CONTROL DEL DAÑO EN TRAUMATOLOGIA
correlacionó con un aumento de la inflamación preoperatoria (elevación de elastasa de neutrófilos y proteína C reactiva y disminución del recuento plaquetario).
Es por esto que se ha tratado de encontrar parámetros que determinen cuáles son los pacientes en riesgo de desarrollar complicaciones a raíz de intervenciones quirúrgicas y que por lo tanto se beneficiarían del control del daño.
Existen marcadores de actividad humoral como la proteína C reactiva, TNF-_, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 y procalcitonina. De estos, la IL-6 se correlaciona bien con el grado de lesión, parece ser un marcador confiable de la magnitud de inflamación sistémica y se correlaciona con el resultado clínico. Niveles altos persistentes de IL-10 se correlacionan con sepsis, pero su papel pronóstico es discutible, por lo que se ha sugerido el uso de la relación entre IL-6 e IL-10. Los marcadores de actividad celular incluyen CD11b, ICAM-1, selectina-e y HLA-DR II. Las moléculas HLA-DR II se consideran marcadores confiables de reactividad inmune y predictores del desenlace después de traumatismos.
Actualmente, sólo dos marcadores, IL-6 y HLA-DR II, predicen adecuadamente el curso clínico y el pronóstico después de un traumatismo. La determinación de IL-6 se ha implementado como examen de rutina en varios centros de trauma, mientras que la determinación de HLA-DR II requiere exámenes más complicados por lo que su uso no ha encontrado gran aplicación clínica. Aparentemente hay personas genéticamente predispuestas a sufrir sepsis, síndrome de disfunción orgánica múltiple y malos resultados después de trauma mayor. Se ha
242
identificado polimorfismos en los genes de CD16, TNF, IL-6, IL-10 e IFN-_, que podrían asociarse con una hiperreactividad inflamatoria o con una mayor susceptibilidad a las infecciones. La identificación de pacientes en riesgo podría permitir el uso de modificadores de respuesta biológica o decidir la aplicación de control del daño versus manejo total precoz.
ALTERACIONES FISIOLOGICAS EN EL POLITRAUMATIZADO
En pacientes politraumatizados, especialmente en aquellos con pérdida sanguínea importante, la resucitación y las intervenciones quirúrgicas con frecuencia llevan a la triada letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía.
La acidosis metabólica es el efecto de la hipoperfusión persistente o repetitiva. El metabolismo celular pasa de aerobio a anaerobio y se produce acumulación de lactato. El grado de acidosis se puede determinar por los niveles de lactato o por el déficit de base. La hipotermia es una consecuencia frecuente de las lesiones graves y la resucitación. Algunos factores implicados son la pérdida de calor en el sitio del accidente y durante el transporte, exposición amplia de la piel durante la resucitación, instilación de soluciones sin calentar y transfusiones, apertura de cavidades corporales, termogénesis alterada, etc. Sus consecuencias incluyen arritmias cardíacas, reducción del gasto cardíaco, aumento de la resistencia vascular periférica y una desviación a la izquierda de la curva de saturación de la hemoglobina.
Carrión M.