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Dr. Miguel Angel Rojas Mendoza Medico Intensivista Unidad de Cuidados Intensivos Maternos – UCIM Instituto Nacional Materno perinatal

Prevención y Evidencias de losTrastornos Hipertensivos del embarazo.  Preeclampsia : Definición,  Síndrome de reciente inicio de hipertensión y proteinuria después de la semana 20ª. En una mujer normotensa.  Preeclampsia sobre agregada: HTA preexistente exacerbada mas proteinuria después de semana 20ª.

PrevenciĂłn y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo.

ď‚— La patogenesis de la preeclampsia no esta claramente

explicada

ď‚— Pero el desorden es claramente iniciado por la

presencia del trofoblasto

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Patogenesis: 

  

Deterioro en la remodelación de las arterias espirales uterinas Reducción de la perfusión placentaria Incremento en la producción de factores antiangiogenicos Daño en la célula endotelial materna

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo.  Enfermedades maternas : incrementan rieso. HTA  Insuficiencia renal  Obesidad  Resistencia a la insulina y diabetes  Trombofilias genéticas o adquiridas 

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo.  HIE tiene alta morbimortalidad materno perinatal , y

el único tratamiento efectivo es terminar con el embarazo, conllevando en la mayoría de los casos a partos prematuros  La búsqueda de una intervención que pueda prevenir

la HIE: Tendrá un impacto significativo en la salud materno perinatal

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo.  Muchas

diferentes estrategias para prevenir la preeclampsia han sido investigadas en ensayos controlados aleatorios, pero ninguno se ha encontrado muy eficaz. No es sorprendente que estos enfoques simples han sido infructuosos, dada la complejidad en la patogenesis y la probabilidad de que múltiples etiologías causan el síndrome, a pesar de que las manifestaciones clínicas de hipertensión y proteinuria son comunes en la mayoría de los casos.

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo.

 Cuidado minucioso antes del parto, incluyendo un

seguimiento de las mujeres de alto riesgo después de la mitad del embarazo, aumentará la posibilidad de que no se pasen por alto signos tempranos de preeclampsia.

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo.

 Así, aunque la Preeclampsia puede no ser prevenible

en la actualidad , el diagnostico temprano seguido de un apropiado manejo puede prevenir algunas de las secuelas graves de la enfermedad : como consecuencia de las convulsiones eclámpticas y fallo multiorgánico.

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo.  Antiagregantes plaquetarios:(aspirina) 

La Preeclamsia esta relacionada con incremento del recambio de plaquetas y con incremento producción de tromboxano .

A diferencia de altas dosis de aspirina ; bajas dosis(60 – 150 mg.), disminuye la síntesis del tromboxano y mantiene la síntesis de prostaciclina.

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo.  Antiagregantes plaquetarios:(aspirina) 

La aspirina ha sido estudiada tanto para prevenir como para evitar la progresión de la preeclampsia de leve a severa ( 35,000 pacientes) .

los resultados de los estudios mostraron una discreta disminución del riesgo de desarrollar preeclampsia en pacientes con con riesgo moderado a severo.

Redujo entre el 10 – 15 % el riesgo de preeclampsia y de otras complicaciones como: RCIU, parto pretermino.

bajas dosis, es segura en la gestación , por lo tanto es una estrategia razonable darlo en pacientes con riesgo moderado alto.

PrevenciĂłn y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo.

Prevention of development of preeclampsia Initial studies of highest risk women ( ’80 )

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo.

 Results from large trials of at risk women

( ‘90 )  Incluyeron gestantes de

 los resultados

moderado y alto riesgo

no maltrataron una significativa reducción en la incidencia de preeclampsia con bajas dosis de aspirina

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. PREVENCION PRIMARIA  Pre-eclampsia sigue siendo uno de los principales problemas obstétricos en los países menos desarrollados. Las causas de esta enfermedad aún no se conocen,

por lo tanto la prevención primaria eficaz no es posible en este momento.  La investigación en la última década ha identificado algunos de los principales factores de riesgo para la preeclampsia, y la manipulación de estos factores podría resultar en una disminución en su frecuencia.

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. PREVENCION SECUNDARIA

A principios de 1990 la aspirina se pensaba que era la droga maravilla en la prevención secundaria de la pre-eclampsia. Resultados de los ensayos grandes han demostrado que este no es el caso: si hay una indicación para el uso de la aspirina es en el paciente en un riesgo muy alto de desarrollar la enfermedad grave con aparición muy temprana .

La historia de calcio siguió un patrón más o menos similar, con la diferencia de que la evidencia existente muestra que las mujeres con un bajo consumo de calcio en la dieta son susceptibles de beneficiarse de los suplementos de calcio.

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. PREVENCION TERCIARIA  Control prenatal adecuado y el termino oportuno del embarazo son de suma importancia en la prevención terciaria de la pre-eclampsia  Hay evidencia para sugerir que el efecto directo intrínseco de grados moderados de hipertensión materna es beneficiosa para el feto. Hipertensión severa requiere tratamiento.

Prevenci贸n y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. En la actualidad: Siguen existiendo interrogantes importantes sobre si cualquier subgrupo de las mujeres es probable que se beneficien de la terapia con dosis bajas de aspirina, cu谩ndo debe iniciarse el tratamiento (primer o segundo trimestre), y la dosis 贸ptima para inhibir la PGH sintasa placentaria (ciclooxigenasa)

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Año 2002: El Colegio Americano de Gineco- Obstetricia publico una guía donde no recomienda la terapia con aspirina en dosis bajas para las mujeres con bajo riesgo de desarrollar preeclampsia. Sin embargo, no se llegó a ninguna conclusión acerca de las mujeres de moderado y alto riesgo.

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Año 2010: GUIA NICE (National Collaborating Centre for Women's and Children's Health, London ) GUIA sobre el manejo del embarazo y aconseja

trastorno hipertensivo del

El uso de dosis bajas (75 mg) de aspirina para las mujeres con al menos un factor de alto riesgo de preeclampsia: hipertensión arterial crónica, enfermedad renal, diabetes, enfermedad autoinmune, antecedente de preeclampsia.

O al menos dos factores de riesgo moderado de preeclampsia: Edad ≥ 40 años, primigesta, embarazo múltiple, periodo intergenesico mayor de 10 años, índice de masa corporal ≥ 35 kg/m2 en su primera cita, antecedentes familiares de preeclampsia

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo.  Si se indica aspirina, el tratamiento debe ser iniciado a las 12 a 14

semanas de gestación.  La óptima dosis baja no esta bien determinada; pero, 81 mg es bien tolerada.  La seguridad del uso de dosis bajas de aspirina en el segundo y tercer trimestre del embarazo está bien establecida, pero las preguntas persisten sobre su uso desde el primer trimestre.  La terapia temprana es importante, ya que las características fisiopatológicas de la preeclampsia se desarrollan en este momento, semanas antes de la enfermedad clínica aparente.  La aspirina se suspende de 5 a 10 días antes del parto esperado para disminuir el riesgo de sangrado durante el parto, sin embargo, se ha demostrado que no tiene efectos adversos maternos o fetales relacionados con la dosis baja de aspirina.

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Anticoagulación:  La placenta en la preeclampsia muestra rasgos

característicos de isquemia uteroplacentaria: aumento de fibrina en los nudos sincitial e intervelloso, hipoplasia distal vellosidades, infartos de las vellosidades, necrosis decidual y anomalías arteriales espirales incluyendo aterosis aguda, hipertrofia mural, y trombosis luminal / obliteración fibrosa.

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Anticoagulación:  Anticoagulación profiláctica en mujeres de alto riesgo , en

particular aquellas con historia preeclampsia temprana grave, se ha sugerido para minimizar la formación de trombos y mantener la perfusión. Aunque la formación de trombos es un componente menor de estas anormalidades uteroplacentarias .  Esta área sigue siendo controversial

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Suplementos de Calcio  Al igual que con la aspirina, no parece haber ningún

beneficio con los suplementos de calcio de rutina para mujeres sanas nulíparas, en los cuales ingesta de calcio en la dieta es adecuada.  Puede haber un beneficio para la prevención de la

preeclampsia en algunas poblaciones de alto riesgo, en particular los que comen una dieta baja en calcio.

Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8):CD001059. doi: 10.1002/14651858.CD001059.pub3.

Resultados  13 estudios:15.730 mujeres.  El riesgo promedio de hipertensión arterial se redujo con los suplementos de calcio.  Reducción en el riesgo promedio de preeclampsia asociada con los suplementos de calcio.  El efecto fue mayor para las mujeres de alto riesgo y aquellos con baja ingesta de calcio basal  El riesgo promedio de nacimientos prematuros se redujo en el grupo de calcio y mayor entre las mujeres con alto riesgo de desarrollar pre-eclampsia  No hubo ningún efecto sobre el riesgo de muerte fetal o muerte antes del alta hospitalaria  La morbimortalidad materna se redujo.  La mayoría de las mujeres en estos ensayos fueron de bajo riesgo y tenían una dieta baja en calcio.  Se registraron muertes maternas en un solo ensayo.  Ocurrió una muerte en el grupo de calcio y seis en el grupo de placebo, una diferencia que no fue estadísticamente significativo.

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Suplementos de Calcio  Los suplementos de calcio (1,5 a 2 g de carbonato de calcio por día en

dosis divididas) se ha evaluado para la prevención de los trastornos hipertensivos del embarazo.  Los suplementos de calcio parece reducir a la mitad aproximadamente el riesgo de preeclampsia, de parto prematuro y la ocurrencia del resultado compuesto "muerte materna o morbilidad grave" .  La reducción de la proporción de riesgo fue mayor para las mujeres con alto riesgo de preeclampsia y con baja ingesta de calcio basal.  La ensayo más grande de mujeres con baja ingesta de calcio basal no mostró una reducción sustancial de la preeclampsia, pero hubo una reducción significativa en la aparición de enfermedad temprana /grave

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Suplementos de Calcio

 Algunos estudios, actuales concluyen que los

suplementos de calcio materna en el segundo trimestre parece dar lugar a una pequeña, pero estadísticamente significativa, disminución de la presión arterial en recién nacido hasta los 9 años de edad. Sin embargo, otros no han encontrado un efecto clínicamente significativo sobre la disminución de la presión arterial.

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Antioxidantes : Vita. C - E  La patogénesis de la preeclampsia ha sido descrito como un proceso de dos etapas:  Reducción de la perfusión placentaria  Seguido por la liberación de factores placentarios que

desencadenan disfunción de la célula endotelial materna .

 El estrés oxidativo puede ser una causa de esta disfunción

de la célula endotelial.  Esta hipótesis está apoyada por la observación de que los marcadores de estrés oxidativo están presentes en la circulación materna de mujeres afectadas.  Por esta razón, los antioxidantes han sido propuestos para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia.

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Antioxidantes : Vita. C - E • Unarevisión Cochrane de siete ensayos que participaron más de 6.000 mujeres evaluó la eficacia de cualquier suplemento de antioxidantes  Los suplementos incluyen varias dosis de vitamina C, vitamina E, selenio, aceite de hígado de halibut (que contiene vitamina A), aceite de pescado,  La suplementación con cualquier antioxidantes durante el embarazo en

comparación con ningún tratamiento o un placebo se asoció con una reducción del 39 por ciento en el riesgo relativo de preeclampsia, lo que corresponde a una reducción del riesgo absoluto de 3 por ciento.  También hubo una reducción en el nacimiento de PEG, pero un ligero aumento en el parto prematuro .  La utilidad clínica de estos resultados es limitada porque la mayoría de los datos provienen de mala calidad y / o estudios cuasialeatorios.  No hubo datos suficientes para establecer conclusiones confiables acerca de los posibles efectos de esta terapia en los subgrupos de mujeres de alto o de bajo riesgo, o para proporcionar orientación sobre el tipo y la dosis óptima de antioxidante (s) o el momento de la suplementación.

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Antioxidantes : Vita. C - E

 Aunque un ESTUDIO piloto informó que dar

suplemento durante el segundo y tercer trimestre de vitamina C (1000 mg / día) y vitamina E (400 IU / día) redujo significativamente el riesgo de desarrollar preeclampsia, múltiples posteriores ensayos multicéntricos, aleatorizados grandes han refutado sistemáticamente estos hallazgos tanto en mujeres de alto y bajo riesgo de desarrollar preeclampsia

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Antioxidantes : Aceite de Pescado

 Se ha propuesto que los suplementos de aceite de

pescado pueden tener una variedad de efectos protectores vasculares, incluyendo reducciones en la presión arterial sistémica y en la incidencia de la preeclampsia y la hipertensión inducida por el embarazo.  Sin embargo, la mayor parte de los estudios no apoyan el uso de aceite de pescado para la prevención de la preeclampsia.

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Cuidados de la Dieta  Hay sólo pocos y pequeños ensayos aleatorios que evaluaron el papel de la dieta en la prevención de la preeclampsia.  Incluyen : asesoría nutricional, suplementos caloricos y proteicos, restricción calórica y proteica en obesas, suplementos de magnesio y la restricción de sal  No se han demostrado resultados beneficiosos a partir

de estas intervenciones.

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Suplementos de Vitamina D  Algunos estudios observacionales han reportado una

asociación entre la deficiencia de vitamina D y un mayor riesgo de preeclampsia o la aparición temprana de la preeclampsia severa  Pero un estudio prospectivo de cohortes de mujeres con alto riesgo de preeclampsia no encontró una asociación

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Perdida de Peso  Aunque la obesidad materna se asocia con un mayor riesgo de preeclampsia, pocos estudios han evaluado el efecto de la pérdida de peso en este riesgo.  Los estudios de cohortes de mujeres que se sometieron a cirugía bariátrica sugieren que la pérdida de peso reduce significativamente el riesgo de preeclampsia.  Además, un estudio de cohorte en pacientes con antecedente de preeclampsia encontró que la pérdida de peso entre los embarazos reduce el riesgo de preeclampsia recurrente

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Los fármacos antihipertensivos  estudios controlados no han demostrado que la reducción de la presión arterial con medicamentos antihipertensivos (incluyendo diuréticos ) reduzca el riesgo de preeclampsia o DPP o mejore los resultados fetal o materno.  Sin embargo, la terapia hace disminuir la incidencia de la hipertensión severa

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. ÓXIDO NÍTRICO  Mujeres con preeclampsia pueden ser deficientes en óxido nítrico, el que favorece la vasodilatación e inhibe la agregación plaquetaria.  Sin embargo, no hay estudios de alta calidad que justifique la administración de óxido nítrico (trinitrato de glicerina) para prevenir la preeclampsia .

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Conclusiones y Recomendaciones  aspirina en dosis bajas es el único medicamento para

el cual existe cierta evidencia de beneficio en la reducción del riesgo de preeclampsia  Para las mujeres con bajo riesgo de desarrollar preeclampsia, se recomienda evitar la aspirina a dosis bajas (Grado 1A). No hay evidencia de beneficio

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Conclusiones y Recomendaciones  Para las mujeres con moderado a alto riesgo de desarrollar

preeclampsia, se sugiere profilaxis con aspirina a dosis bajas (Grado 2B). Una modesta reducción en el riesgo de preeclampsia es posible.

 Ningún tratamiento es una alternativa razonable, teniendo en cuenta

que no podemos identificar fácilmente un grupo de mujeres embarazadas que previsiblemente tendrían un beneficio clínicamente significativo con la terapia de aspirina a dosis bajas.

 No hay consenso sobre los criterios para definir a las mujeres de

moderado a alto riesgo de preeclampsia.

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Conclusiones y Recomendaciones

 La baja dosis óptima de aspirina no está bien definida

; sugerimos 81 mg por día (Grado 2B), comenzando al final del primer trimestre.  La aspirina se suspende de 5 a 10 días antes de la fecha esperada del parto, parara disminuir el riesgo de sangrado durante el parto.  Se ha demostrado no efectos adversos maternos o fetales relacionados con la dosis baja de aspirina

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Conclusiones y Recomendaciones

 No se recomienda suplementos de calcio de rutina

para prevenir preeclampsia en mujeres sanas nulíparas (Grado 1A). Puede haber un beneficio para la prevención de la preeclampsia en poblaciones de alto riesgo o en aquellos que consumen una dieta baja en calcio

Prevención y Evidencias de los Trastornos Hipertensivos del embarazo. Conclusiones y Recomendaciones

 No se recomienda los suplementos de vitamina C y E para

prevenir la preeclampsia (Grado 1A).  No se recomienda el aceite de pescado para prevenir la

preeclampsia (Grado 1A).  Ningún fármaco previene la progresión de la enfermedad

a más grave.


Prevención y evidencias. DR. MIGUEL ROJAS