamo esposti quotidianamente a piccole quantità di radiazioni provenienti dal suolo, dalle rocce, dai materiali da costruzione, dall'aria, dall'acqua e dalle radiazioni cosmiche. Queste radiazioni vengono definite come ​ radiazione di fondo di origine naturale​ , la cui entità varia in base alle diverse località in cui viviamo.

Ad esempio, persone che vivono in regioni montuose sono soggette ad una maggiore esposizione alle radiazioni cosmiche di quanto non lo siano persone che vivono a livello del mare. Misure della radiazione vengono eseguite per stimare la quantità di radiazione assorbita nell’intero corpo o in un particolare organo.

Poiché ogni paziente è differente dagli altri per dimensioni e forma, per ogni esame vengono predisposti i parametri di irradiazione in modo da tenere conto di queste differenze. La stima della dose di esami dello stesso tipo può essere fuorviante, e confrontare dosi di diversi procedure radiologiche può produrre confusione.

Un modo per farsi unidea corretta delle dosi dovute agli esami radiologici è quello di confrontare le stime della dose efficace derivante da sorgenti diverse, utilizzando come unità di misura il millisievert (mSv).

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D.L.230/95 e successive modifiche

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Sorgenti di radiazioni

Dose efficace in mSv

Fondo naturale di radiazioni

3 mSv/anno

Viaggio intercontinentale in aereo

0,04 mSv

Radiografia del torace ­ singola proiezione

fino a 0,01 mSv

Radiografia del torace ­ due proiezioni

fino a 0,1 mSv

TC cranio

fino a 2 mSv

TC torace

fino a 3 mSv

TC addome

fino a 5 mSv

La dose di radiazioni prodotta dagli esami di radiologia tradizionale e di TC viene spesso confrontata con il fondo naturale di radiazioni; tale confronto non risulta tuttavia molto corretto in quanto, mentre la radiazione ambientale interessa tutto il corpo, gli esami radiologici espongono alle radiazioni soltanto una parte limitata del corpo. Questo metodo rappresenta comunque un utile strumento per far comprendere ai pazienti il rischio relativo delle radiazioni per uso medico.

Sorgenti di radiazioni

Giorni equivalenti del fondo naturale

Fondo naturale di radiazioni

1 giorno

Radiografia del torace ­ una proiezione

1 giorno

TC cranio

fino a 8 mesi

TC addome

fino a 20 mesi

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DOSE AL PAZIENTE IN TERMINI DI DOSE ASSORBITA PER LA PRESENZA DEL FONDO NATURALE DI RADIAZIONI La dose efficace, utile per valutare il detrimento individuale per la salute, è una quantità calcolata e, di conseguenza, di non facile comprensione.

Può essere utile convertire la dose efficace in giorni di esposizione al fondo naturale che procurano la stessa dose.

La dose media assorbita da ognuno di noi in Veneto dovuta al fondo naturale (radon indoor incluso) è circa 1,5 mSv/anno ● metà è dovuta a irradiazione esterna ● metà è dovuta a irradiazione interna al nostro corpo a seguito dall’inalazione dei discendenti radioattivi del radon e del toron appesi al pulviscolo atmosferico.

Nella tabella sottostante si forniscono gli equivalenti in giorni di vita per assorbire la dose efficace indicata di alcuni degli esami radiologici più comuni.

Dosi efficaci e valore equivalente di tempo di permanenza al fondo ambiente Esame radiografico

Dose efficace (mSv)

Tempo per assorbire la stessa dose dal fondo naturale

Rx intraorale

0,001 ‐ 0,008

0,25 ‐ 2 gg

OPT

0,004 ‐ 0,030

1 ‐ 7,5 gg

TeleRx

0,002 ‐ 0,004

0,5 ‐ 1 gg

TC fascio conico ​ (per piccoli volumi dento‐alveolari​ )

0,012 ‐ 0,650

3 ‐ 162 gg

TC fascio conico ​ (per grandi volumi

0,03 ‐ 1,080

7,5 ‐ 270 gg

Rx torace

0,08

20 gg

dento‐alveolari)

Le TC multistrato al cranio, che generalmente vengono eseguite negli ospedali, forniscono una dose efficace (circa 3 mSv) di molte volte superiore alle TC a fascio conico (dalle 3 alle 100 volte).

Gli esami radiologici effettuati nello Studio Dentistico Balestro si avvalgono di tecnologie che permettono una notevole riduzione della dose efficace. Nella tabella seguente sono riportati i valori di dose efficace medi di alcuni esami radiologici effettuati dallo Studio del Dott. Balestro.

Dosi efficaci e valore equivalente di tempo di permanenza al fondo ambiente ‐ Studio Balestro

Esame radiografico

Dose efficace (mSv)

Tempo per assorbire la stessa dose dal fondo naturale

Rx intraorale

0,001 ‐ 0,002

0,25 ‐ 0,5 gg

OPT

0,006 ‐ 0,010

1,5 ‐ 2,5 gg

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Norme Operative ● Gli esami radiologici verranno effettuati esclusivamente sotto la diretta assistenza del personale medico ● Chiunque si appresta ad azionare gli apparecchi radiologici, ha l’obbligo di accertarsi che nessuno, salvo il paziente, sia presente nel locale ● Gli esami radiologici verranno effettuati solo se realmente indispensabili e limitatamente ad attività di carattere complementare all’esercizio clinico ● Al fine di ridurre la dose al paziente, agli operatori ed alla popolazione, si raccomanda l’uso di pellicole radiografiche ad alta sensibilità o sistemi di acquisizione digitali ● Il paziente stesso deve tenere la pellicola in posizione durante l’esecuzione dell’esame (esami endorali) ● Evitare che il fascio diretto interessi le gonadi e gli occhi del paziente e possibilmente anche la tiroide ● Non sottoporre ad indagini radiologiche, se non rigorosamente necessarie, donne gravide o presunte tali ● A tutti i pazienti fare indossare un grembiule o un collare anti X in gomma piombifera dello spessore di almeno 0,25 mm ● Se dovesse essere indispensabile la presenza di una persona per assistere un paziente non collaborante o non autosufficiente, tale persona non può essere un dipendente dello studio, ma un accompagnatore maggiorenne munito di grembiule protettivo ● Scollegare l’apparecchio dalla rete elettrica qualora non se ne preveda l’uso entro breve tempo ● Non rimuovere né modificare i dispositivi di sicurezza e protezione dell'apparecchio, né la segnaletica associata al rischio da radiazioni, comprese le presenti norme ● Informare l’Esperto Qualificato: ○ Se aumenta in maniera sostanziale il carico di lavoro ○ Prima di ogni sostituzione di sorgente (tubo RX) ○ Quando vengono eseguite riparazioni o modifiche agli apparecchi che contengono tubi RX ○ Quando vengono previsti spostamenti di apparecchi RX dai locali attualmente designati ○ Quando si sospettano situazioni anomale di funzionamento degli apparecchi radiologici.

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Bibliografia 1. Norma ISO9001:2008 ‐ ​ Utilizzo e gestione del radiografico

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