MedZ 5 - 2015 by Het Branche Bureau

MedZ

Gastcolumn Youp van ’t Hek

vakblad voor de praktijkhoudende huisarts jaar 2 • #5 • 2015 Voor wie de kranten een beetje bijhoudt en over de muren van het eigen land en het eigen vak heenkijkt is het glashelder: het Westen is op zijn retour. Oude mechanismen lopen vast en overvloedige reg het gebrek aan innovatief vermogen verhullen. De roep om verandering klinkt steeds duidelijker. We staan op de drempel van een tijd waarin machtsverhoudingen verschuiven en grote anonieme inst ingehaald door kleine lokale initiatieven waarin mensen samen optrekken rondom een gemeenschappelijk doel. Na een tijd van schaalvergroting gaan we terug naar de menselijke maat. Om dat te zie goed kijken, want aan de oppervlakte lijkt alles nog hetzelfde - ook in huisartsenland. Ministerie, NZa en IGZ maken de dienst uit. Verzekeraars produceren standaard inkoopcontracten en leveren dir rende pen. De bureaucratische molen draait op volle toeren. Geen ontsnappen mogelijk, want zonder contract geen geld. Van de vijfhonderd huisartsen die weigerden het contract met VGZ te teken meesten inmiddels de handdoek in de ring gegooid bij gebrek aan een level playing field. Dus waar zit de ruimte voor verandering? Dat is niet de vraag die Aletta Jacobs gesteld zou hebben. Als we een kunnen leren, is het wel de waarde van een diepgewortelde overtuiging. Als je vindt dat een situatie onwenselijk is, moet je je niet in eerste instantie afvragen hoe het anders kan, want als de mogelijkh beperkt zijn kom je niet in beweging en blijft de situatie bestaan. Veel sterker is de simpele overtuiging dat het anders moet - no matter what. Fundamentele verandering is meestal niet het resulta en trekken, maar van een innerlijke drive. Jacobs had een droom: dokter worden, net als haar vader en haar oudste broer. Als kind liet ze haar speelgoed al in de steek om te luisteren naar hun ge interessante ziektegevallen in het Groninger hospitaal of belangwekkende dingen uit vaders praktijk’. Het enige probleem: zo’n carrière was destijds uitsluitend weggelegd voor jongens. Meisjes werden voor het moederschap. Dus belandde ze zeer tegen haar zin op de jongedamesschool. Ze legde zich echter niet neer bij haar lot. Dat leidde ertoe dat ze op 20 april 1871 toestemming kreeg van minis om als eerste meisje in Nederland medicijnen te gaan studeren. Ze werd de eerste vrouwelijke arts en promovendus en maakte zich sterk voor voorbehoedsmiddelen voor vrouwen en het vrouwenkiesrecht prestatie in een door mannen gedomineerd universum.Toen Jacobs als zesjarig meisje haar toekomst als dokter voor zich zag was er geen enkele reden om te denken dat die droom ooit uit zou kunnen ko deel. Dat de universiteit geen meisjes toeliet was een realiteit om rekening mee te houden. Om nog maar te zwijgen over het politieke klimaat en de burgerlijke moraal. Dat ze er desondanks in slaag koers te varen, is te danken aan een aantal eigenschappen die ook in deze tijd hun nut kunnen hebben. Hoewel wij leven in een tijd van uitroeptekens, is het vraagteken minstens zo krachtig. Het b goede vraag wordt in een paar zinnen uitgetekend door Remco Campert in het prachtige gedicht Verzet begint niet met grote woorden. Daarin komen de zinnen voor: Jezelf een vraag stellen daarmee en dan die vraag aan een ander stellen De vraag van Jacobs was simpel: waarom mogen alleen jongens studeren? Voor ons een retorische vraag, maar in haar tijd was het stellen ervan niet minder da feit dat het altijd zo was geweest, was voor haar geen steekhoudend argument. Zij wilde antwoorden - en wel antwoorden die hout sneden. Het vraagt visie en voorstellingsvermogen om te zien wat Aletta Jacobs zag in haar artsenpraktijk de gevolgen voor winkelbediendes die 15 uur achter elkaar op hun benen moesten staan. Niet alleen medisch onverantwoord, maar ook sociaal onverantwoord Maar het was wel wettelijk toegestaan. Terwijl de wereld het normaal vond dat een winkeljuffrouw letterlijk altijd paraat stond, zag zij een ander plaatje: werknemers die gewoon konden zitten al klanten waren. Trek de lijn door naar de huidige tijd en je komt op een ander Utopia: een gezondheidszorg die niet draait om regels, maar om mensen. Onmogelijk? Niet volgens George Bernhard toneelschrijver en socialist die ooit schreef: “You see things and you say ‘Why?’ But I dream things that never were and I say, ‘Why not?’.” Het vereiste een enorme hoeveelheid lef om als eerste vrou een mannenwereld te nemen, de strijd aan te gaan met de zittende macht en te dealen met de vooroordelen. Zoals het idee dat een vrouw nooit een even goede dokter kon zijn als een man. Zo kreeg klacht van een patiënt over de hoogte van de rekening: die was even hoog als die van een mannelijke arts. In plaats van te gaan twijfelen aan haar eigen kwaliteiten stelde ze hem een zakelijke vraag toen mevrouw Uw echtgenoote inderdaad ernstig ziek was, minderwaardige en daarom goedkoope hulp voor haar gezocht? Ik vermoed, dat het U in de eerste plaats om goede hulp te doen was.’ Ook de om lef. Het lef om op te komen voor je principes en te staan voor de waarden van je vak terwijl die aan alle kanten onder vuur liggen. Neem Arhur Gotlieb die de strijd aanbond met de machtige NZa. D huisartsen die weigerden het contract met VGZ te tekenen. Of huisarts Nico Tromp uit Tuitjenhorn die ingreep in een situatie waarvoor geen regels bestonden om zijn terminale patiënt niet onnodig t Mensen die een streep in het zand trekken en het gevecht aangaan met de gevestigde orde omdat waarden die hen dierbaar zijn met voeten worden getreden. Het uitdagen van de gevestigde orde is lange adem. Dat merkte Jacobs in haar strijd om winkelbedienden het recht op een stoel te geven. Er zat achttien jaar tussen het moment dat ze vrouwen opriep winkels te boycotten die geen zitgeleg creëren voor hun winkelbediendes en de wet die dit verplicht stelde. Datzelfde uithoudingsvermogen is nu nodig. De strijd over kwalitatief goede zorg is nog lang niet gestreden en krijgt steeds een a Daar kun je moedeloos van worden, maar je kunt je er ook op instellen en weigeren om je omver te laten blazen. Steeds opnieuw opstaan en blijven herhalen wat voor jou als professional onopgeefbaar is e wat kost overeind wilt houden tegen de regelzucht van de beleidsmakers in: de kernwaarden van je vak. Dat is niet eenvoudig. Werken in het ingewikkelde landschap van de zorg vereist ook flexibiliteit, vermogen en de bereidheid compromissen te sluiten. Zo moest Jacobs er knarsetandend in toestemmen dat ze in haar vakanties onder de hoede van haar moeder geplaatst zou worden om alsnog te ler goede huisvrouw kon worden. Nu nogmaals de vraag: waar zit de ruimte voor verandering? Het antwoord: in ons hoofd. Het enige wat ruimte schept is de diepe overtuiging dat iets niet is zoals het zo en dat het dus anders moet. Ongeacht wat het kost, hoe moeilijk het is of hoe lang het duurt. Anneke Tromp, weduwe van huisarts Nico Tromp uit Tuitjenhorn die in 2013 zelfmoord pleegde nadat hij was gesteld vanwege het toedienen van een dodelijke hoeveelheid morfine aan een terminale patiënt, schetste in de <cursief>NRC<einde cursief> van 18 april jl. in een Open Brief aan de ministers Schip zondheid) en Van der Steur ( Justitie) op treffende wijze het morele failliet van de huidige gezondheidszorg. ‘Wie handelt conform de regels handelt niet per definitie goed, hij is alleen maar niet in ove gaat om de vraag of deze instellingen fatsoenlijk hebben gehandeld. Ik verwijt het AMC, de IGZ en het OM niet dat ze zich niet aan de regels gehouden hebben. Ik verwijt hen gebrek aan wijsheid, inzic sie bij het hanteren van de regels (…) U moet zich schamen.’ Een glasheldere analyse van een vrouw die haar man verloor aan een dolgedraaid systeem. Als regels belangrijker worden dan de mens zijn ontworpen, is er iets grondig mis. Als het systeem zorgverleners en patiënten vermorzelt omdat wijsheid, inzicht en compassie niet in een DBC te vangen zijn, is er maar een gepaste reactie m naar af! • Voor wie de kranten een beetje bijhoudt en over de muren van het eigen land en het eigen vak heenkijkt is het glashelder: het Westen is op zijn retour. Oude mechanismen lopen vast en overvlo ving moet het gebrek aan innovatief vermogen verhullen. De roep om verandering klinkt steeds duidelijker. We staan op de drempel van een tijd waarin machtsverhoudingen verschuiven en grote anonie worden ingehaald door kleine lokale initiatieven waarin mensen samen optrekken rondom een gemeenschappelijk doel. Na een tijd van schaalvergroting gaan we terug naar de menselijke maat. Om dat je wel goed kijken, want aan de oppervlakte lijkt alles nog hetzelfde - ook in huisartsenland. Ministerie, NZa en IGZ maken de dienst uit. Verzekeraars produceren standaard inkoopcontracten en lev bijbehorende pen. De bureaucratische molen draait op volle toeren. Geen ontsnappen mogelijk, want zonder contract geen geld. Van de vijfhonderd huisartsen die weigerden het contract met VG hebben de meesten inmiddels de handdoek in de ring gegooid bij gebrek aan een level playing field. Dus waar zit de ruimte voor verandering? Dat is niet de vraag die Aletta Jacobs gesteld zou hebben. A van haar kunnen leren, is het wel de waarde van een diepgewortelde overtuiging. Als je vindt dat een situatie onwenselijk is, moet je je niet in eerste instantie afvragen hoe het anders kan, want als de daarvoor beperkt zijn kom je niet in beweging en blijft de situatie bestaan. Veel sterker is de simpele overtuiging dat het anders moet - no matter what. Fundamentele verandering is meestal niet het duwen en trekken, maar van een innerlijke drive . Jacobs had een droom: dokter worden, net als haar vader en haar oudste broer. Als kind liet ze haar speelgoed al in de steek om te luisteren naar hu over interessante ziektegevallen in het Groninger hospitaal of belangwekkende dingen uit vaders praktijk’. Het enige probleem: zo’n carrière was destijds uitsluitend weggelegd voor jongens. Meisjes we stoomd voor het moederschap. Dus belandde ze zeer tegen haar zin op de jongedamesschool. Ze legde zich echter niet neer bij haar lot. Dat leidde ertoe dat ze op 20 april 1871 toestemming kreeg van min cke om als eerste meisje in Nederland medicijnen te gaan studeren. Ze werd de eerste vrouwelijke arts en promovendus en maakte zich sterk voor voorbehoedsmiddelen voor vrouwen en het vrouwenk enorme prestatie in een door mannen gedomineerd universum.Toen Jacobs als zesjarig meisje haar toekomst als dokter voor zich zag was er geen enkele reden om te denken dat die droom ooit uit zou ku Integendeel. Dat de universiteit geen meisjes toeliet was een realiteit om rekening mee te houden. Om nog maar te zwijgen over het politieke klimaat en de burgerlijke moraal. Dat ze er desondanks in eigen koers te varen, is te danken aan een aantal eigenschappen die ook in deze tijd hun nut kunnen hebben. Hoewel wij leven in een tijd van uitroeptekens, is het vraagteken minstens zo krachtig. H een goede vraag wordt in een paar zinnen uitgetekend door Remco Campert in het prachtige gedicht Verzet begint niet met grote woorden. Daarin komen de zinnen voor: Jezelf een vraag stellen d verzet en dan die vraag aan een ander stellen De vraag van Jacobs was simpel: waarom mogen alleen jongens studeren? Voor ons een retorische vraag, maar in haar tijd was het stellen ervan niet minde Het feit dat het altijd zo was geweest, was voor haar geen steekhoudend argument. Zij wilde antwoorden - en wel antwoorden die hout sneden. Het vraagt visie en voorstellingsvermogen om te zien w is. Aletta Jacobs zag in haar artsenpraktijk de gevolgen voor winkelbediendes die 15 uur achter elkaar op hun benen moesten staan. Niet alleen medisch onverantwoord, maar ook sociaal onverantwoord Maar het was wel wettelijk toegestaan. Terwijl de wereld het normaal vond dat een winkeljuffrouw letterlijk altijd paraat stond, zag zij een ander plaatje: werknemers die gewoon konden zitten al klanten waren. Trek de lijn door naar de huidige tijd en je komt op een ander Utopia: een gezondheidszorg die niet draait om regels, maar om mensen. Onmogelijk? Niet volgens George Bernhard toneelschrijver en socialist die ooit schreef: “You see things and you say ‘Why?’ But I dream things that never were and I say, ‘Why not?’.” Het vereiste een enorme hoeveelheid lef om als eerste vrou een mannenwereld te nemen, de strijd aan te gaan met de zittende macht en te dealen met de vooroordelen. Zoals het idee dat een vrouw nooit een even goede dokter kon zijn als een man. Zo kreeg klacht van een patiënt over de hoogte van de rekening: die was even hoog als die van een mannelijke arts. In plaats van te gaan twijfelen aan haar eigen kwaliteiten stelde ze hem een zakelijke vraag

Praktijkzaken: Narrowcasting Overstag? Als we iets willen, moet het nu!

Autonomie van de huisarts

Praktijkzaken: verbruiksmaterialen

Selectieve SGLT2-remming: insuline-onafhankelijke werking bij diabetes type 2*

Aanvullende orale therapie dankzij het andere werkingsmechanisme van Forxiga 10 mg1

Ook vergoed bij orale triple-therapie Forxiga wordt vergoed in combinatie met: ■ Metformine ■ Sulfonylureumderivaat (SU) ■ Metformine én SU Voor volledige vergoedingsvoorwaarde zie www.zn.nl/zn-formulieren

(dapagliflozine) * Voor volledige indicatie: zie SPC Forxiga. Referenties en verkorte productinformatie elders in deze uitgave.

670417.011Exp01/02/2017

INHOUD

MedZ 5 • 2015

OP DE COVER

RUBRIEKEN

Renske Leijten is politica voor de SP. Sinds 30 november 2006 is zij

Voorwoord

Tweede Kamerlid, belast met de portefeuille zorg en jeugdzorg.

Gelezen in medische media

Column Rinske van de Goor

VPHuisartsen actief

KERNWAARDEN 6

Zorgverleners: ‘pik dit niet langer’, aldus Renske Leijten

Actievoerder Pascale Hendriks van Het roer moet om

Strijd met het beroepsgeheim

43 Geen contracten met de zorgverzekeraar meer nodig?

PRAKTIJKZAKEN 18

Wifi: stappenplan en checklist

MijnDokter app

12 Dialoog: het roer hoeft helemaal niet om 20 Praktijkperikel 21

Gastcolumn: Youp van ’t Hek

Column VPHuisartsen

Huisarts & Hobby

36 Praktijkperikel 38

Praktijk in beeld

25 Financieel: aandachtspunten bij echtscheiding van de huisarts

44 Boekbespreking

De Medichain Standaard voor verbruiksmaterialen

Op de website van VPHuisartsen

VOORWOORD

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

Overstag? Herman Suichies – hoofdredacteur

aat de huisartsenzorg overstag of niet dit jaar, is een vraag die bijna achtduizend huisartsen bezighoudt. Na een zomerperiode van veel overleg in drie werkgroepen staan er veranderingen op stapel. Opvallend dat in de bezetting van de werkgroepen, de huisartsen vaak ondervertegenwoordigd waren ten opzichte van de buitenlui, zoals Marc Chavannes ze onlangs noemde. De mensen die een speciaal gen lijken te hebben waardoor ze weten waar het met de huisartsenzorg naartoe moet. De tijd dat huisartsen hun werk zelf vorm konden geven lijkt definitief voorbij te zijn. De vertegenwoordiging van het voltallige VPHuisartsen bestuur en drie leden in de werkgroepen was in ieder geval een illustratie van een huisartsenkoepel die zeer dicht bij de werkvloer staat. Of het resultaat voldoende zal zijn moet nog blijken. Macht herverdelen gaat altijd moeizaam en maar mondjesmaat. In dit nummer een dialoog tussen minister Schippers, de roerganger die het roer stevig in handen heeft en Bart Meyman, voormalig kring voorzitter, Dappere Dokter en één van de stuurlui van Het roer moet om. Als gastcolumnist Youp van het Hek, die alleen al door zijn columns en uitspraken soms het roer kan omgooien. En op de voorpagina Renske Leyten, die als geen ander in de politiek het andere geluid over de zorg onder woorden heeft gebracht. Vanaf de eerste contouren van het nieuwe zorgstelsel in 2005 en 2006 een consequent pleitbezorger van De zorg is geen markt. Een pleidooi voor wat nu, tien jaar later, in ieder geval voor de huisartsenzorg nog even actueel is. Of de Mededingingswet voor huisartsen zal blijven gelden? Reken er maar wel op. En of het wat verzacht zal worden doordat de bagatelregeling (de regeling dat je maar met een paar huisartsen tezamen mag onderhandelen met een zorgverzekeraar) wordt verruimd? Reken er maar niet op. Al met al dus nog geen duidelijk overstag gaan. Misschien dan toch maar een tijd met de kop in de wind blijven liggen, ook al weten we dat de boot van de huisartsenzorg dan alleen maar achteruit zal drijven en uiteindelijk aan lager wal zal geraken. De vraag is of wij of de buitenlui dat laten gebeuren. •

GELEZEN IN MEDISCHE MEDIA…

Vaccinatiebewijs

Gelezen in The Vancouver Sun van 27 augustus 2015 Canadese dokters pleiten voor een verplicht vaccinatiebewijs. Elke lagere en middelbare school zou ouders moeten verplichten een vaccinatiebewijs van hun kinderen te laten zien als ze naar school gaan. Ouders kunnen wel een uitzondering vragen voor verplichte vaccinatie op medische, religieuze of andere gronden, maar het geeft de school de kans, in geval van een uitbraak van een besmettelijke ziekte, de niet gevaccineerde kinderen te weigeren en het geeft publieke gezondheidszorg functionarissen de gelegenheid met de ouders in discussie te gaan over het waarom van het niet vaccineren. De Canadese medical association, zeg maar onze KNMG, ziet een toenemende vaccinatie aarzeling waardoor de volksgezondheid in gevaar dreigt te komen. Al eerder hebben andere Canadese provincies soortgelijke maatregelen genomen. Misschien een ideetje voor onze liberale minister?

Discontinuïteit

Gelezen in Medisch Contact van 30 juli 2015 Marcel Levi noemt in een column de discontinuïteit van de medische zorg, door eindeloos opknippen van diensten, een regelrechte bedreiging voor ernstig zieke patiënten. Niet dat hij een pleidooi houdt om terug te gaan naar weekenddiensten van vrijdagavond tot maandagochtend, maar wel om het rigide geheel van regels in het arbeidstijdenbesluit van arts-assistenten te

herzien. Discontinuïteit door opknippen van diensten is waarschijnlijk een van de belangrijkste oorzaken van de toenemende anonimiteit in de geneeskunde. Bovendien bleek onlangs uit onderzoek in The Journal of the American Medical Association dat er een rechtstreeks verband is tussen continuïteit van zorg en het voorkómen van overbodig onderzoek. Dat geldt uiteraard ook voor de huisartsgeneeskunde. Het is niet zelden dat een zieke patiënt

in een weekend met drie of vier verschillende huisartsen te maken krijgt. En dat er overbodig onderzoek wordt gedaan. Vroeger, in de kleinschalige setting van een HAGRO, had je lange diensten, wel veel minder intensief, maar beter voor de continuïteit van zorg. Soms was het vroeger zo slecht nog niet. De kleinschalige huisartsendienstenstructuren die zo hier en daar nog bestaan, zouden dan ook in ere moeten worden gehouden.

Slaapdeprivatie Gelezen in The New England Journal of Medicine In The New England Journal of Medicine wordt een onderzoek beschreven naar de effecten van slaapdeprivatie bij chirurgen. Als je ’s maandagmorgens als eerste op de OK komt voor een operatie en toevallig hoort dat de chirurg die je gaat opereren het hele weekend in touw is geweest, hoef je je geen zorgen te maken. Het maakt op de kwaliteit van zijn of haar werk namelijk niets uit. In het grootste onderzoek ooit wat op dat gebied ge-

daan is in 147 ziekenhuizen in Ontario, bleek het voor 39.000 patiënten die 12 electieve ingrepen ondergingen, van bypass tot heup vervanging, door 1.448 verschillende dokters niet uit te maken of de dokter de nacht ervoor had gewerkt of normaal gerust had. Niet meer complicaties, heropnames of sterfte en geen significante verschillen in resultaten van de operatie. Blijkbaar kunnen dokters meer aan en zijn beter bestand tegen een slaaptekort dan soms gedacht wordt.

Kamerlid Renske Leijten (SP):

‘ Mijn oproep aan alle zorgverleners: pik dit niet langer!’ Het heeft lang geduurd, maar uiteindelijk hebben de huisartsen toch een dikke streep in het zand getrokken. De bijeenkomst in De Rode Hoed van het actiecomité Het roer moet om was een ondubbelzinnige boodschap aan het adres van de minister. Een oproep om de koers te verleggen. Een goede zaak, vindt Tweede Kamerlid Renske Leijten (SP). ‘Marktwerking is een doodlopende weg. De tijd is rijp voor verandering.’ Tekst: Petra Pronk • Foto: SP

erhaling behoort tot de favoriete wapens van politici. Als je een mening maar vaak genoeg met grote stelligheid poneert, neemt die op een gegeven moment in veel hoofden de vorm aan van een waarheid. Neem de gezondheidszorg. De laatste tien jaar was ‘marktwerking’ het toverwoord. Marktwerking en concur-

rentie zouden de zorg goedkoper en beter maken. Toen dat niet het geval bleek, lag dat niet aan het stelsel, maar aan het gebrek aan geduld en doorzettingsvermogen van de critici van dat stelsel. Er was niet minder marktwerking nodig, maar juist meer, verzekerde minister Schippers keer op keer. Renske Leijten van de SP begrijpt dat wel. De minister is vergroeid

met dat idee, dus elke nuancering betekent gezichtsverlies. Maar de feiten spreken andere taal. Niet dat de zorg in Nederland zo slecht is. Juist niet. ‘Ik ben heel trots op de gezondheidszorg in Nederland’, stelt Leijten. ‘Er werken veel hoog opgeleide mensen met hart en ziel en veel deskundigheid aan een goede zorg die zich kenmerkt

‘MARKTWERKING IN DE ZORG IS ECHT EEN DOODLOPENDE WEG’ door een grote solidariteit. We hebben de afgelopen decennia veel gewonnen en juist daarom is er ook zoveel om voor te knokken.’ Want zo positief als ze is over de zorg, zo negatief is ze over het zorgstelsel. De manier waarop we de zorg organiseren en betalen, is in haar optiek niet houdbaar. ‘Uit cijfers van de OESO blijkt dat de zorg in Nederland niet veel duurder is dan die in ons omringende landen, maar dat het stelsel an sich dat wel is, onder andere door de hoge transactiekosten en betaling per verrichting. Bovendien wordt de toegankelijkheid bedreigd door het almaar stijgende eigen risico, waardoor veel mensen inmiddels afzien van zorg. Marktwerking in de zorg is echt een doodlopende weg.’

Verkeerde premissen

Het huidige stelsel schept volgens Leijten geen goede voorwaarden voor goede zorg. Het verhindert bijvoorbeeld dat professionals hun werk goed kunnen doen, doordat het uitgaat van verkeerde premissen. Neem de betaling per verrichting. Per definitie verkeerd, omdat daarmee de focus vooral op geld komt te liggen. ‘Natuurlijk wil iedereen een boterham verdienen. Dat moet ook, want je moet wel je hypotheek kunnen betalen. Maar dat is wat anders dan rijk worden van de zorg. Dat laatste is niet de motivatie van de overgrote meerderheid van mensen in de zorg, maar dat is wel waar dit stelsel op aanjaagt. Betaling per verrichting, zoals bij het DBC-stelsel in zie-

kenhuizen, leidt tot gerichtheid op winstmaximalisatie en dat is niet in het belang van de patiënt.’ Ook het idee achter het eigen risico deugt in haar optiek niet. ‘Ik ben voor goede voorlichting en preventie. Zorgen dat mensen niet ziek worden en waar nodig een beetje dwang om gezonder leven te stimuleren, prima. Maar dat is iets anders dan het ‘eigen schuld dikke bult principe’ dat nu geldt. Het eigen risico komt neer op een straf voor het feit dat je ziek bent. Dat vind ik een verkeerde basis onder ons zorgstelsel.’

Wantrouwen

Ze heeft ook moeite met het alom tegenwoordige wantrouwen in de sector. ‘Dit

stelsel gaat ervan uit dat mensen geld gedreven zijn en stimuleert dat ook. Als je gelooft dat artsen uit zijn op geld, moet je hun gedrag controleren. Terwijl er juist onder zorgprofessionals sprake is van een grote intrinsieke motivatie, een hoge professionele autonomie en eer in het werk. Dit is bij uitstek een groep waar je vertrouwen in zou moeten hebben.’ Het geïnstitutionaliseerde wantrouwen leidt volgens Leijten bovendien tot ‘een onmetelijke bureaucratie’ en draagt absoluut niet bij aan de kwaliteit van de zorg. Geen wonder dus dat de huisartsen het zat zijn. Leijten verwelkomt dat verzet. ‘De actie van de huisartsen laat zien dat de onvrede over het huidige stelsel breed gedragen wordt. Het is een roep om verandering die we serieus moeten nemen. Er is lang gezegd dat er geen alternatief is voor het marktdenken in de zorg. Maar als een systeem zo overduidelijk niet werkt, moet

kunnen dan de overheid’, verklaart ze. In plaats daarvan wil ze een systeem optuigen dat is gebaseerd op wat er nodig is, en dat uitgaat van de goede wil en de beroepseer van mensen in de zorg. ‘Met die uitgangspunten kunnen we een eenvoudig en betaalbaar zorgstelsel maken dat houdbaar is, omdat het uitgaat van de werkelijke behoeften.’

Van onderop

De zorgverzekeraars maken bij elkaar meer dan een miljard winst. Als dat geld gewoon in de zorg wordt gestoken, zouden de thuiszorgbezuinigingen teruggedraaid kunnen worden, stelt Leijten. Je zou denken dat ‘goedkoper’ een argument is dat de interesse wekt van de beleidsmakers. Haar voorstel om een overzicht te maken van wat er in ziekenhuizen aan de strijkstok blijft hangen, bijvoorbeeld bij investeringen in ICT, vastgoedontwikke-

Samenwerking is daarbij volgens haar cruciaal. Het is zaak het verzet zo breed mogelijk uit te laten waaieren. ‘Als de huisartsen gered zijn, maar de GGZ of de thuiszorg verder worden uitgekleed, werkt het niet. Kenmerkend voor de zorg is dat alles op elkaar ingrijpt. We zijn van elkaar afhankelijk en moeten het samen doen. Daarom moet er een gezamenlijk initiatief komen van alle groepen in het veld die zeggen: ‘De zorg is geen markt, kappen met die concurrentie, geef ons onze professionele autonomie en ruimte terug!’

Verkiezingen

Het is tijd voor een serieuze omslag. Leijten is ervan overtuigd dat het zorgstelsel een belangrijk issue zal worden bij de volgende verkiezingen. Ze heeft goede hoop dat de strijdbaarheid die de huisartsen hebben getoond, zal beklijven en zo-

‘DE ZORG IS GEEN MARKT, KAPPEN MET DIE CONCURRENTIE, GEEF ONS ONZE PROFESSIONELE AUTONOMIE EN RUIMTE TERUG!’ het wel anders. Na tien jaar marktwerking is het hoog tijd dat we de fabel van de zegeningen van de privatisering doorprikken. We zijn de regie kwijt over de zorg, dus we moeten terug naar een eenvoudig stelsel dat we publiek kunnen controleren.’

Plannen

Als Leijten minister van Volksgezondheid zou zijn, dan wist ze het wel: het eigen risico afschaffen en de zorgverzekeraars afschaffen. Ze werkte de afgelopen jaren al diverse plannen uit. Een daarvan was een alternatief voor de huidige AWBZ. Haar conclusie: ‘Als we de zorg voor ouderen en gehandicapten inkomensafhankelijk organiseren, is het prima te betalen.’ Haar meeste recente plan (vorig jaar november) was een pleidooi om de gezondheidszorg weer in handen van de overheid te brengen. Met deze landelijke zorgvoorziening wil ze afscheid nemen van marktwerking, concurrentie, bureaucratie en wantrouwen, en bovenal van de zorgverzekeraars en hun centrale rol in het zorgstelsel. ‘Ik geloof niet in het neoliberale dogma dat de markt het beter zou

ling, advies en consultancy en reclame, vond echter geen gehoor. Dit kabinet gelooft heilig in marktwerking en daarmee kunnen we rustig het idee opgeven dat verandering van bovenaf zal komen, stelt Leijten. Het enige alternatief is dus: verandering van onderop. En dat is nu precies wat er momenteel gaande is. Het Kamerlid is dan ook hoopvol gestemd voor de toekomst. De actie van Het roer moet om is een signaal, een uiting van verzet tegen een systeem dat zijn langste tijd gehad heeft. De crux is volgens haar: het uitbreiden van de samenwerking tussen de verschillende beroepsgroepen in de zorg. ‘Het is zaak dat zorgverleners massaal duidelijk maken dat we een andere kant op moeten. Het roer moet om heeft voor elkaar gekregen wat mij niet is gelukt met moties en wetsvoorstellen. De kracht van dit initiatief is dat het van onderaf komt en breed gedragen wordt. Ik ben weggezet als politiek irrelevant, maar als driekwart van de huisartsen zeg: ‘dit kan niet meer’ is dat niet langer irrelevant te noemen. Daarom doe ik een oproep aan alle zorgverleners: Pik dit niet langer!’

den aan de dijk zal zetten. Maar dan moet er wel groot gedacht worden en moet deze beroepsgroep zich niet met een kleine kluif af laten schepen. Het gaat hier om niets minder dan de fundamenten van ons zorgstelsel, en daarmee om de fundamenten van onze beschaving. ‘De voorstellen die van de overlegtafels komen zijn alleen iets waard als we ook het grote probleem durven benoemen, namelijk de positie van de zorgverzekeraars en de verkeerde premissen waar ons stelsel op gebaseerd is. Anders blijft het rommelen in de marge. De tijd is rijp. De samenleving is er klaar voor om afscheid te nemen van de marktwerking in de zorg. Ieder moet zich op zijn eigen plek hard maken voor een koerswijziging. Alleen dan kan er echt iets veranderen.’ •

Renske Leijten is politica voor de SP. Sinds 30 november 2006 is zij Tweede Kamerlid, belast met de portefeuille zorg en jeugdzorg.

Foto: ÂŠ NFP Photography - Marijn van Rij

COLUMN

Ontbindingsangst Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

et wordt doodgezwegen in de psychiatrie en ontbreekt in de DSM-V: ontbindingsangst. Het komt dan ook zo frequent en langdurig voor, dat mensen het niet meer opvalt. Vandaar misschien dat het zo onbekend is, waar bindingsangst een algemeen bekende term is. Let wel: ontbindingsangst is veel meer dan enkel het tegenovergestelde van bindingsangst. Ontbindingsangst is de angst om alles te verliezen wat je bindt. De angst dat de ander je verlaat, de angst verstoten te worden, de angst niet bij de groep te horen, de angst alleen te staan. Daarnaast is ontbindingsangst de universele angst voor de dood. De angst voor de eigen ontbinding. Erger kan niet. Dus zijn we ons hele leven bezig ons aan te passen aan de groep, ons nut te bewijzen in de samenleving en onze sterfelijkheid uit te stellen door het produceren van nageslacht en het schrijven van dit soort stukjes. Gelukkig. Ontbindingsangst is ook het mooiste wat er is. Ontbindingsangst maakt ons menselijk. Het maakt ons begaan met mensen die echt alleen staan. Met mensen die opgejaagd worden, die moeten vluchten voor hun leven. Het zien van mensen in nood wakkert de ontbindingsangst aan. Levensgevaar of isolement, dat gun je niemand. Zoals de vluchtelingen op drie uur rijden in Calais die nergens bij mogen horen. Zoals de bootvluchtelingen op drie uur vliegen die zo wanhopig zijn dat ze de dood van zichzelf en hun gezin riskeren. De foto van het driejarige jongetje kennen we allemaal. Beter, of eigenlijk erger, kan onze ontbindingsangst niet getriggerd worden. â&#x20AC;˘

VPHUISARTSEN ACTIEF

Foto: © NFP Photography

Bram de Wit LEEFTIJD: 58 HUISARTS IN: Heerlen HUISARTS SINDS: 1986

‘De rolverdeling die de zorgverzekeringswet met zich meebrengt is een farce, een theoretische constructie die in de praktijk totaal niet werkt. VPHuisartsen is een van de weinige clubs die hardop durft te zeggen dat de keizer geen kleren aan heeft en die dingen die allang in beton gegoten zijn, tegen het licht houdt. Dat spreekt mij aan. Ik ben zeer beducht voor de dominante rol van de NHG en de al te angstige positionering en het conflictmijdende karakter van de LHV. De wijze waarop de Limburgse afdeling van de LHV afgeperste huisartsen bijstond tijdens de zogenaamde controles door de zorgverzekeraars, was echt schandalig. Ik vind VPHuisartsen een mooie vereniging die fris naar zaken kijkt en onderscheid maakt tussen de zaak en de inhoud van het vak, waar anderen zich verliezen in de inhoud. LHV en NHG maken zich druk om de kwaliteit van werk, accreditatie en visitatie. VPHuisartsen vraagt heel nuchter wie dat allemaal betaalt. Wie moet er opdraaien voor al die uren dat wij naalden moeten inspecteren op houdbaarheid en de temperatuur in de koelkast moeten controleren om voor accreditatie in aanmerking te komen?

De LHV kijkt nog met het idealistische oog van de jaren zeventig naar ons vak, en vindt dat er integrale continue zorg geleverd moet worden. Maar ik werd met mijn collega’s helemaal gek van die integrale continue zorg, omdat dat betekent dat je 24 uur per dag beschikbaar moet zijn voor je patiënten zonder dat daar iets tegenover staat. Prima dus dat er een organisatie is die opkomt voor de praktijkhouder en ook met een managementbril kijkt naar de eisen die aan ons gesteld worden. Bovendien voel ik mij gesteund door de vereniging. Naar aanleiding van het optreden van de zorgverzekeraars rondom de materiële controle heb ik overwogen om aangifte te doen van afpersing. Dat is behoorlijk heftig, want als je zoiets doet gaan verzekeraars echt in de touwen. Dan moet je wel geestverwanten hebben die je steunen. Bij VPHuisartsen weet ik dat ik die heb. Het lidmaatschap geeft mij de moed om af te wijken. Het is makkelijker om als individu onredelijk gedrag van zorgverzekeraars en andere overbodige partijen aan de kaak te stellen in de weet dat je onderdeel uitmaakt van een groep gelijkgestemde praktijkhouders die zelf bepaalt welke richting de zaak uit moet.’ •

DIALOOG

Edith Schippers

Een dialoog tussen een voor- en tegenstander van een geponeerde stelling.

De Nederlandse huisartsgeneeskunde staat internationaal gezien aan de top Het roer hoeft dus helemaal niet om De onrust in huisartsenland bereikte deze zomer zijn hoogtepunt met de actie van Het roer moet om. Huisartsen zijn helemaal klaar met de gevolgen van bijna tien jaar Zorgverzekeringswet en eisen een rigoureuze koerswijziging. Minister Edith Schippers ziet meer in continuïteit en aanpassingen op onderdelen. Tekst: Petra Pronk • Foto’s: © NFP Photography - Pieter Magielsen

dith Schippers, minister van VWS Het roer om in de zorg? Niet overal, vindt Edith Schippers. Wat haar betreft werkt het zorgstelsel op hoofdlijnen prima - en dat moet vooral zo blijven. ‘Ik ben er heel trots op dat we in Nederland een systeem hebben dat internationaal zo goed scoort, en daar spelen de huisartsen een ongelofelijk belangrijke rol in. De huisarts lost 94 procent van de zorgvragen op en komt in overleg met de patiënt tot maatwerkoplossingen. Ik ben heel blij met die spilfunctie van de huisarts, dus op dat punt moet het roer zeker niet om.’

Wat niet wil zeggen dat er niks te verbeteren valt. Maatschappelijke ontwikkelingen zoals decentralisatie en vergrijzing stellen nu andere eisen aan de zorg dan tien jaar geleden, dus het is goed om te kijken welke aanpassingen nodig zijn. Want er zijn wel degelijk minpunten, zoals de bureaucratie. Het roer moet om maakt daar terecht een groot punt van. Mensen die kiezen voor een baan in de zorg moeten zoveel mogelijk met zorg bezig zijn en niet met administratie. Elk systeem heeft bureaucratie, maar het is zaak die zoveel mogelijk terug te dringen. Het is niet de bedoeling dat professionals ’s

DIALOOG

avonds onder de lamp nog allerlei zinloze formulieren moeten invullen.’

Dialoog

Wat ook beter kan, is de samenwerking tussen verzekeraars en huisartsen. ‘Ons systeem gaat ervan uit dat er een dialoog is tussen verzekeraars en huisartsen over welke kwaliteit er geleverd moet worden voor welke prijs. In de praktijk komt het te vaak voor dat de verzekeraar een voorstel stuurt en kan de huisarts tekenen of niet. Dat is geen overleg, maar meer een dictaat. Dat moet veranderen. Ik wil een echte dialoog waarin huisartsen aan kunnen geven wat er volgens hen nodig is voor goede zorg.’ Er moet gewerkt worden aan wederzijds begrip - dus ook van de huisarts voor de verzekeraars. ‘We moeten geen karikatuur van elkaar maken. Het is te makkelijk om zorgverzekeraars weg te zetten als de boeman. Het was hard nodig om de kosten in de zorg naar beneden te brengen, en dat hebben ze goed gedaan, zonder dat het pakket is uitgedund of het eigen risico omhoog moest. Maar het is tijd voor de dialoog over wat goede zorg is en hoe beroepsbeoefenaars hun kennis en expertise die daarbij nodig is in kunnen brengen.’

Roze olifant

Er leven veel misverstanden. Zo zijn veel huisartsen huiverig voor samenwerking, omdat dat een boete van de toezichthouder op zou kunnen leveren. Schippers neemt deze angst weg. ‘Ik vind het juist heel belangrijk dat de samenwerking in de zorg wordt uitgebreid. Zolang iets in het belang is van de patiënt, mag, nee, moet er worden samengewerkt. Het lijkt erop dat partijen in de zorg een roze olifant midden in de kamer zien staan, dus het is zaak dat we over die olifant praten en samen vaststellen wat wel en niet mag.’ Een verandering die de minister in elk geval niet door wil voeren is artsen buiten de Mededingingswet te plaatsen. ‘De Mededingingswet is bedoeld om de patiënt te beschermen, kwaliteit te waarborgen en de kosten in de hand te houden. Zonder deze wet zullen we deze doelstellingen toch weer ergens moeten borgen. Dus moet de wet gewoon terug in zijn hok en zich beperken tot waar hij voor bedoeld was.’ Ook het macrobeheersinstrument, is wat haar betreft zo’n roze olifant. Ze ziet niet in waarom huisartsen daar bang voor zouden zijn. ‘Ten eerste mag de huisartsenzorg anderhalf procent meer groeien dan de rest van de zorg. Ten tweede verhuizen we niet alleen werk naar de eer-

@Jet_030 Ik zie dat de ziektekostenpremie goedkoper wordt door marktwerking. Eh, gelijk blijft. Eh, iets minder duurder wordt, eh.

stelijn, maar ook geld. De huisartsenzorg blijft keurig binnen de ramingen. Sterker nog, huisartsen maken hun budget niet eens op. Als je je werk goed doet en binnen de afspraken blijft, is er helemaal niks aan de hand.’

Senang

Voor de toekomst ziet ze nog steeds een spilfunctie weggelegd voor de huisarts in een stevig netwerk van buurtzorg waarin sprake is van goede samenwerking met streekziekenhuizen. Haar ambitie? ‘Ik ben tevreden als een beroepsbeoefenaar zijn vak kan uitoefenen zonder zich voortdurend te moeten bekommeren om stapels formulieren of zinloze regels. Ik vind het belangrijk dat huisartsen zich senang voelen. Ik zit hier voor de patiënt, en die is gebaat bij beroepsbeoefenaars die hun creativiteit en innovatieve kracht kunnen benutten, want dat komt de kwaliteit van de zorg ten goede.’ Misschien een idee om dat af te stemmen met VPHuisartsen, als bewaker van de kernwaarden van het huisartsenvak? ‘We leven in een vrij land waar ieder zijn rol kan kiezen: partij aan de onderhandelingstafel of luis in de pels. De deur staat voor iedereen open. Daarbij maakt het niet uit hoeveel leden een organisatie heeft. Als iemand met VWS wil praten, kan dat.’

art Meijman, huisarts en mede-initiatiefnemer van Het roer moet om Het is waar dat de Nederlandse huisartsgeneeskunde op wereldniveau aan de top staat, maar de vraag is hoe lang nog. Want hij ligt wel heel erg onder vuur. En juist daarom moet het roer om, vindt Bart Meijman. ‘Het roer moet niet om omdat er iets mis is met onze geneeskunde, maar omdat er wordt gehakt aan de wortels. Het marktdenken heeft geleid tot verregaande verzakelijking en een cultuur van wantrouwen, bureaucratie en controledrift. Bovendien is er sprake van een enorme disbalans tussen de partijen, doordat huisartsen van de Autoriteit Consument & Markt (ACM) niet mogen onderhandelen. Dat zijn serieuze problemen, want dat maakt de beroepsgroep vleugellam en gedemotiveerd. De zorg is gebaat bij samenhang en samenwerking, en dat zijn juist de dingen die de laatste jaren systematisch om zeep zijn geholpen.’ Hij is dan ook blij met de gesprekken die deze zomer zorgbreed gevoerd zijn in drie werkgroepen rondom gelijkwaardigheid, bureaucratie en kwaliteit. Dat heeft de lucht flink opgeklaard. ‘Het feit dat alle partijen rond de tafel zaten, maakt dit overleg heel krachtig. Iedereen is zich nu bewust van de ernst van de problemen. Dat is al heel wat, nadat onze bezwaren jarenlang zijn weggewuifd.’ Oplossingen worden vooral gezocht binnen de bestaande regelgeving. ‘Het schiet niet op om de hele wet te

Bart Meijman

DIALOOG

‘ ER MOET GEWERKT WORDEN AAN WEDERZIJDS BEGRIP - DUS OOK VAN DE HUISARTS VOOR VERZEKERAARS’ gaan veranderen. Dan zijn we zo vier jaar verder, terwijl de problemen nu aangepakt moeten worden. Met attitudeverandering en bewustzijn van de sterke en zwakke punten van alle partijen kunnen we al een heel eind de goede kant opsturen.

Gelijkwaardigheid

Op het eerste punt – gelijkwaardigheid – is het roer in elk geval al om. De regisseursrol van de zorgverzekeraar staat op de helling. ‘Zij hebben zichzelf neergezet als regisseur van de zorg, maar dat zijn ze helemaal niet. Ze zijn mede-regisseurs. Belangrijk op financiën, maar inhoudelijk moeten ze zeker niet de regie hebben.’ Nu dat is opgehelderd, ligt er een basis voor gesprek. ‘We moeten met de zorgverzekeraars op gelijkwaardige basis kunnen praten over wat goede zorg is. Niet vanuit de arrogantie van het geld, en ook niet vanuit de arrogantie van de dokter. We zijn partners met verschillende expertises, maar een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor een belangrijk maatschappelijk thema.’ Praktisch gezien betekent dat bijvoorbeeld dat samenwerking weer het basisprincipe wordt van de eerstelijn en dat er meerja-

rencontracten komen. Daarnaast zit er ook beweging in het denken over de uitvoering van de Mededingingswet. ‘Als wij als huisartsen op een gelijkwaardige manier met verzekeraars moeten optrekken, moeten we ons ook kunnen organiseren zonder dat de ACM dat dwarsboomt. ‘ Dat betekent: meer mogelijkheden om samen te werken.

Bureaucratie

Het roer gaat ook om in de bureaucratie. Of liever gezegd: het mes gaat erin - en dat is hard nodig. ‘Er is sprake van een doorgeslagen kwaliteitscontrolesysteem. Het moeten verzamelen van zinloze data kost veel tijd en frustratie. Onze eigen beroepsorganisaties zijn daarin meegegaan. Zij hadden eerder moeten zeggen: “Dit is niet de weg.” We moeten weer gaan denken in vertrouwen. Iets wat we in Nederland verleerd zijn. In plaats van eindeloos bewijzen te vragen van goed gedrag, moeten we de verantwoordelijkheid weer leggen bij degene die verantwoordelijk is, namelijk de dokter. Dat is een gezonde prikkel om dat vertrouwen niet te beschamen.’ Meijman benadrukt dat het beteugelen van de regelgeving geen eenmalige ingreep is maar een

‘ WE MOETEN DE VERANTWOORDELIJKHEID WEER LEGGEN BIJ DEGENE DIE VERANTWOORDELIJK IS, NAMELIJK DE DOKTER’ doorgaand proces. ‘Bureaucratie is een veelkoppig monster. Als je daar niet stevig op inhakt en een structuur neerzet die dat constant monitort, komt het zo weer terug.’

Kwaliteit

Wat kwaliteit betreft gaat het roer wat minder overtuigend om. De barrière daarvoor zit vooral in eigen kring. ‘VWS is om. De zorgverzekeraars zijn om. Het probleem zit op dit punt vooral binnen de beroepsgroep zelf. Het marktdenken is ook daar diep doorgedrongen en de belangen zijn groot. De LHV en de NHG zijn veel te lang meegegaan in het denken in standaarden, indicatoren en kwaliteitsconcepten. Daardoor is de regelgeving volkomen ontspoord. Het resultaat: indicatorengeneeskunde. Voldoen aan indicatoren levert echter niet automatisch goede kwaliteit van zorg op. Sterker nog, het leidt tot perverse prikkels, omdat je als professional toewerkt naar een bepaalde indicatie en levert wat gevraagd wordt.’ Een veel gezondere

en effectievere prikkel is het werken met spiegelinformatie. ‘Naar jezelf kijken is een heel stuk moeilijker dan je aan regeltjes houden, maar ook veel meer de moeite waard. Dat vraagt een attitudeverandering, en dat is een lang proces.’ Meijman is dus voorzichtig optimistisch, maar waarschuwt dat de strijd nog niet gestreden is. ‘We hebben nu even de wind mee, maar we moeten nu echt doorbijten en ons niet tevreden laten stellen met kleine verbeteringen. Het roer moet echt om in denken en handelen. Dat zal pas gebeuren als er ook echt serieuze alternatieven komen, dus daar moet de aandacht zich de komende tijd op richten. Dat vraagt om mensen met lef die de leidersrol op zich durven te nemen.’ Daarbij speelt VPHuisartsen, die een bepaalde groep kritische huisartsen in Nederland vertegenwoordigt, een constructieve rol in het huidige proces met ruime inbreng van deskundige huisartsen. Voor het uiteindelijke draagvlak is het belangrijk dat ook zij invloed hebben op de huidige mogelijkheden van verandering. •

PRAKTIJKZAKEN

Wifi in de praktijk Een stappenplan en checklist

Als er patiëntengegevens worden gestolen uit uw HIS kan dit aanzienlijk schadelijke gevolgen voor uw patiënten hebben. De wetgever stelt aanbie ders van wifi verantwoordelijk voor eventuele schade aan derden. Biedt u wifi in de praktijk voor eigen of openbaar gebruik aan? Dan is het belang rijk om vooraf een doordacht ontwerp te maken waarbij de veiligheids aspecten serieus onder de loep worden genomen. Tekst: Bob van Heukelom en Leo Hol

iemand had kunnen denken dat een ideetje van een aantal Nederlandse ingenieurs onder leiding van Cees Links in 1989, uit zou groeien tot iets wat voor ons in deze tijd tot een onmisbare verworvenheid is geworden. Wifi lijkt overal te zijn en als je het niet aanbiedt loop je achter. Voor commerciële bedrijven is Wifi een prachtig hulpmiddel om consumentengedrag te onderzoeken en te sturen door middel van gerichte acties.

In ons vorige artikel in MedZ #4 hebben wij aandacht besteed aan de onheilspellende gevolgen voor patiënten als hun gegevens worden gestolen. Dat kan gaan van identiteitdiefstal en misbruik van voorzieningen op iemand anders naam tot regelrechte afpersing.

Regelgeving bescherming privacy steeds strenger

De overheid stelt strenge eisen aan de aanbieders van wifi en stelt hen verant-

woordelijk voor diefstal van patiëntengegevens. Het wetsvoorstel voor het verplicht melden van datalekken, dat in februari door de Tweede Kamer is aangenomen, geeft het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) het recht om zeer hoge boetes op te leggen. Bedrijven en overheden zijn dan ook verplicht inbreuken op de beveiliging direct te melden bij het CBP en aan betrokkene(n). De branchevereniging Nederland ICT stelt dat de meldplicht vooral symboli-

sche wetgeving lijkt te zijn, die moeilijk uitvoerbaar is en te hoge lasten voor het bedrijfsleven met zich meebrengt. ICT-bedrijven hoeven incidenten niet zelf te melden aan het CBP, maar zijn wel verplicht opdrachtgevers van alle benodigde informatie te voorzien. Zowel zorginstellingen als huisartsenpraktijken doen er daarom goed aan om de hoogste mate van beveiliging toe te passen voor hun Wifinetwerk.

controleren of er een inbraakpoging is geweest. Maar het advies is om een systeem met een geavanceerd WIPS te nemen. Dit zorgt ervoor dat alle pogingen tot inbraak worden voorkomen. Dit gebeurt volledig geautomatiseerd, maar het unieke is dat het systeem ook het adres weet te lokaliseren vanaf waar werd geprobeerd om in te breken. Een dedicated WIPS-systeem neemt vervolgens automatisch aanvullende beschermingsmaatregelen.

WIDS en WIPS

Stappenplan voor goed beveiligd wifinetwerk

Noodzakelijk voor een goed beveiligd systeem is de aanwezigheid van een Wireless Intrusion Detection System (WIDS) en het Wireless Intrusion Prevention System (WIPS). Minimaal is WIDS vereist om te

Er kunnen verschillende redenen zijn waarom u dit stappenplan zou kunnen volgen. • U overweegt om met wifi te gaan werken.

• U ondervindt op dit moment problemen met uw netwerk. weet niet zeker of uw wifinetwerk veilig genoeg is. Beveiligde draadloze wifinetwerken dienen op maat te worden opgebouwd. Daarvoor moet een grondige behoefteanalyse en een inschatting van de situatie op locatie plaatsvinden. De oplossing hoeft niet altijd complex te zijn.

• U

Stap 1: Inventarisatie • Beschikt uw praktijk op dit moment al over een wifinetwerk? • Waarvoor wilt u het draadloos netwerk inzetten? • Aan welke beveiligingseisen moet uw draadloos netwerk voldoen? >

PRAKTIJKZAKEN

• Wilt u uw draadloos wifinetwerk koste-

loos toegankelijk maken voor bezoekers?

Stap 2: Registratie • Maak een registratie van alle apparaten die u in het netwerk wilt meenemen. • Noteer hun MAC-adressen (unieke apparaat internetnummer). • Denk hierbij vooral ook aan smartphones en laptops van medewerkers, die gebruik willen maken van wifi. • Bepaal vooraf met de leverancier de rechten per persoon en per apparaat. Stap 3: Field research • Bepaal samen met de leverancier wat de nodige bandbreedte moet worden om de vereiste datasnelheden te halen. In Nederland mag de sterkte van de zenders een maximum van 100 milliwatt niet overschrijden. • Vraag aan uw leverancier om een gedetailleerd technisch rapport met uitkomsten van het field research.Vraag of de aangeboden oplossing de netwerken bij uw buren niet gaat verstoren. Stap 4: Onderzoek praktijk • Laat vooraf nagaan welke obstakels mogelijk de draadloze communicatie verhinderen en wat de oplossingen kunnen zijn? • Waar moeten de access points komen en

van welk type moeten die zijn om een volledige dekking en voldoende capaciteit te garanderen? • Heeft de leverancier een spectrumanalyse uitgevoerd van de bestaande situatie en eventuele stoorbronnen opgespoord en zo mogelijk uitgeschakeld? Stap 5: Protocollen • Hoe is de rapportage geregeld van de bewaking op de beveiliging. • Ga na welke voorzieningen er getroffen worden voor het geval dat er toch bij de praktijk wordt ingebroken of daartoe een poging werd gedaan. Wie krijgt de melding (u heeft de verplichting om daarover een registratie bij te houden). • Breng uw medewerkers op de hoogte van het wifiprotocol. Dit wordt door de leverancier opgesteld. Stap 6: Volg de checklist wifi • Volg de checklist wifi van Medichain om te zien of uw leverancier aan alle eisen heeft voldaan en om te zien of de aangeboden prijs overeenkomt met de geboden kwaliteit. De checklist is op te vragen bij Medichain.

Medichain best practice oplossing

De ICT-deskundigen van Medichain hebben als best practice voor het geavanceer-

de wifisysteem gekozen dat ook wordt ingezet voor de beveiliging van het Pentagon en het Witte huis in de Verenigde Staten. De beveiliging van huisartsenpraktijken en zorginstellingen is daarmee het beste gediend. Door de collectieve inkoopkracht van Medichain is dit zwaarbeveiligde systeem ook betaalbaar voor een gemiddelde huisartsenpraktijk.

Bent u geïnteresseerd?

Vraag onze checklist aan of maak een afspraak om de mogelijkheden bij u in de praktijk in kaart te brengen. Na ons onderzoek krijgt een adviesrapport met daarin de stappen om de beveiliging van uw praktijk en de prestaties van uw draadloze netwerk aanzienlijk te kunnen verbeteren. •

Bob van Heukelom, directeur Medichain en Leo Hol, account manager ICT Medichain. Ga voor meer informatie naar: www.medichain.nl of mail naar klantenservice@medichain.nl

PRAKTIJKPERIKEL Geld Onze praktijk fungeert als uitdeelpost voor een apotheek een dorp verderop. Sommige van de patiënten betalen soms contant als er iets bijbetaald moet worden bij de medicatie. Dat kan sinds kort niet meer. Alles moet elektronisch overgemaakt worden, contant geld (toch een wettig betaalmiddel) wordt niet meer geaccepteerd. Helaas had de apotheek geen rekening gehouden met de groep patiënten die verstandelijk wat minder begaafd is, feitelijk analfabeet is en nog net in staat is om contant te betalen. De maatregel werd toch maar teruggedraaid. Blijkbaar liever toch maar contant geld dan geen geld.

COLUMN

Foto: Bob Bronshoff

Youp van ’t Hek

Even Apeldoorn bellen…

ijn huisarts waarschuwt mij vaak. Dat ik te veel eet, te veel drink en te weinig beweeg. Vooral dat drinken moet ik minderen. Behalve als ik met de dokter uit eten ben. Dan mag het wel. De dokter en ik eten soms samen omdat we vrienden zijn. En dan praten we over veel, behalve over voetbal omdat de dokter daar geen verstand van heeft. Ik ook niet, maar dat maakt bij mij niks uit. Bij de meeste mensen is dit geen punt. We praten ook over werk. Zijn werk, mijn werk. En wat mij opvalt, is dat er in de loop van onze vriendschap, die al vijfentwintig jaar duurt, wat zijn werk betreft veel veranderd is. Niet qua patiënten, daar spreekt de dokter altijd uiterst liefdevol over, maar qua verzekeringen. De rompslomp, de bemoeizucht, de cijferbrij, het bureaucratische geneuzel. En elke keer als ik luister, denk ik met mijn mavohoofd: waar bemoeien die assurantietypes zich mee? En dan gaan mijn gedachten naar de leuke meneer Boerhout, die op mijn middelbare school onbedaarlijk aardige maatschappijleerlessen gaf en daarin uitlegde wat het principe van een verzekeringsmaatschappij was, namelijk het delen van risico. Dat als je pech hebt dat de buurman dan meebetaalt en als het de buurman tegenzit dan dok jij mee. Dat was de taak van de verzekering, die geen winst hoefde te maken omdat het daar niet om ging. En over bonussen voor de verzekeringsbaas had meneer Boerhout het zeker niet. Onlangs ging ik langs de apotheek om een medicijn op te halen dat de dokter mij had voorgeschreven. Een

pilletje dat ik al jaren slik. Het pilletje was een poeder geworden. Moest van mijn verzekering. Terug in de tram dacht ik: is toch raar. De dokter bepaalt toch wat goed voor me is. Toch niet een of andere idioot in een megalomaan hoofdkantoor van een verzekeringsmaatschappij die een paar honderd miljoen winst maakt. De dokter waakt over mijn gezondheid en niet een of andere bureaucraat op de Veluwe. Even Apeldoorn bellen. Dat was een domme gedachte. Dat is geen kwestie van even Apeldoorn bellen. Voor je het weet hang je drie weken aan de lijn en word je om de dag doorverbonden met een minkukel die ook van zijn santé niet afweet. Je kunt beter het Kremlin bellen en naar Poetin vragen. Dan heb je meer kans op succes. Niemand in Apeldoorn kan je uitleggen waarom de pil een poeder is geworden en waarom dat beter voor je is. De poeder is goedkoper. Ja, dat weet ik ook wel. De baas moet om zijn bonus denken. Maar ik vind het dus raar dat ik niet het medicijn krijg dat de dokter me voorschrijft, zoals ik het ook raar vind dat een muts van de verzekeringsmaatschappij kan lezen welke medicijnen ik gebruik en ik vind het helemaal vreemd dat niemand in Apeldoorn me kan uitleggen hoe het zit. Dus dan drinken de dokter en ik er nog maar eentje! Maar over één ding zijn we het eens: die verzekeringsboeren zijn laaienlichters. Volgens de kleine lettertjes mag mijn dokter dat niet zeggen. Ik gelukkig wel. Dom van de dokter. Had hij maar cabaretier moeten worden. •

PRAKTIJKZAKEN

MijnDokter app Neemt drempels weg en ontlast de praktijktelefoon

Al jaren klagen patiënten en instanties over de bereikbaarheid van huisartsen. Huisartsen daarentegen klagen over hun overvolle agenda’s en de constante stroom aan telefoontjes, die veel capaciteit van assistenten opslokt. Met de MijnDokter app krijgt de huisarts een hulpmiddel om de bereikbaarheid te verbeteren en tegelijkertijd minder gebeld te worden. Tekst: Bob van Heukelom

n MedZ is regelmatig aandacht besteed aan de problematiek rond de bereikbaarheid van de praktijk. Het blijft een van de grote bottlenecks in de praktijkvoering. Met de Medichain telefonie-oplossing voor huisartsenpraktijken kunnen we zien hoe huisartsen dagelijks ontzettend veel gebeld worden. Het is niet vreemd als een gemiddelde groepspraktijk met vier of vijf artsen op een maandagochtend zes- tot zevenhonderd telefoontjes te verwerken krijgt. In ons artikel De drukte de Baas in MedZ 4-2014 lieten we zien hoe je de pieken beter kunt opvangen.

Het aantal telefoontjes verminderen zou nog beter zijn. Door het inzetten van slimme e-health toepassingen is dat geen utopie meer. De MijnDokter app is een innovatieve oplossing om de bereikbaarheid van huisartsen te verbeteren, zonder dat huisartsen het drukker krijgen of meer personeel hoeven in te zetten. Veel artsen maken al gebruik van social media, maar er zijn nog weinig praktijken die dit structureel aanbieden als een communicatiekanaal naar de praktijk. De angst bestaat dat het niet veilig genoeg is. Recent beoordeelde de KNMG WhatsApp

nog als een medium dat onvoldoende veilig is voor het uitwisselen van patiëntengegevens. MijnDokter ondervangt al deze bezwaren en bundelt een aantal bestaande technieken in de app.

Vanuit patiënt bedacht en ontwikkeld

Conceptontwikkelaar Peter de Rijke kwam op het idee van de app nadat hijzelf voor een familielid vaak afspraken moest regelen bij de huisarts. Hij zocht naar een manier om patiënten simpeler te laten communiceren met hun huisarts. Hij vroeg zich af: ‘Waarom blijven we zo hangen aan de telefoon? Voor de praktijk

is het een dwingend apparaat, het belemmert de voortgang in de praktijk, de patiënt staat óf lang in de wacht óf krijgt een ingesprektoon of een antwoordapparaat.’ Bij de ontwikkeling van de app is uitgegaan vanuit het perspectief van de patiënt. De patiënt wil contact om informatie uit te wisselen met de praktijk via een beveiligde omgeving. Zo ontstond een simpel en intuïtief product dat puur uitgaat van de behoefte van de patiënt. Om de toepassing voor de praktijk geschikt te maken werd Hilderik van Schaik, huisarts in Vlissingen in de arm genomen. Van Schaik voorzag De Rijke van de juiste invulling vanuit zijn praktijkervaring als huisarts.

Wat doet de MijnDokter app

De app biedt een oplossing voor vijf veel voorkomende contactmomenten in de huisartsenpraktijk. 1. Een digitale afspraak maken met huisarts, POH of assistente via het eigen patiëntenportaal van het HIS of direct met de praktijk. 2. Een herhaalrecept aanvragen door een foto van het etiket in te sturen. 3. Een vraag of een uitslag opvragen via een email bericht. 4. Een foto met vraagstelling door te sturen.

5. Via de app direct naar de spoedlijn, de receptenlijn of de praktijk bellen.

Wat kan de app nog meer?

ten. Het grote voordeel van de app is, dat de arts overal en altijd kan reageren wanneer het uitkomt.

MijnDokter is een uitstekend hulpmiddel om informatie over te dragen. Denk aan de algemene praktijkinformatie, video-instructies voor inhalatie- en injectietechnieken of bijvoorbeeld het verstrekken van bijsluiterteksten. Koppelingen met andere apps zijn ookmogelijk, zoals met ‘DeThuisarts’ en de app ‘Moet ik naar de dokter.’ Ook het doorsturen van zelfmetingen volgens een vast protocol zal mogelijk worden, zodra daar de juiste procedures voor zijn ontwikkeld.

De kosten

Aan de slag

Mocht u interesse hebben om de app in uw praktijk uit te proberen dan kan Medichain helpen bij het implementeren van de app. Vraag hiervoor het stappenplan aan. •

Voor artsen die overwegen om de app te gaan inzetten is het belangrijk dat ze hun praktijkorganisatie stap voor stap aanpassen. Het beste is om het werken met de app geleidelijk in te voeren. Begin met een groep, waarvan de indruk is, dat die er snel mee zal kunnen omgaan. De assistenten zijn meestal enthousiast en zullen snel wennen aan deze nieuwe vorm van communiceren. Zodra de ervaringen goed zijn kan de app breed worden gecommuniceerd aan de patiën-

Uitgangspunt is dat de app gratis aan patiënten kan worden aangeboden. Voor de praktijk levert de app niet alleen rust en gemak op maar ook inkomsten. De kosten zijn 27,50 euro inclusief btw, per AGBcode, per maand. (=zes telefonische en/of emailconsulten per maand) Eenmalige installatiekosten bedragen 220,00 euro inclusief btw per praktijk. De app is beschikbaar voor alle besturingssystemen.

Interesse?

Bob van Heukelom, directeur Medichain. www.medichain.nl. Meer informatie over de app op mijndokterapp.nl

“

”

FINANCIEEL

Aandachtspunten bij echtscheiding van de huisarts In uw huisartsenpraktijk wordt u regelmatig geconfronteerd met echtscheiding en de gevolgen daarvan. In dit artikel wordt ingegaan op de fiscale gevolgen van echtscheiding voor de huisarts zelf. Er wordt in dat kader in het bijzonder aandacht besteed aan de onderneming (de huisartsenpraktijk) en de eigen woning. Tekst: Mr. G.J.F. Vink RB

FINANCIEEL

at zijn bij scheiding de fiscale gevolgen voor de huisarts en in het bijzonder voor de praktijk en de eigen woning? Eerst een korte inleiding huwelijksvermogensrecht. Er zijn twee manieren waarop men vermogensrechtelijk kan huwen: gemeenschap van goederen en huwelijkse voorwaarden. Voor het eerste hoeft er niets geregeld te worden; dit ontstaat van rechtswege op het moment dat men huwt. Voor het tweede is een gang naar de notaris nodig. Deze stelt een akte van huwelijkse voorwaarden op waarin de aanstaande echtgenoten hun huwelijk op vermogensrechtelijk gebied vormgeven. In dit soort akten kom je nogal eens een zogenaamd periodiek verrekenbeding tegen. Dit is een beding waarin de echtgenoten afspreken, de bespaarde inkomsten aan het einde van elk jaar te zullen delen. Bespaarde inkomsten is over het algemeen het inkomen dat overblijft nadat de kosten van de huishouding hier vanaf zijn gehaald, oftewel het bedrag dat per jaar bespaard wordt nadat alle kosten zijn betaald. De praktijk leert, dat de uitvoering van het periodiek verrekenbeding nadat het huwelijk is gesloten, vrijwel nooit gebeurt. Begrijpelijk; het is taaie materie, dus niet leuk en als het goed gaat in het huwelijk wordt de noodzaak tot uitwerking ook niet gevoeld. Toch zit hier een flinke adder onder het gras. Een voorbeeld.

Huwelijks voorwaarden

Een huisarts is op huwelijkse voorwaarden gehuwd waarbij een periodiek verrekenbeding is overeengekomen. Aan het einde van het jaar bedraagt het te verreken inkomen op grond van het periodieke verrekenbeding 50.000 euro. Er wordt niets verrekend. De huisarts in kwestie gebruikt dit bedrag voor een aankoop van 150.000 euro aan effecten. Tien jaar later gaat de huisarts scheiden; de effecten behorend tot zijn vermogen zijn op dat moment 300.000 euro waard. Doordat destijds 50.000 euro uit het te verreken inkomen is gebruikt, dient 50/150 oftewel eenderde deel van 300.000 euro zijnde 100.000 euro te worden verrekend. De partner heeft dus recht op 50.000 euro. Was destijds niet geput uit het te verrekenen inkomen maar uit het privévermogen van de huisarts, dan had zij met 25.000 euro genoegen moeten nemen. Maar het kan nog heftiger. Kan de

huisarts in kwestie niet aantonen dat de 50.000 euro destijds niet uit het te verrekenen inkomen is gekomen, dan treedt art. 1: 136 lid 2 van het Burgerlijk Wetboek in werking dat luidt: ‘bestaat een geschil over de vraag of een goed tot het te verrekenen vermogen behoort en kan niet worden bewezen, dat het daar niet toe behoort, wordt het goed aangemerkt als te rekenen tot het te verrekenen vermogen.’ Concreet betekent dit, dat de totale waarde van 300.000 euro tot het te verrekenen vermogen gaat behoren, waardoor de ex-echtgenote recht heeft op 150.000 euro in plaats van 25.000 euro. Voor wat betreft de fiscale kant van de huisartsenpraktijk zijn er, ervan uitgaande dat er sprake is van huwelijkse voorwaarden waarbij de huisartsenpraktijk tot het vermogen van de huisarts behoort, geen gevolgen. Zou er sprake zijn geweest van gemeenschap van goederen dan bleven de fiscale gevolgen beperkt. Hoewel de fiscale wetgeving in dat soort gevallen een fictieve overdracht van de helft van de onderneming aan de echtgenoot/niet ondernemer fingeert, wordt deze overdracht materieel gezien weer teniet gedaan als de onderneming bij de afwikkeling van de scheiding volledig wordt toegedeeld aan de echtgenoot/ondernemer.

Eigen woning

Ten slotte nog de fiscale gevolgen voor de eigen koopwoning. Omdat hier diverse varianten kunnen ontstaan, moet er gezien de beschikbare ruimte voor dit artikel een keuze worden gemaakt. Uitgangspunt is een in gemeenschap van goederen gehuwde huisarts die gaat scheiden en de echtelijke woning definitief verlaat. Zijn echtgenote blijft in de woning wonen. Met name de hypotheek-

renteaftrek is in dit geval een punt van aandacht. Kortweg gezegd komt het er op neer, dat voor de huisarts de hypotheekrente nog twee jaar gerekend vanaf het moment van het verlaten van de echtelijke woning voor zijn deel aftrekbaar is, 50 procent dus en wel in box 1 waardoor een aftrek tegen maximaal 51 procent (cijfers 2015) mogelijk is. Voor de echtgenote blijft de hypotheekrenteaftrek voor haar deel gewoon doorlopen; zij mag dus eveneens 50 procent aftrekken in box 1 ook na die twee jaar. Mocht na de tweejaarstermijn de huisarts nog steeds de helft van de hypotheek op zijn naam hebben staan, dan vervalt de aftrek in box 1 en gaat de schuld tot de rendementsgrondslag in box 3 behoren; in het ongunstigste geval kan dat betekenen dat de hypotheekrente fiscaal in het geheel niet meer vergolden wordt. De situatie kan zich ook nog voordoen, dat in het bovenstaande voorbeeld de huisarts op grond van een echtscheidingsconvenant, tot de verdeling van de huwelijksgoederengemeenschap, de volledige hypotheekrente betaalt. Voor zijn deel van de schuld zijn de gevolgen niet anders dan hierboven beschreven. Voor de rente die hij in feite voor de vrouw betaalt, zal er vaak sprake zijn van alimentatie die voor hem aftrekbaar is in box 1. Voor zijn ex is deze alimentatie dan weer in box 1 belast, waarbij zij haar deel van de hypotheekrente daar weer op in mindering mag brengen. •

Mr. G.J.F. Vink RB is partner bij Added Value B.V. fiscaal juristen. www.avfj.nl

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

COLUMN

Even bijliggen… Wouter van den Berg

l zappend op de bank viel ik in het programma Eén tegen 100 waar Caroline Tensen de vraag stelde: ‘wat is overstag gaan?’ De zelfbewuste kandidate koos het goede antwoord: ‘van koers veranderen tegen de wind in’. Ik prees mijzelf gelukkig het antwoord te weten. Zo’n quiz daagt de kijker uit tot competitie. Nee, mij had ze niet weggespeeld! Het begrip ‘overstag’ heeft de laatste maanden wel een speciale betekenis gekregen. Overstag met de huisarts. De huisartsenzorg moet van koers veranderen en huisartsen eisen van andere partijen om daar hun steentje aan bij te dragen. Het antwoord op de vraag van Tensen gaf voor mij een nieuwe dimensie aan deze problematiek. Bij een overstag manoeuvre vindt de koerswijziging plaats tegen de wind in. Wij weten wel waar die tegenwind vandaan komt. We functioneren in een marktstelsel waar voor de huisarts geen sprake is van een marktpositie omdat de zorgverzekeraars zijn aangesteld en wettelijk bekrachtigd als oppermachtige thesauriers. We hebben een minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport die elk jaar weer te laag begroot zodat er altijd overschrijdingen zijn die de mogelijkheid bieden om te dreigen met kortingen op de tarieven. De NZa promoot nog steeds dat zorgverzekeraars huisartsenzorg gaan inkopen op kwaliteit en prijs en geeft ruimte aan nieuwe ketens en uitbreiding POH GGZ, zonder dat daar budget voor is. Daarnaast hebben we zelf een aantal organisaties in het leven geroepen die ons bestoken met richtlijnen en protocollen. En zo kan ik nog wel even doorgaan. Ik denk niet dat we één partij als de schuldige kunnen aanwijzen. De vraag is wat voor huisartsen nu een goede strategie is. Vragen we alle partijen om wat minder hard te blazen zodat we al laverend koers kunnen blijven zetten naar het doel waar we de laatste jaren naar op weg zijn? Of zetten we met elkaar een nieuwe koers uit waarbij we kunnen profiteren van de wind die er waait? Ik zou ervoor willen pleiten alle opportunisme te laten varen en de boot eens even stil te leggen om na te denken over wat we in de nabije toekomst willen en kunnen bereiken. In scheepstermen heet dat bijliggen… Onder de titel, De Gelukkige Huisarts gaat VPHuisartsen het komende jaar met een aantal polls peilen wat u een goede ontwikkeling van ons mooie vak zou vinden. Als u suggesties hebt voor een vraagstelling laat het ons weten via info@vphuisartsen.nl •

Actievoerder Pascale Hendriks:

‘ Als we iets willen, moet het nu!’

Er moet heel wat gebeuren voor huisartsen stelling nemen. Het verzet van de actiegroep Het roer moet om, die ruim tweederde van de huisartsen wist te mobiliseren, veroorzaakte dan ook een schokgolf in bestuurlijk Nederland. Ineens kon er gepraat worden. Pascale Hendriks, huisarts in Spaarndam en een van de initiatiefnemers van Het roer moet om, is gematigd positief. ‘Mooie woorden, maar we moeten nog zien of er echt iets verandert.’ Tekst: Petra Pronk • Foto: Marc Deinum, Metrostation

ascale Hendriks, huisarts in Spaarndam, is een typisch voorbeeld van een dokter die altijd bezig is de service aan haar patiënten te verbeteren. Niet door kwaliteitsprojectjes te bedenken, maar gewoon door te vragen waar zij behoefte aan hebben. Zo kwam ze op het idee om twee receptionistes in dienst te nemen voor de administratieve zaken en het uitdelen van medicijnen. Goed voor de bereikbaarheid van de praktijk. Een enorme verbetering ten opzichte van de apotheek-uitdeelpost die maar één uur per dag open was en waar patiënten geen enkele privacy hadden bij

het afhalen van hun medicatie. En tijdwinst voor de assistentes die nu hun handen vrij hebben voor medisch-inhoudelijke zaken. Een duidelijke kwaliteitsverbetering. Alleen is het financieel niet meer haalbaar, omdat de verzekeraar er de stekker heeft uitgetrokken. Zomaar een voorbeeld van de vele frustraties die geleid hebben tot de landelijke actie van Het roer moet om. Een actie die ruim tweederde van de huisartsen wist te mobiliseren.

Bevlogenheid

Als de actie één ding laat zien, is het wel de kracht van bevlogenheid en het ver-

mogen van het individu om verschil te maken. Het roer moet om werd geboren uit de jammerlijke bijeenkomst van een paar huisartsen met hun zorgverzekeraar. Niks bijzonders eigenlijk, want zo ging het al jaren. En dat was nu precies de druppel. ‘Het is al jarenlang hetzelfde circus’, zegt Hendriks. ‘Je mag als huisarts je mening geven, maar daar wordt vervolgens niks mee gedaan. Ik had met een stuk of acht collega’s projecten bedacht voor segment 3. Dat waren serieuze projecten, goed onderbouwd, waar we veel tijd ingestoken hadden. We waren dan ook ontsteld over het gemak waarmee de

zorgverzekeraar die plannen wegwuifde. We hadden het idee dat die mensen totaal niet snapten waar het over ging en dat we niet serieus genomen werden.’ De frustratie was zo groot, dat de huisartsen terplekke besloten het niet langer te pikken en collega’s opriepen hetzelfde te doen en geen contracten meer te tekenen. De groep groeide uit tot een actieve kern van zestien mensen. Er werd een manifest geschreven, een website gelanceerd en actie gevoerd. In no time groeide het plaatselijke initiatief uit tot een actiegroep van landelijke proporties. Er werden serieuze gesprekken gevoerd met alle relevante partijen, met als sluitstuk het landelijke debat over de toekomst van de huisartsenzorg in De Rode Hoed.

En dat alles zonder regels en protocollen. Dit initiatief laat en passant zien dat de zorg best anders geregeld kan worden en dat bureaucratie, hiërarchie en controle nergens voor nodig zijn, als er sprake is van een intrinsieke drive. ‘We zijn zomaar begonnen met een klein groepje. Zonder organisatie, zonder afspraken over wie het voor het zeggen heeft. Gewoon met zijn allen. Er zijn geen notulen van de bijeenkomsten, geen vaste afspraken, niemand is de baas. Dit is gewoon van onderaf georganiseerd en organisch gegroeid. Dat verklaart een deel van het succes. Wij hebben geen andere belangen dan ons eigen werkbelang. Er zit niks achter, we krijgen er niet voor betaald, dit komt echt recht uit ons hart. We doen het

regionale samenwerking’, is haar overtuiging. Daarom start zij samen met andere huisartsen in Zuid-Kennemerland binnenkort een experiment met regionale onderhandelingen. Niet helemaal volgens het boekje en formeel strafbaar, maar ze verwacht dat het oogluikend zal worden toegestaan. De wens om de bureaucratische rompslomp te verminderen is makkelijker in te willigen. Maar dan moeten er wel structurele oplossingen komen. ‘We komen er niet door vijf formuliertjes te schrappen, want voor het eind van het jaar zijn er weer tien bij’, zegt ze nuchter. Het zou mooi zijn als er een landelijk meldpunt kwam waar mensen uit de praktijk alle formulieren die achter het bureau be-

‘HET ENIGE WAT TELDE, WAS EEN GEVOEL DAT UIT IEDERS TENEN KWAM: NU IS HET GENOEG’ Kracht

De kracht van de actie zit hem volgens Hendriks in de persoonlijke drive van de actievoerders. ‘In de gesprekken met de zorgverzekeraars over de contracten voelden wij allemaal heel erg: dit is niet de zorg die wij willen leveren! Dan kun je boos worden, maar dat verandert niets aan de situatie. Wij hebben ervoor gekozen om in verzet te komen en daardoor mensen te bewegen tot een andere koers.’ Dat het Klein Duimpje tegen de reus was, deed niet terzake. Het enige wat telde, was een gevoel dat uit ieders tenen kwam: nu is het genoeg! Haalbaarheid is geen criterium als je kernwaarden als mens en professional op de tocht staan. Het is dat diep gewortelde gevoel van onvrede en onrecht, dat uiteindelijk het overgrote deel van de beroepsgroep over de streep trok.

omdat we er diep van overtuigd zijn dat we voor goede huisartsenzorg moeten strijden en omdat we elke dag in de praktijk ondervinden wat voor ellende het geeft als die zorg niet goed geregeld is.’

Drie eisen

In de zomer hebben drie werkgroepen zich gebogen over de drie eisen van het actiecomité (zie kader). Wat daar precies uit gaat komen is bij het ter perse gaan van dit artikel nog niet duidelijk, maar de contouren tekenen zich wel af. Het ziet er niet naar uit dat huisartsen buiten de mededingingswet gaan vallen, maar Hendriks weigert om zich nog een jaar wurgcontracten op te laten dringen. ‘Concurrentie in de zorg levert slechte zorg op. Wij moeten als huisartsen juist samenwerken om de zorg in de regio te verbeteren en we moeten nu al voorsorteren op

@roosschlikker Wacht... eerst bezuinigen we alle psychiatrische patiënten de zorg uit en vervolgens komen we met een Aanjaagteam verwarde personen? Echt?

dacht worden, bekijken op de vraag of ze echt iets toevoegen. De roep om vertrouwen in de beroepsgroep vraagt volgens Hendriks om lef en lange adem. ‘Het aantal organisaties dat iets te zeggen wil hebben over de kwaliteit van de huisartsenzorg, loopt de spuigaten uit. Wij vinden per definitie dat de zorgverzekeraar daar niets over te zeggen moet hebben, omdat die niet in de spreekkamer zit. De kern van kwaliteit is dat een patient een fijne dokter heeft die de tijd neemt, goed luistert en in overleg bespreekt wat er gaat gebeuren. Dat proces kun je niet in cijfertjes vangen.’ Daarom: weg met al die verschillende kwaliteitseisen van al die verschillende instanties! Er moet één duidelijk systeem komen voor kwaliteitscontrole, trapsgewijs georganiseerd. De big data van zorgverzekeraars kunnen daarbij mooi ingezet worden voor spiegelinformatie. ‘Het bespreken van moeilijke issues en open kijken naar data over je eigen praktijk volgens het idee van de Dappere Dokters, vraagt moed. Door daar de diepte mee in te gaan en de verschillen te analyseren, kunnen we elkaar helpen om beter te worden.’

Achterdochtig

Voor de toekomst is ze voorzichtig optimistisch. ‘Ik ben hoopvol, maar ook achterdochtig. Want wie gaat ervoor zorgen dat de mooie woorden die zijn uitgesproken tijdens het debat ook worden omgezet in daden en er echt structureel dingen gaan veranderen? We moeten af van de situatie dat bestuurders bepalen hoe de zorg eruit moet zien. De mensen in het veld hebben daar zelf hele goede ideeën over, en het is hoog tijd dat beleidsmakers daarnaar luisteren. Zo ingewikkeld is het niet. We moeten gewoon terug naar de basis en ons realiseren voor wie die zorg bedoeld is.’ Hendriks benadrukt dat het oppakken van die handschoen niet alleen door de zorgverzekeraars moet gebeuren. ‘De zorgverzekeraars doen het zo, omdat de politiek vindt dat het zo moet en omdat beroepsorganisaties het laten gebeuren. Er is lange tijd niemand geweest die opstond en zei: er is een grens! Alle partijen moeten naar zichzelf kijken en zich afvragen: welk aandeel heb ik in deze ellende? Het is makkelijk om te zeggen dat de ander moet veranderen, maar wij vinden dat iedereen moet veranderen. Alle partijen hebben de verantwoordelijkheid om zich in eigen kring zich sterk te maken voor goede zorg.’

Erop of eronder

Het is dit najaar erop of eronder. ‘Als we iets willen, moet het nu. Volgend jaar is het moment voorbij. We mogen niet inzakken. We moeten de mensen die dingen voor ons regelen bij de les houden en ze eraan

Aanbieding manifest aan vaste Tweede Kamercommissie

herinneren dat zorg niet draait om leuke projecten en geld verdienen, maar om patiënten. Ik roep daarom alle regio’s in Nederland op zich te organiseren, kwaliteitsprojecten te bedenken en te gaan onderhandelen met zorgverzekeraars. Niet afwachten, maar gewoon dingen doen!’ Verder zou ze graag zien dat huisartsen kritisch nadenken over de inhoud van de zorg die ze willen leveren. Ketenzorg hoort daar in haar optiek niet bij, omdat dat een typisch product is van het marktdenken: de patient opgedeeld in voor het systeem behapbare stukjes. Maar de kern van het huidige verzet is nu juist het idee

dat de patiënt er niet is voor het systeem, maar omgekeerd. ‘De uitdaging moet niet zijn het opzetten van nieuwe ketens, maar het op een hoger plan tillen van de chronische zorg. En dat bereik je niet door mensen in stukjes te knippen. Zorg gaat over mensen, en het is hoog tijd dat we die mensen weer gewoon in hun geheel bekijken.’ Wat ze voor zichzelf hoopt te bereiken: een basiscontract voor een aantal jaren. ‘Dat zou een hoop rust geven. Dan kan ik me eindelijk weer richten op waar het echt om draait: goede zorg voor mijn patiënten.’ •

Het roer moet om: de feiten Actiegroep Het roer moet om is geboren uit onvrede over de ontsporing van het zorgstelsel. De groep zet zich in voor een fundamentele koerswijziging in de huisartsgeneeskunde. In een manifest roept het comité politiek en zorgverzekeraars op te voldoen aan de volgende eisen: • Haal de huisarts uit de greep van de Mededingingswet en herstel ‘samenhang door samenwerking’ als leidend principe in de eerstelijns zorg. • Samenwerken en onderhandelen alleen op gelijkwaardige basis. Landelijk én regionaal. Dus geen schijnonderhandelingen meer met de zorgverzekeraar. • Toon vertrouwen in de deskundigheid van de beroepsgroep. Stop dan ook de grenzeloze verzameldrift van nutteloze data. Het Manifest van de Bezorgde Huisarts leverde meer dan 25.000 handtekeningen op. De acties culmineerden op 10 juni 2015 in een nationaal debat over de toekomst van de huisartsenzorg en de afspraak om voor 1 oktober met concrete voorstellen te komen.

HUISARTS & HOBBY

DUIKEN Naam: Christiaan Smeenk Leeftijd: 32 Woonplaats: Leiden Huisarts in: waarnemend huisarts, voornamelijk in Voorschoten en Monster Huisarts sinds: 2012 ‘Zes jaar geleden heb ik samen met mijn vrouw mijn duikbrevet gehaald op Curaçao. Ik vond het meteen super cool om te doen. Bij mijn vrouw duurde het even, maar inmiddels is het echt een hobby die we samen delen. Dat komt goed uit, want bij duiken heb je altijd een buddy nodig, en het is wel handig als je buddy ook je partner is. We proberen vrijwel elke vakantie ergens te duiken. Zo ben ik bijvoorbeeld op Bonaire geweest, in Zanzi-

bar, Maleisië, Egypte en de Filipijnen.

Overgrootvader

Ook heb ik samen met mijn vrouw vier maanden in Afrika gewoond en gewerkt als arts, en aan het einde van die periode zijn we in Kenya wezen duiken. Een van de meest bijzondere ervaringen was in de haven van Curaçao, waar we doken op een groot schip dat daar in de jaren zeventig is vergaan. Het bijzondere was dat

dat schip destijds gebouwd is in Nederland op de werf van mijn overgrootvader. Het was heel indrukwekkend om op dertig meter diepte een schip te zien liggen dat bij hem vandaan kwam, en te zien hoe het er nu uitziet met al dat koraal en de bizarre vissen die er nu in leven. Duiken is een prachtige sport. Als ik duik heb ik echt het gevoel dat ik in een andere wereld ben. Heel vrij en even weg van alles. Ik geniet enorm van de kleur-

In de rubriek Huisarts & Hobby portretteren we in elke editie van MedZ een huisarts met een bijzondere hobby.

stellingen en de bijzondere vormen van het koraal en de bodem. Ook het observeren van het zeeleven heeft iets moois. Als je zo tussen de vissen inzwemt maak je voor even echt onderdeel uit van het dierenrijk. Dat is een ervaring die je nooit hebt met landdieren.

KNO

Door deze hobby ben ik als arts meer geïnteresseerd geraakt in het KNO-gebied. Ik

heb zelf ervaren wat de druk op je oren kan doen toen ik een keer ging grotduiken in Mexico. Ik kreeg last van mijn oren, hoorde ineens een hele harde knal en kreeg het gevoel dat ik moest overgeven. Waarschijnlijk is toen mijn trommelvlies gescheurd. Dat is niet erg als je naar de oppervlakte kunt zwemmen, maar in een grot kun je geen kant op en onze gids was een heel eind weg. Dat was wel een angstige ervaring. Het heeft me er niet van weerhouden

om door te gaan met duiken, maar ik ben me wel meer bewust geworden van de risico’s. Daardoor zal ik iemand eerder doorsturen naar een duikarts voor een keuring, of mensen met andere ziektes die invloed kunnen hebben op deze sport, adviseren om te stoppen met duiken. Maar zelf ga ik absoluut door! In duiken vind ik de vrijheid en het avontuurlijke dat ik ook in mijn werk als waarnemend huisarts heb.’ •

De verwijsbrief en specialistenbrief

Strijd met het beroepsgeheim?

Dagelijks schrijven huisartsen verwijsbrieven en ontvangen zij zogenoemde specialistenbrieven retour. Begin dit jaar leverde zo’n verwijsbrief een schending van het beroepsgeheim op en kreeg de huisarts een waarschuwing opgelegd van het Regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg ’s-Gravenhage3. Een mooi moment om de merites van de verwijsbrief en de specialistenbrief eens onder de loep te nemen. Tekst: Mr. C. Velink2

e geheimhoudingsplicht van de arts is een groot goed. De achterliggende ratio ervan is te voorkomen dat zieken ervan worden weerhouden hulp in te roepen uit vrees dat hetgeen aan de zorgverlener blijkt of wordt toevertrouwd, openbaar wordt wanneer de geheimhouding daarvan niet zeker is gesteld4. In de literatuur, rechtspraak en richtlijnen is algemeen aanvaard dat er uitzonderingen gelden op de geheimhoudingsplicht. De meest voor de hand liggende uitzondering is de situatie waarin de patiënt expliciet toestemming verleent aan de arts om informatie te de-

len met derden. Andere uitzonderingen zijn als de wet verplicht tot informatieverstrekking5 of in geval van een ‘conflict van plichten’6. Ook als hulpverleners medebehandelaar zijn of optreden als vervanger van de arts, mag er zonder toestemming van de patiënt informatie met anderen worden gewisseld7. Een andere uitzondering, waarbij in dit artikel iets langer zal worden stilgestaan, is de situatie waarin de toestemming van de patiënt verondersteld kan worden. Dit is onder meer het geval als er medische gegevens worden verstrekt in het kader van een verwijzing door

middel van een verwijsbrief. Omdat de patiënt instemt met de verwijzing, wordt verondersteld dat hij ook voor het verstrekken van informatie toestemming geeft8. Dan is expliciete toestemming van de patiënt niet vereist.

De verwijsbrief

In de verwijsbrief beschrijft de arts wat de reden voor de verwijzing is, wat de medische achtergrond van de patiënt is en welke medicatie de patiënt gebruikt. De KNMG Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens schrijven voor dat in de verwijsbrief alleen dìe ge-

gevens worden opgenomen die relevant zijn voor de verwijzing9. Eenzelfde uitgangspunt wordt gehanteerd in de NHG-richtlijn. Informatie uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzing, waarin is bepaald dat het moet gaan om gerichte informatie10. En daar gaat het bij verwijsbrieven wel eens mis, zo blijkt uit de jurisprudentie. In een recente uitspraak van het Haagse tuchtcollege11 had de huisarts patiënte verwezen naar een chirurg wegens een recidiverende ontsteking. In de verwijsbrief noteerde de huisarts onder meer dat patiënte geen contact meer had met haar zoon en had hij bovendien het uitgebreide dossier van patiënte doorgestuurd aan de chirurg. Het Regionaal Tuchtcollege Gezondheidszorg(RTG) oordeelde naar mijn mening terecht dat de huisarts alleen die gegevens had mogen verstrekken die voor het doel van de verwijzing noodzakelijk en relevant waren en dat zijn handelwijze, nu hij dat had nagelaten, aan te merken is als een schendig van het beroepsgeheim. Vergelijkbaar oordeelde het RTG Eindhoven, nota bene een dag eerder12. In die zaak had de huisarts een verwijsbrief geschreven ten behoeve van de dochter van klager voor het volgen van een zogenoemde KOPP cursus, een cursus voor kinderen van ouders met psychische en/ of verslavingsproblemen. In de verwijs-

brief had de huisarts de psychische problematiek van klager benoemd, welke de reden was om de dochter aan te melden voor een cursus. Naast de verwijsbrief had de huisarts ook een faxbericht meegestuurd waarin een (vermeende) diagnose was genoemd betreffende de problematiek van klager. Het RTG overwoog dat de huisarts zich ervan had moeten vergewissen dat klager akkoord was met het meezenden van het faxbericht omdat het meezenden van het faxbericht niet noodzakelijk was om de aanmelding van de dochter te kunnen laten slagen. Ook verwijtbaar was de situatie waarin een huisarts in de verwijsbrief had genoteerd dat er sprake was van een verstoorde verhouding tussen klager en zijn ex-vriendin, terwijl deze informatie medisch gezien niet relevant was. De vermelding dat de huisarts klager had verwezen ‘ter geruststelling’ achtte het tuchtcollege ook minder gelukkig omdat daarmee op voorhand de indruk werd gewekt dat de verwijzing in feite onnodig was13. Hoewel bij de verwijsbrief uitgegaan mag worden van veronderstelde toestemming van de patiënt, betekent dit dus geen vrijbrief voor de opsteller ervan. De verwijzer zal bij het opstellen van de verwijsbrief de nodige zorgvuldigheid moeten betrachten en alleen die informatie mogen verstrekken die ook daadwerkelijk relevant is.

De specialistenbrief

Bij de specialistenbrief ligt het iets gecompliceerder. Met een specialistenbrief stelt de medisch specialist die een patiënt heeft onderzocht of behandeld de verwijzer, veelal de huisarts, op de hoogte van de resultaten: uitslagen, diagnose, behandeling, eventuele medicatie en aanbevelingen over de nazorg. Het Centraal tuchtcollege voor de gezondheidszorg(CTG) oordeelde in 2007 dat uit de instemming van de patiënt met de verwijzing mag worden afgeleid dat de patiënt tevens instemt met de gegevensuitwisseling tussen de verwijzend arts en de geconsulteerde arts, met dien verstande dat niet méér gegevens worden verstrekt dan noodzakelijk is voor de behandeling die na de verwijzing volgt. Anders dan bij de verwijsbrief, dient volgens het CTG de patiënt hiervan wel op de hoogte te worden gesteld door middel van, bijvoorbeeld, een patiëntenbrochure14. In de zaak was de patiënte door haar huisarts verwezen naar een psychiater, welke psychiater een verslag van het gesprek tussen hem en de patiënte aan de huisarts had gestuurd. Vast stond dat de patiënte op de hoogte was van de inhoud van de verstrekte patiëntenbrochure waarin vermeld was dat de behandelend arts rapporteert over het onderzoek en de behandeling aan de verwijzer. Omdat de patiënte niet uitdrukkelijk bezwaar had

PRAKTIJKPERIKEL

RECTIFICATIE

Bureaucratie

In MedZ 4 is op pagina 27 bij de foto een fout onderschrift geplaatst. De persoon links op de foto is niet Henk Reinders maar Marcel Moons, bestuurslid Goudse Verzekeringen.

Half negen ’s morgens. De telefoon gaat, de zorgverzekeraar. ‘Goedemorgen, we hebben een nota van u ontvangen, en daarop staat een ander bankrekeningnummer. Om uit te betalen moet u een wijzigingsformulier bankrekeningnummer invullen, het formulier is te downloaden van onze website.’ Sinds kort ben ik niet praktijkhoudende meer, ik kan dus niet meer via mijn HIS declareren en heb gewoon een ouderwetse papieren nota gestuurd voor een SCEN consultatie. Met een ander bankrekeningnummer, onder een andere, speciaal daarvoor aangevraagde AGB code. Telefonisch is dat niet te regelen, ondanks het feit dat ze mij via mijn privénummer snel wist te bereiken. Maar als ik zeg dat het klopt, is dat niet voldoende? ‘Nee, we moeten wel een wijzigingsformulier met een handtekening van u hebben, anders kunnen we niet uitbetalen.’ Bureaucratie, ik zal er nooit aan wennen.

V.l.n.r. de heer Marcel Moons, bestuurslid Goudse Verzekeringen, Hans Nobel en Dick Groot

Waarom verder zoeken?

Van Der Schoot

Architecten

bv Bna SchijnDel

Van der Schoot: dé architect voor de praktijk!

Bent u op zoek naar een betrouwbare Architect, gespecialiseerd in praktijken? Van der Schoot architecten realiseert al 35 jaar vele verschillende projecten in de Medische wereld. als arts hoeft u gelukkig niet te weten hoe de bouwwereld in elkaar zit. Bouwen kunt u dan ook met een gerust hart aan ons overlaten. Wij begeleiden indien gewenst het gehele traject: van koop- of huurcontract tot bouw, vergunningen, interieurontwerp en oplevering. of natuurlijk één van de stappen in het traject. Waar u ons ook voor inschakelt, wij zorgen voor het beste advies, hoogst mogelijke kwaliteit en strakke budgetten.

Meer dan belastingadvies Administratie - Jaarrekening - Aangifte

WWW.KANTOORVANMIL.NL

Van der Schoot Architecten bv BnA nieuwe eerdsebaan 8 5482 VS Schijndel info@vanderschootarchitecten.nl t + 31 (0)73 54 93 841 in een vrijblijvend en oriënterend gesprek vertellen wij u graag meer!

www.VanderSchootArchitecten.nl

gemaakt, had de psychiater uit mogen gaan van veronderstelde toestemming toen hij de verwijzend huisarts per brief op de hoogte stelde van zijn behandelvoorstel, aldus het CTG. Vraag rijst of de overwegingen van het CTG anno 2015 nog stand houden, nu de KNMG Richtlijnen ten aanzien van de specialistenbrief voorschrijven dat in bijzondere gevallen niet mag worden uitgegaan van veronderstelde toestemming en expliciete toestemming noodzakelijk is. Als voorbeeld wordt een psychiatrische behandeling genoemd, waarvan in voornoemde casus juist sprake was. In dergelijk gevallen is het volgens de KNMG Richtlijnen niet altijd evident dat toestemming verondersteld kan worden15. In lijn hiermee is ook de uitspraak van het RTG Eindhoven van 26 oktober 2011 waarin werd geoordeeld dat een psychotherapeut geen terugkoppeling had mogen geven aan de verwijzend huisarts16. Diametraal, en mijns inziens ook niet juist, is echter het oordeel van het RTG Groningen van 9 september 201417. In die zaak was een patiënt door zijn huisarts verwezen voor een psychiatrisch onderzoek en was hij bij brief geïnformeerd

over informatieverstrekking aan de huisarts. Nu de patiënt de inhoud van de brief niet betwist had, oordeelde het RTG dat de patiënt op de hoogte was van de informatieverstrekking aan de huisarts en had de arts haar beroepsgeheim niet geschonden. Het RTG voegde aan zijn overweging toe dat ook bij het ontbreken van de desbetreffende brief de arts zorgvuldig en overeenkomstig de Wgbo18 had gehandeld, omdat de arts op grond daarvan de huisarts moest informeren over de voortgang van een behandeling. Met name deze laatste overweging is naar mijn oordeel te kort door de bocht. Dit veronderstelt immers ten onrechte dat de arts naar wie de patiënt is verwezen te allen tijde de verwijzend (huis)arts moet informeren. Als de patiënt aangeeft dat de huisarts niet mag worden geïnformeerd of als er ernstige twijfels zijn over de veronderstelde toestemming, doet de arts er goed aan expliciete toestemming te vragen voor terugkoppeling aan de huisarts19.

NHG-richtlijn informatie-uitwisseling De NHG-richtlijn Informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzing wekt, net als de uitspraak van het

RTG Groningen, de indruk dat een specialist te allen tijde de verwijzende huisarts gericht mag informeren. De begrippen ‘toestemming’ of ‘veronderstelde toestemming’ worden in deze NHG-richtlijn bijvoorbeeld geheel niet genoemd en benadrukt wordt vooral het belang van informatieverstrekking en -uitwisseling. Dit lijkt mij niet correct en het verwijt dat een specialist haar beroepsgeheim schendt door een specialistenbrief te sturen aan de verwijzer, zonder dat de patiënt dit weet of daarmee heeft ingestemd, is daarmee snel gemaakt. Dit is naar mijn mening alleen anders als de betrokken specialist en huisarts aangemerkt kunnen worden als medebehandelaar in de zin van artikel 7:457, tweede lid, BW. In dat geval kunnen immers de bij de behandeling van de patiënt betrokken hulpverleners onderling informatie over de patiënt uitwisselen, zonder dat de patiënt vooraf toestemming heeft verleend. Overigens rijst bij mij de vraag in hoeverre deze NHG-richtlijn bindend is voor medisch specialisten. De NHG-richtlijnen zijn immers bedoeld om het medische beleid van de huisarts te ondersteunen en niet dat van de medisch specialist.

Conclusie

Zolang de betrokken arts niet méér informatie verstrekt dan strikt noodzakelijk en zich ervan vergewist dat de patiënt op de hoogte is van de informatieverstrekking aan de andere hulpverlener, leveren de verwijsbrief en specialistenbrief in beginsel geen schending van het beroepsgeheim op. Bij twijfel ligt het voor de hand de patiënt expliciet toestemming te vragen of in voorkomend geval de verwijsof specialistenbrief aan de patiënt mee te geven. Het is dan de verantwoordelijkheid van de patiënt om deze brief al dan niet aan de andere hulpverlener te geven. Voor noten en referenties verwijzen wij naar de digitale versie van dit artikel, dat tegelijk met het verschijnen van dit nummer op de website www.vphuisartsen.nl zal staan. •

Caren Velink is advocaat bij Velink & De Die advocaten te Amsterdam.

PRAKTIJK IN BEELD

DJ de Boer huisarts plaats: Amsterdam (Museumkwartier) aantal inwoners: circa 780.000 aantal patiĂŤnten: 2.000

aantal huisartsen: 1 andere medewerkers: 3 praktijkassistentes typerend voor de praktijk: hoogopgeleid

De praktijk van David de Boer oogt als een kunstgalerie - en dat is het ook. Hier geen Ikeaposters aan de muur of folderrekken in de wachtkamer, maar serieuze kunst van eigentijdse kunstenaars. ‘Een idee van de architect’, zegt huisarts De Boer. ‘Hij vroeg mij destijds wat de belangrijkste ruimte in de praktijk was. Dat is de wachtkamer, aangezien patiënten daar het langste zitten. Dus kun je daar het beste laten zien wie jij als dokter bent. Dat idee beviel mij wel. Mijn hobby is moderne kunst en die wil ik graag delen met mijn patiënten. Door mijn praktijk beschikbaar te stellen voor exposities kan ik beide interesses combineren. Om de drie maanden is er een wisselende expositie, van sculpturen tot conceptuele kunst. In plaats van folders over schimmelnagels geef ik mijn patiënten liever iets anders mee. Kunst kan mensen prikkelen en aan het denken zetten. Zo vroeg een recente tentoonstelling aandacht voor het thema netwerken: is dat een bedreiging of juist een kans? Ik wil graag ruimte bieden om over dit soort dingen na te denken.

Binnen bepaalde grenzen dan. Kunst moet kwaliteit hebben en mag in de context van een huisartsenpraktijk niet provoceren. Zo heb ik nee gezegd tegen een expositie met foto’s van Auschwitz, omdat een deel van mijn patiënten bestaat uit mensen met een Joodse achtergrond. Exposities fungeren soms als aanknopingspunt voor gesprekken met mijn patiënten, en ik probeer mijn coassistenten te leren om naar hun patiënten te kijken zoals ze naar kunst kijken: met al hun zintuigen. Maar het zijn wel twee gescheiden werelden. De kunst is echt een hobby. Ik heb plezier in het verzamelen, het aflopen van ateliers en zoldertjes, op zoek naar interessante objecten. Daar kom ik echt de gekte van de mensen tegen. Kunstenaars die mijn interesse wekken mogen hier kosteloos exposeren. De enige voorwaarde is dat ik een kunstwerk van ze wil hebben. Zo bouw ik langzaam een hele verzameling op. Bezig zijn met kunst heeft mij geleerd om stelling te nemen. Vroeger rende ik overal achteraan. Tegenwoordig durf ik duidelijke uitspraken te doen over wat ik goed vind en wat niet.’ •

PRAKTIJKZAKEN

De Medichain Standaard

Medichain stelt zich ten doel om alle aanbieders van huisartsenzorg zo goed mogelijk te ondersteunen bij hun praktijkvoering. Zo is er kritisch gekeken naar het bestelproces voor de dagelijkse verbruiksmaterialen op zowel medisch als facilitair gebied. De Medichain Standaard zorgt voor een eenvoudig bestelproces en levert een serieuze besparing op van de logistieke kosten. Tekst: Bob van Heukelom en Rob Smeets

p jaarbasis betreft de post verbruiksmateriaal nog geen 4.000 euro per normpraktijk. Dat is nog geen tien procent van de totale kosten van een praktijk en minder dan twee procent van de omzet. Is het daarom uit kostenoverwegingen wel zo zinnig om op koopjesjacht te gaan? Door in te gaan op allerlei verschillende aanbiedingen, raakt de voorraad versnipperd en moeten er ook veel orders en losse nota’s in de boekhouding worden verwerkt. Uiteindelijk kost dat veel meer tijd en geld dan het initiële voordeel doet vermoeden. Als alles bij één vertrouwde partij wordt besteld, die er voor zorgt dat de producten goed zijn en de prijzen laag, dan levert dat veel tijdwinst op. In iedere praktijk wordt vrijwel hetzelfde type verbandmateriaal, handschoenen,

pleisters, spuiten en naalden gebruikt. Maar dat geldt eveneens voor papier, pennen, suiker, koffie, thee wasmiddelen, handdoekjes et cetera. Wij stelden ons de vraag: ’Wat heeft een huisarts nu echt nodig in zijn praktijk? En kunnen we, als we dat hebben gedefinieerd, een vaste lijst van verbruiksmaterialen opstellen op medisch en facilitair gebied, waarmee iedere huisartsenpraktijk optimaal kan functioneren?”

De Medichain Standaard gedefinieerd

Als antwoord op deze vragen is de Medichain Standaard ontwikkeld. Dit is een standaardset van betrouwbare producten, waarmee iedere huisartsenpraktijk optimaal kan draaien. Uit de duizenden verschillende gaasjes, spuiten, hechtmateriaal, toners, papier et

cetera, waaruit normaal moet worden gekozen, is er een best practice selectie gemaakt, geoptimaliseerd voor de huisartsenpraktijk. Er is bewust gekozen om niet alleen te kijken naar de prijs. Producten uit het Verre Oosten of Oost-Europa zijn vaak goedkoper, maar de kwaliteit ervan en de continuïteit van levering zijn altijd onzeker. Door gebruik te maken van de Medichain Standaard kan het bestelproces in de praktijk sterk worden vereenvoudigd en daardoor gaan de kosten automatisch omlaag. Het mes snijdt daarbij aan twee kanten: hoe meer huisartsen gebruik maken van de standaard, hoe scherper de inkoopprijzen zullen worden.

De Medichain Standaard Medisch

Het blijkt dat met in totaal slechts 160

voor verbruiksmaterialen

medische producten in 12 duidelijk te onderscheiden categorieën iedere praktijk ruimschoots voorzien kan worden. Ongeveer 60 producten worden regelmatig besteld en de rest zo nu en dan. Dat maakt het bestellen voor de praktijkassistent(e) heel eenvoudig en overzichtelijk.

De Medichain Standaard Facilitair

Deze bestaat in totaal uit 320 producten in de volgende acht categorieën: Catering (66 artikelen); Schoonmaak (34 artikelen); Inkt & Toner producten (45 artikelen); Kantoormachines (24 artikelen); Kantoormeubelen (7 artikelen); Kopieerpapier (10 typen papier) en Postzegels (3 soorten). De Medichain Standaardlijsten zijn geen starre lijsten, er zijn voldoende keuzemogelijkheden. Van tijd tot tijd kunnen de standaardsets worden aangepast aan

de voorkeuren van de gebruikers. Ook artikelen die niet in het standaardpakket zitten kunnen nog steeds worden besteld via de webshop; vrijwel alles kan worden geleverd. De logistiek wordt verzorgd vanuit het voorraad magazijn in Oss.

Makkelijk bestellen

Er is geen voorraadbeheersysteem met barcodescanners nodig. Die maken het bestelproces alleen maar onnodig omslachtig en rigide. U krijgt ook geen oneigenlijke cadeaus. Dat vinden wij niet stroken met de beroepsmoraal. Wat er wel gedaan wordt, is een vast percentage van de winst reserveren om artsen te ondersteunen die medische zorg moeten leveren onder barre omstandigheden, zoals Artsen zonder Grenzen. Op die manier dragen we gezamenlijk bij aan een betere wereld!

Aanmelden

Iedereen die werkzaam is binnen de huisartsenzorg kan gebruik maken van de voordelige prijzen. Dit geldt voor zowel huisartsenpraktijken, zorggroepen, als voor huisartsenposten. Dit kan eenvoudig door registratie (kosteloos) op de website. Zodra er is ingeschreven en de aanmelding is geaccepteerd, krijgt u toegang tot de Medichain Standaard en ziet u de speciale prijzen die alleen voor huisartsen gelden. •

Bob van Heukelom, huisarts NP, directeur Medichain en Rob Smeets, hoofd inkoop Medichain

Referenties: 1. SmPC Spiolto Respimat. 2. Buhl R, et al. Eur Resp J 2015;45 (4):969–979. Samenvatting van de productkenmerken: Spiolto® Respimat® bevat inhalatie oplossing en bevat 2,5 microgram tiotropium (als bromidemonohydraat) en 2,5 microgram olodaterol (als hydrochloride) per inhalatie. Indicaties: Spiolto® Respimat® is geïndiceerd als een bronchusverwijder voor de onder houdsbehandeling van chronische obstructieve luchtwegaandoeningen (COPD), ter verlichting van symptomen bij volwassen patiënten. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de hulpstoffen. Farmacodynamische eigenschappen: Spiolto® Respimat® is een inhalatieoplossing met een vaste dosiscombinatie van een langwerkende muscarinereceptorantagonist, tiotropium, en een langwerkende bèta2 adrenerge agonist, olodaterol (LAMA/LABA). Tiotropiumbromide is een langwerkende anticolinergicum en leidt tot relaxatie van de bronchiale gladde spieren die langer dan 24 uur aanhoudt. Olodaterol is een langwerkende bèta2-adrenerge receptoragonist (LABA) met snel intredende werking en een werkingsduur van ten minste 24 uur. Waarschuwingen en voorzorgen: Dient niet gebruikt te worden bij astma. Niet gebruiken voor behandeling van acute episoden van bronchospasmen als rescue medicatie. Net als andere inhalatie-medicatie kan Spiolto® Respimat® paradoxale bronchospasmen veroorzaken, die levensbedreigend kunnen zijn. Met voorzichtigheid gebruiken bij patiënten met nauwekamerhoekglaucoom, prostaathyperplasie of blaas halsobstructie. Patiënten dienen erop gewezen te worden dat oogcontact met het geneesmiddel vermeden dient te worden. De droge mond die is waargenomen bij de behandeling met anticholinergica zou op de lange termijn kunnen samengaan met cariës. Aangezien bij een verminderde nierfunctie de plasmaconcentratie van tiotropium stijgt, dient Spiolto® Respimat® bij patiënten met een matig tot ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring van ≤ 50 ml/min) alleen te worden gebruikt indien de verwachte voordelen opwegen tegen het potentiële risico. De ervaring met Spiolto® Respimat® is beperkt bij patiënten die in het afgelopen jaar een myocard infarct hebben doorgemaakt, bij patiënten met instabiele of levensbedreigende aritmie, bij patiënten die in het afgelopen jaar in het ziekenhuis zijn opgenomen geweest met hartfalen of patiënten met vastgestelde paroxysmale tachycardie (>100 hartslagen per minuut). Spiolto® Respimat® moet in deze patiëntgroepen met voorzichtigheid worden gebruikt. Olodaterol kan bij sommige patiënten een klinisch relevant cardiovasculair effect veroorzaken, wat tot uiting komt in toename van de hartslag, bloeddruk en/of (cardiale) symptomen. Langwerkende bèta2 adrenerge agonisten moeten met voorzichtigheid gebruikt worden bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen, in het bijzonder ischemische hart ziekten, ernstige decompensatio cordis, hartritmestoornissen, hypertrofische

2015-09-18 Spiolto bijsluiter_190x135.indd 1

obstructieve cardiomyopathie, hypertensie en aneurysma, bij patiënten met epileptische aandoeningen of thyreotoxicose, bij patiënten met bekende of vermoede verlenging van het QT-interval (bijv. QT > 0,44 sec) en bij patiënten die buitengewoon gevoelig reageren op sympathicomimetische aminen. Bèta2-adrenerge agonisten kunnen hypokaliëmie, gewoonlijk van voorbij gaande aard. Inhalatie van hoge doses bèta2-adrenerge agonisten kan leiden tot verhoogde plasmaspiegels van glucose. Voorzichtigheid is geboden in geval van een geplande operatie met gehalogeneerde koolwaterstoffen als anestheticum, vanwege een toename van de gevoeligheid voor de cardiale bijwerkingen van bronchusverwijdende bèta-agonisten. Spiolto® Respimat® mag niet worden gebruikt in combinatie met andere geneesmiddelen die langwerkende bèta2-adrenerge agonisten bevatten. Spiolto® Respimat® mag niet vaker dan eenmaal daags worden gebruikt. Interacties: Gelijktijdige toediening met andere anticholinergica-bevattende geneesmiddelen is niet onderzocht en wordt daarom niet aangeraden. Gelijktijdige behandeling met xanthinederivaten, steroïden of niet-kaliumsparende diuretica kan een hypokaliëmisch effect van adrenerge agonisten versterken. Gelijktijdige toe diening van andere adrenerge stoffen kan de bijwerkingen van Spiolto® Respimat® versterken Bèta-adrenerge blokkers kunnen het effect van olo daterol verzwakken of tegenwerken. Monoamine-oxidaseremmers, tricyclische antidepressiva of andere geneesmiddelen die het QTc-interval verlengen, kunnen mogelijk de werking van Spiolto® Respimat® op het cardiovasculaire systeem versterken. Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding: Er zijn zeer beperkte gegevens beschikbaar. Uit voorzorg heeft het de voor keur om Spiolto® Respimat® niet tijdens de zwangerschap te gebruiken. Olodaterol kan de bevalling remmen door een ontspannend effect op de gladde spieren van de baarmoeder. Een besluit om de borstvoeding te conti nueren/stoppen of te continueren/stoppen met de behandeling met Spiolto® Respimat® dient gemaakt te worden met inachtneming van het verwachte voordeel van het geven van borstvoeding voor het kind en het verwachte voordeel van de Spiolto® Respimat® -therapie bij de vrouw. Er zijn geen klinische gegevens beschikbaar over vruchtbaarheid en tiotropium en olodaterol of de combinatie van beide bestanddelen. Dosering en wijze van toediening: 5 microgram tiotropium en 5 microgram olodaterol, bestaande uit twee inhalaties uit de Respimat® inhalator, eenmaal daags, elke dag op hetzelfde tijdstip. Registratie/afleverstatus: Spiolto® Respimat® (2,5 microgram/ 2,5 microgram inhalatieoplossing) RVG 115528 / U.R. Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SmPC ( juni 2015). Registratiehouder: Boehringer Ingelheim International GmbH, Duitsland. Voor inlichtingen: Boehringer Ingelheim bv, Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar, 0800-2255889.

18-09-15 15:48

Verkorte productinformatie Forxiga 5 en 10 mg filmomhulde tabletten (24 juli 2014). ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Farmaceutische vorm en samenstelling: Elke tablet bevat dapagliflozinepropaandiolmonohydraat, overeenkomend met respectievelijk 5 mg of 10 mg dapagliflozine. Farmacotherapeutische groep: Geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, andere bloedglucoseverlagende geneesmiddelen, uitgezonderd insulines. ATC‑code: A10BX09. Indicatie: Forxiga is geïndiceerd bij volwassen patiënten, 18 jaar en ouder, met type 2 diabetes mellitus om de bloedglucoseregulatie te verbeteren als: Monotherapie: Wanneer enkel dieet en lichaamsbeweging geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft bij patiënten voor wie het gebruik van metformine ongeschikt wordt geacht wegens onverdraagbaarheid. Add-on combinatietherapie: In combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen inclusief insuline, wanneer deze samen met dieet en lichaamsbeweging geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geven. Dosering: De aanbevolen dosering is 10 mg dapagliflozine eenmaal daags. Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis wordt een startdosis van 5 mg aangeraden, indien deze goed wordt verdragen kan de dosis worden verhoogd naar 10 mg. Contra‑indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Forxiga dient niet gebruikt te worden bij patiënten met type 1 diabetes mellitus of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. De werkzaamheid van Forxiga is afhankelijk van de nierfunctie. De werkzaamheid van Forxiga is verminderd bij patiënten met matige nierinsufficiëntie en naar verwachting afwezig bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Forxiga wordt niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten met matige tot ernstige nierinsufficiëntie (CrCl < 60 ml/min of eGFR < 60 ml/ min/1,73 m2). Forxiga is niet onderzocht bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (CrCl < 30 ml/min of eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) of end-stage nierfalen. Het wordt aanbevolen om regelmatig de nierfunctie te controleren. De blootstelling aan dapagliflozine is verhoogd bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie. De werking van dapagliflozine leidt tot een verhoging van de diurese. Dat gaat gepaard met een matige verlaging van de bloeddruk. Dapagliflozine wordt niet aanbevolen bij patiënten die lisdiuretica gebruiken. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten waarbij een door dapagliflozine geïnduceerde bloeddrukdaling mogelijk risicovol is. Dapagliflozine wordt niet aanbevolen bij patiënten met volumedepletie. Bij patiënten met gelijktijdige condities die kunnen leiden tot volumedepletie wordt een zorgvuldige controle van de volumestatus en elektrolyten aanbevolen. Bij patiënten die volumedepletie ontwikkelen dient een tijdelijke onderbreking van de behandeling met dapagliflozine te worden overwogen totdat de depletie is gecorrigeerd. Oudere patiënten kunnen een verhoogd risico hebben op volumedepletie en hebben een grotere kans om behandeld te worden met diuretica. De uitscheiding van glucose via de urine kan gepaard gaan met een verhoogd risico op urineweginfecties, daarom moet tijdens de behandeling van pyelonefritis of urosepsis worden overwogen om tijdelijk te stoppen met dapagliflozine. Onder proefpersonen van 65 jaar en ouder kwamen bijwerkingen gerelateerd aan nierfunctiestoornissen of nierfalen en volumedepletie vaker voor bij proefpersonen die werden behandeld met dapagliflozine dan bij placebo. De meest gemelde bijwerking gerelateerd aan de nierfunctie was een verhoogd serumcreatinine. Dit was meestal van voorbijgaande aard en omkeerbaar. De therapeutische ervaring bij patiënten van 75 jaar en ouder is beperkt en initiatie met dapagliflozine wordt bij deze populatie niet aanbevolen. De ervaring in NYHA-klasse I-II is beperkt en er is geen ervaring uit klinische studies met dapagliflozine in NYHA-klasse III-IV. Uit voorzorg wordt dapagliflozine niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met pioglitazon. Verhoogd hematocriet is waargenomen bij behandeling met dapagliflozine. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een reeds aanwezig verhoogd hematocriet. Dapagliflozine is niet onderzocht in combinatie met glucagon-like peptide-1 (GLP-1) analogen. Als gevolg van het werkingsmechanisme zullen patiënten die Forxiga krijgen positief testen op glucose in hun urine. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Wanneer een zwangerschap wordt vastgesteld, dient de behandeling met dapagliflozine te worden gestaakt. Dapagliflozine mag niet worden gebruikt in de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Interacties: Dapagliflozine kan het diuretisch effect van thiazide en lisdiuretica versterken met mogelijk een verhoogd risico op dehydratatie en hypotensie. Bij gecombineerd gebruik met dapagliflozine kan een lagere dosering insuline of insuline-afscheidingsbevorderend middel zoals sulfonylureum nodig zijn om het risico op hypoglykemie te verkleinen. De effecten van roken, dieet, kruidenproducten en alcoholgebruik op de farmacokinetiek van dapagliflozine zijn niet bestudeerd. Bijwerkingen: Zeer vaak (≥1/10): hypoglykemie (bij gebruik met SU of insuline). Vaak (≥ 1/100, <1/10): vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, urineweginfectie, duizeligheid, rugpijn, dysurie, polyurie, verhoogd hematocriet, verminderde nierklaring creatinine, dyslipidemie. Soms (≥ 1/1.000, <1/100): schimmelinfectie, volumedepletie, dorst, obstipatie, droge mond, nycturie, nierfunctiestoornis, vulvovaginale pruritus, genitale pruritus, verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum, gewichtsafname. Afleverstatus: U.R., volledige vergoeding onder voorwaarden. Uitgebreide productinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op www.astrazeneca.nl. Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. 079 363 2222. 670417.011Exp01/02/2017

Referenties: 1. SPC Forxiga.

AZFO1502.v1 VPI_190x135.indd 1

27-03-15 11:22

VAN VPHUISARTSEN

Geen contracten met zorgverzekeraar meer nodig?

p dinsdag 15 september diende de bodemprocedure bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven(CBb), waarin VPHuisartsen onder meer de door de NZa opgelegde verplichting tot het hebben van een contract met een zorgverzekeraar, om bepaalde verrichtingen te mogen declareren, aanvocht. Vanwege het principiële karakter van het geschil tussen VPHuisartsen en de NZa, kwam tijdens een eerdere zitting op 20 maart 2015 de rechter niet tot een uitspraak. Wel werd tijdens die zitting het aanbod gedaan voor een versnelde bodemprocedure, om nog dit jaar tot een uitspraak te komen.

Waar gaat het om?

1. Contracteervrijheid Huisartsen sluiten met zorgverzekeraars een contract af. Zonder een contract mogen nogal wat zaken niet gedeclareerd worden. Vooral M&I verrichtingen, zoals kleine chirurgie, plaatsen van spiraaltjes, intensieve zorgverlening, doen van euthanasie et cetera maar ook bijvoorbeeld de POH-GGZ. VPHuisartsen komt in deze procedure op voor de vrijheid van haar leden om ook zonder contract met de verzekeraar tarieven in rekening te brengen voor prestaties die tot het reguliere aanbod van huisartsenzorg behoren en waartoe de huisarts bevoegd en bekwaam is. Het is in de eerste plaats van belang dat überhaupt tarieven in rekening mogen worden gebracht voor deze prestaties. Als er een tarief in rekening mag

worden gebracht, dient dat redelijk te zijn, gebaseerd op gedegen onderzoek en in verhouding tot de geleverde prestatie. 2. De urennorm Bij de berekening van ons norminkomen gaat de NZa uit van een veertigurige werkweek. Uit onze eigen meetweek en bevestigd door diverse andere onderzoe-

ken onder ander door het Nivel, is duidelijk geworden dat een praktijkhouder gemiddeld zestig uur werkt. Of hij dit alleen doet of bijvoorbeeld met een HIDHA is niet relevant. Als ‘de praktijk’ zestig uur werkt en een praktijkinkomen verwerft waarvan de NZa zegt dat we daar veertig uur voor werken, dan worden veel huisartsenuren dus niet erkend en niet correct gehonoreerd. We maken bezwaar tegen deze manier van berekenen van onze tarieven. Tijdens de 3,5 uur durende zitting (de volledige pleitnota kunt u lezen op de site van VPHuisartsen) toonde het CBb zich kritisch richting de NZa waar het gaat om de contract-vereiste. Hierbij werd door het college naar voren gebracht dat artikel 12 van de Zorgverzekeringswet aangeeft dat het opleggen van een contract aan private partijen enkel in zeer uitzonderlijke situaties is toegestaan. Daar werd door de NZa tegen ingebracht dat de contractvereiste hier alleen is ingezet voor de regulering van tarieven omdat de NZa zelf niet in staat zou zijn de tarieven vast te stellen. Ook de antwoorden van de NZa op vragen van het college vanuit het patiëntenperspectief leken het College niet te overtuigen. Over een ander belangrijk punt voor VPHuisartsen, het urencriterium, werd minder kritisch bevraagd. Hoewel VPHuisartsen bijvoorbeeld de vergoeding voor ondernemerschap van 9.822 euro (op basis van vier uur per week) absoluut onvoldoende vindt, werd de daarover naar voren gebrachte jurisprudentie als minder relevant beschouwd voor deze zaak. Een uitspraak wordt verwacht voor 1 december 2015. •

BOEKBESPREKING

Onze nieuwe denker des vaderlands Het leven is niet leuk als je je mond houdt Het denken van Marli Huijer

Prof. Dr. Marli Huijer is de derde Denker des Vaderlands en de eerste vrouw. Ze noemt zichzelf dan ook met nadruk Denkeres des Vaderlands. ‘Vrouwelijke filosofen brengen andere thema’s in, met eigen accenten.’ In dit boek, met een veelheid van onderwerpen, benadrukt Huijer keer op keer dat het belangrijk is je vrijmoedig uit te spreken. Recensie: Herman Suichies • Auteur boek: Peter Henk Steenhuis

arli Huijer is bijzonder hoogleraar Filosofie aan de Erasmus Universiteit en lector Filosofie aan De Haagse Hogeschool en was eerder hoogleraar Gender en Biomedische Wetenschappen aan de Universiteit van Maastricht. Maar ze is ook ex-vakbondscoördinator, ex-huisarts, ex-methadonarts. Ze wordt in dit boek bevraagd over allerlei thema’s als denker des vaderlands. Het is een zeer lezenswaardig verhaal over haar inspiratiebronnen, haar vroegere werk en allerlei maatschappelijke thema’s. Hoe voeren we een gesprek, hoe handelen

we met elkaar en hoe gaan we met elkaar om, zijn telkens de onderliggende vragen en pas als mensen zich uitspreken en laten zien wie ze zijn kunnen ze de wereld veranderen. Spreek je dus uit, waant het leven is niet leuk als je je mond houdt. Het boek is een mix van haar biografie en de filosofie en bespreekt aan de hand daarvan een aantal maatschappelijke thema’s.

Participatiemaatschappij

Zo wordt de participatiemaatschappij van Rutte netjes gefileerd. ‘Als je de verzorgingsstaat afbreekt omdat die niet langer

betaalbaar is, ontkom je niet aan een nieuw ideaal te formuleren. Maar een dergelijk, opgedrongen ideaal sluit niet aan bij het idee dat mensen vanuit een onderlinge betrokkenheid verantwoordelijkheid voor elkaar dragen’. We zullen ons steeds sterker op onze netwerken richten. Ze hoopt dat de intergenerationele, vanzelfsprekende zorg van ouders voor kinderen zich horizontaal zal uitbreiden. Waarop je erop vertrouwt dat jij, als het jouw beurt is, de zorg krijgt die je nodig hebt. Het vroegere idee van een door de leden zelf beheerd ziekenfonds,

is een uiting van hetzelfde idee, risico’s met elkaar delen. Verzekeraars zijn nu commerciële instellingen geworden, die uit zijn op winst. Daardoor zijn wij ons ook als eisende klant gaan opstellen. Overigens pleit ze ervoor de zorg ook als een netwerk in te richten. Een interessante gedachte, in feite betekent het dat de zorg veel kleinschaliger zou moeten worden ingericht, waarbij nulde, eerste en tweede lijn veel meer met elkaar verbonden zijn en de zorgverzekering daar ook onderdeel vanuit zou moeten maken. Een pleidooi voor het lokale ziekenfonds van vroeger.

Ook over de huidige gezondheidstechnologie een stevige opvatting. Ze noemt het hebben van een polsbandje die je stappen telt of meet hoe lang je slaapt eigenlijk een uitbesteding van discipline. Net zoals we ons aan een rood stoplicht houden omdat we niet meer in staat zijn samen te beslissen wie als eerst het kruispunt mag oversteken, hebben we ons tekort aan discipline uitbesteed aan het stoplicht. Je zou op die manier kunnen leren steeds gezonder te leven. Maar als die gegevens ook in het publieke domein komen, zitten er onmiddellijk normen aan vast.

Om gezond te leven moet een normaal mens minstens acht uur slapen. Om gezond oud te worden kan het leven dan erg saai worden als je nooit eens een nacht door kunt halen. De ervaring van dat plezier en de afwijking van de norm wordt vaak niet verdisconteerd in gezondheidsnormen en kennis over gezondheid. Het is kortom een lezenswaardig boek, dat je even stil doet staan bij een aantal ogenschijnlijk eenvoudige zaken die een diepere gelaagdheid laten zien. Een boek wat hoort bij de denker des vaderlands en je dus aan het denken zet. •

COLOFON

Jaargang 2

MedZ is een uitgave van VPHuisartsen, Medichain en APPR. De redactionele inhoud verwoordt niet nood zakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.medichain.nl www.appr.nl Redactieadres APPR t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: (035) 694 28 78 e-mail: anya@appr.nl Hoofdredactie Herman Suichies, e-mail: herman@suichies.com Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@appr.nl

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en meest informatieve filmpjes die ook op de website van VPHuisartsen staan. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website.

Over praktische wijsheid als antwoord op dolgedraaide bureaucratie. http://www.ted.com/talks/barry_schwartz_on_ our_loss_of_wisdom?language=nl

Monty Python over psychiatrie

https://youtu.be/QI0RiqK3XJc

Redactieadviesraad Bob van Heukelom, Niels Rossen, Petra Pronk, Rinske van de Goor, Hans Nobel. Vormgeving Merit op de Dijk (art direction)

Koefnoen over vluchtelingen

Druk Ten Brink, Meppel Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@appr.nl Verspreiding en abonneren MedZ wordt in een oplage van 5.100 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl. Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar

https://youtu.be/Zu4sP2dVIRU

De Speld: Sponsoring politie: ‘Het gaat om de veiligheid en bakken gefrituurde kip’

https://youtu.be/7lJqErhfSPI

Auteursrecht Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd. Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

Een hele mooi Bohemian Rhapsody over polyfarmacie

https://youtu.be/Lp3pFjKoZl8

EEN GOEDE GEZONDHEID, EEN BETER LEVEN.

MSD werkt mee aan een gezonde wereld met innovatieve geneesmiddelen en diensten. Wij ontwikkelen nieuwe veelbelovende geneesmiddelen en vaccins, die daadwerkelijk het verschil kunnen maken tussen ziek op bed liggen of de gewone, dagelijkse dingen kunnen doen. En soms zelfs tussen leven en dood. Daarbij leveren we samen met partners een bijdrage aan het optimaliseren en doelmatiger maken van de zorg. Samen werken wij aan oplossingen op het gebied van medicatieveiligheid, het terugdringen van verspilling en het verminderen van onjuist medicijngebruik. Zonder maatschappelijke verantwoordelijkheid geen gezonde wereld. Daarom investeren wij in onze medewerkers, dragen we zorg voor onze omgeving en ondersteunen we langdurig verschillende goede doelen. Meer weten over MSD? Zie msd.nl

1,2

UW IE

SPIOLTO® RESPIMAT ®

Extra lucht, nu beschikbaar:

Uw vertrouwde kracht: SPIRIVA® RESPIMAT®

Versterkt met: STRIVERDI® RESPIMAT®

(tiotropium)

(olodaterol)

Een vooruitgang in COPD-zorg gebouwd op sterke basis

Referenties en verkorte productinformatie elders in deze uitgave.

NL/SPI-151405

SPIOLTO® RESPIMAT ® een nieuwe ervaring start nu