Issuu on Google+

Florence

č a sopis moderního oše t řovat el s t v í s. 3

s. 12

s. 18

s. 24

Téma: Malá novela zák. č. 96/2004 Sb. Co přinese?

Případová studie: Nemocná s Münchhausenovým syndromem

Zkušenosti z praxe: Pooperační bolest v dětském věku

Výzkum: Nefarmakologické ovlivnění obezity u dětí

11

Vychází pod patronací České asociace sester listopad 2010, ročník VI, 60 Kč/2,90 €, www.florence.cz

FLORENCE 11/2010 47

VeinViewer v novém… VeinViewer je systém, který snadno a rychle najde a zobrazí všechny cévy uložené do hloubky 8 – 10 mm. Pro každý věk, hmotnost a barvu pleti. Zvýší komfort pacienta, značně omezí opakované vpichy, zmírní bolest a strach pacienta. Šetří čas zdravotníků, zvýší úspěšnost správného zavedení jehly nebo kanyly při prvním pokusu a významně zredukuje nutnost zavedení centrálních žilních katetrů. Zelené zobrazení na kůži je reálný obraz cév v konkrétním čase vytvořený pomocí snímací hlavy přístroje.

Nový model, nové řešení… nižší lehčí mobilnější snadněji manipulovatelná snímací hlava inverzní zobrazení cév do sítě i na baterii tři velikosti zobrazovacího okna bez kalibrace Možnosti využití: – pro všechna pracoviště, kde se provádějí odběry krve – zavádění periferních kanyl a katetrů – zavádění centrálních žilních katetrů

w Blanka Kantorová 48 FLORENCE 11/2010

VienVIEWE_A4_inz.indd 1

produktový manažer Tel.: +420 602 773 945 E-mail: blanka.kantorova@medisap.cz

strategický partner pro inovace v medicíně

22.10.10 8:49

Gr U te fa e-

I nemožné se podaří! Při zamýšlení se nad tím, jaké funkce má dle Mezinárodní rady sester (ICN) vůči pacientovi plnit sestra, jsem nechápala její funkci advokátskou. Když jsem se ptala sester, většinou odpovídaly, že to znamená hájení pacienta. Konkrétně mi to ale neřekl nikdo. Dospěla jsem tedy k přesvědčení, že to asi budou jen taková hezká slovíčka. Včera jsem se za to v duchu ICN omlouvala. Byla jsem na jedné z mnoha podzimních konferencí, kde jsem konečně nejen pochopila konkrétní význam advokátské funkce sestry, ale kde mi ICN svým lapidárním vyjádřením, že „sestra má být advokátkou pacienta“, pomohla vytvořit si stanovisko k otázce, ve které jsem neměla do té doby jasno. Šlo o to, co zdravotník může, a co už ne, co má, a co už nemá dělat. Takže. Na zmíněné konferenci vystoupil lékař z malé nemocnice s kvalitní přednáškou o moderní léčbě ran. Sestry s uznáním naslouchaly a neostýchaly se ho na všechno možné vyptávat. Jedna sestra z domácí péče poznamenala, že pro ni je to hezká pohádka. Ona že stejně hojí postaru, gázou apod.,

protože si její pacienti nemohou dovolit zakoupit, byť pojišťovnou hrazené, ale drahé moderní obvazové materiály. Buď je ošetřující lékař nepředepíše, aby nepřekročil kvóty, nebo je předepíše a neschválí je zase revizní lékař, případně to trvá tak dlouho, že pacientovi zůstává na výběr zas jen ta gáza anebo provětrání peněženky. Někteří pacienti malé nemocnice a mladého nadšeného lékaře si pravda moderní pomůcky, chtějí-li je mít, také musí koupit. Sestry na to skepticky přikyvují, jako že to znají, a hned se přednášejícího ptají, co on jako lékař s tím dělá. Dozvídají se, že se snaží přesvědčit revizního lékaře, aby pro konkrétní případy předepsané pomůcky schválil. Vysvětluje mu kupříkladu, kolik stojí pojišťovnu léčba pacienta s bércovým vředem klasickou metodou v průběhu dvaceti let a kolik dražšími, ale nesrovnatelně efektivnějšími prostředky pro vlhké hojení. Někdy to pomůže, jindy ne. Mladý nadšenec si myslí, že to je vše, co může jako lékař učinit. Jeho určením je léčit, a nikoli řešit úhradový systém. Krčí rameny a já to chápu.

Hledáte konkrétní článek? K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz.

Jarmila Škubová

Florence je také na facebooku. Přidejte se k nám!

pracovního násilí, srovnání s předchozími šetřeními z roku 2004, byly vymezeny nejčastěji se vyskytující formy tohoto druhu násilí. Letos bylo osloveno 1500 respondentů z celé ČR vyjma Prahy, která nemohla být do projektu zahrnuta na základě znění Operační výzvy. V roce 2004 bylo obesláno 2500 respondentů z celého území ČR.

že 60 % zaměstnavatelů zavedlo opatření proti výskytu pracovního násilí na svém pracovišti. Nejvíce spoléhají na opatření spojená s problematikou bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a screening pacienta. Výrazně klesají opatření jako úprava pracovního prostředí, rozvoj lidských zdrojů, navýšení personálu nebo školení personálu v komunikačních dovednostech. Převážnou většinu respondentů tvořily středoškolsky vzdělané ženy ve věku 35–54 let, tedy s dlouholetou praxí, zaměstnané ve veřejném sektoru. Ze zkušeností respondentů vyplývá, že nejčastějším zdrojem pracovního násilí je špatná komunikace, přepracovanost a dezinformovanost.

reálné zkušenosti s pracovním násilím

nabídka školení v rámci projektu

Letošní šetření ukázalo, že zkušenost s pracovním násilím mělo v posledních 12 měsících 31 % respondentů. Zkušenost s fyzickým násilím potvrdilo 17 % respondentů a zkušenost s některou z forem psychického násilí pak dokonce 41 % respondentů (šlo zejména o mobbing, bossing, sexuální obtěžování a rasové ponižování). Čísla týkající se psychického násilí byla překvapivě shodná s rokem 2004. Dále se ukázalo,

Účastníci akce (zástupci státní správy, zřizovatelů, zaměstnavatelů i zaměstnanců obou sektorů) byli přizváni ke spolupráci na projektu. V rámci projektu je možno bezúplatně vyškolit 800 osob z celé ČR vyjma Prahy. Více informací o projektu najdete na portálu www.cmkos.cz – Lidské zdroje.

pracovní násIlí a jeho zdroje Zkušenost s pracovním násilím má třetina dotázaných zaměstnanců. Zjistil to projekt zaměřený na prevenci násilí ve zdravotnictví a sociální péči. Kulatý stůl na téma Prevence násilí na pracovištích v oblasti zdravotnictví a sociální péče se konal v úterý 12. října 2010 v prostorách Senátu Parlamentu ČR. Byl součástí projektu Českomoravské konfederace odborových svazů, Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR, Konfederace zaměstnavatelských a podnikatelských svazů ČR a Unie zaměstnavatelských svazů ČR, jejímiž členy jsou Asociace nemocnic ČR, Asociace českých a moravských nemocnic, Asociace zdravotnických záchranných služeb a Asociace poskytovatelů sociálních služeb. Projekt je hrazen z Evropských sociálních fondů, Operační výzva – Lidské zdroje a zaměstnanost. Cílem akce bylo seznámit s projektem odbornou i laickou veřejnost. Byly zde představeny klíčové aktivity projektu včetně dosavadních činností. Hovořilo se především o výsledcích diagnostického šetření, aktuálním stavu výskytu

Chápu ale naprosto beznaděj sestry, která umí léčit rány moderně, která ví, co by na konkrétní ránu mohla dát. Ví, že jsou to pomůcky hrazené, na které pacient má de facto i de iure právo, protože si celý život platil zdravotní pojištění. A přesto jsou mu nedostupné z výše již uvedených důvodů. A tato sestra se skřípěním zubů musí hojit postaru. Má ale zůstat u těch zubů, nebo má udělat něco víc? Je to jasné, sestra má být advokátkou pacienta a neomezovat se jen na prosté hojení. Útěchou jí může být vědomí, že jí mnozí lékaři, sestry i jejich společnosti stojí po boku. Přednosta kliniky popáleninové medicíny FNKV MUDr. Lubomír Brož v závěru svého vystoupení na zmíněné konferenci informoval sestry o rozhovorech s VZP, které za Českou společnost pro léčbu rány s primářem MUDr. Ivo Burešem z Geriatrického centra Nemocnice Pardubice vedli a dovedli ke slibu, že se a celý proces schvalování zjednoduší. Tak takovou iniciativu měla třeba na mysli ICN, když hovořila o roli sestry jako advokátky pacienta.

Mgr. Kateřina Hofmannová, OSZSP ČR (hofmannova.katerina@cmkos.cz)

EditORiaL

Jarmila Škubová

Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel. Více odborných článků najdete na webu v rubrice

KuLatý stůL

FLORENCE 11/2010 1

Obsah

Foto na titulní straně václav Kříž pracoviště stomatologické kliniky vFn, zubní hygienička předvádí na modelu správné číštění zubů.

vychází pod patronací České asociace sester

www.florence.cz Ročník VI., číslo 11, listopad 2010 Adresa redakce: Klicperova 8, 150 00 Praha 5 florence.redakce@ambitmedia.cz tel.: +420 222 352 578 Šéfredaktorka: PhDr. Jarmila Škubová e-mail: jarmila.skubova@ambitmedia.cz Redakce: PhDr. Eva Wićazová e-mail: eva.wicazova@ambitmedia.cz

Editorial ................................................................................................................................................................................................1

Redakční rada: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D.,MBA, předsedkyně, Bc. Mária Dobešová, Jana Dvořáková, Jana Farkačová, doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Anna Chrzová, Jindra Pavlicová, Mgr. Eva Prošková, Hana Rittsteinová, Milica Sklenčková, Prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., Růžena Wagnerová

Téma Novela jako odpověď na potřeby nelékařů .................................................................................................................................3 Ze zahraničního tisku Ošetřovatelské modely ....................................................................................................................................................................4

Grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník

Nové knihy .......................................................................................................................................................................................5

Ředitel vydavatelství: RNDr. Martin Slavík

Právo Neobvyklý případ iatrogenního poškození při poskytování zdravotní péče ......................................................................6

Předseda představenstva: Ondřej Novotný

Kazuistika Péče o dítě v terminálním stadiu v malé okresní nemocnici ..................................................................................................7 Praxe Mukozitida dutiny ústní po autologní transplantaci kmenových buněk ............................................................................8 Význam peritoneální dialýzy v léčbě pacienta při chronickém selhání ledvin a role sestry ....................................... 10 Recenzované články případová studie Kazuistika nemocné s Münchhausenovým syndromem ...................................................................................................... 12 zkušenosti z praxe Plicní hypertenze ............................................................................................................................................................................ 14 Pooperační bolest v dětském věku ............................................................................................................................................ 18 výzkumné sdělení Nefarmakologické ovlivnění obezity u dětí ............................................................................................................................. 24 Prieskum náročnosti ošetrovateĺskej starostlivosti o pacientov s rizikom suicídia ........................................................ 27 Fyzická poranění žen přicházejících do nemocnice po napadení během období souvisejícího s těhotenstvím .......... 31 Zpravodaj ČAS Čas pro pedagogickou sekci ........................................................................................................................................................ 36 Přešlapy vysokoškolského vzdělávání sester ........................................................................................................................... 38 Region Mladá Boleslav ČAS v Batistu ........................................................................................................................................ 39 Dvacet let domácí péče v ČR ....................................................................................................................................................... 40

Vydavatel: Ambit Media, a. s. www.ambitmedia.cz

Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz Marketing: Petr Belica, tel.: +420 222 352 575 e-mail: petr.belica@ambitmedia.cz Obchod: Alexandra Manová tel.: +420 724 811 983 e-mail: alexandra.manova@ambitmedia.cz Marie Janovicová tel.: +420 602 386 866 e-mail: marie.janovicova@ambitmedia.cz Personální inzerce: Petra Štefanová, tel.: +420 725 778 015 e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz Tisk: PROTISK spol. s r. o., Pod Zlatou horou 1414 684 01 Slavkov u Brna Předplatné: ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk

Zaznamenali jsme Královéhradecké ošetřovatelské dny ......................................................................................................................................... 41

Cena výtisku: 60 Kč Roční předplatné: 550 Kč / 31,90 eur Časopis vychází 11krát ročně. (v červenci vychází letní dvojčíslo)

Lekce angličtiny .............................................................................................................................................................................. 41

Registrace: MK ČR-E 16134, ISSN 1801-464X

Cesta k modernímu ošetřovatelství ........................................................................................................................................... 42 Personální inzerce .......................................................................................................................................................................... 42 Liberecké psychologické dny....................................................................................................................................................... 42 Křížovka o ceny ............................................................................................................................................................................... 44

Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 10. 2010 Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Copyright © Ambit Media, a. s., 2010

Akcent – Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny.............................................................................................1–4

novela jaKo odpověď na potřeby neléKařů

téma

Za použití analýz a rozsáhlého průzkumu, který provedla Česká asociace sester (ČAS), byla ministerstvem zdravotnictví navržena technická novela zákona o nelékařských zdravotnických povoláních č. 96/2004 Sb., která by po schválení poslaneckou sněmovnou měla platit od 1. ledna 2011. S obsahem novely a důvody, které k jejímu vzniku vedly, seznámili novináře na zářijové tiskové konferenci její navrhovatelé – tehdejší ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, a Bc. Marek Šnajdr, nyní poslanec parlamentu za ODS. Ten uvedl, že novelu připravili už v době svého působení na ministerstvu, nestačili však už zajistit její přijetí tehdejší poslaneckou sněmovnou.

Dana Jurásková a Marek ��najdr na tiskové konferenci k novele zákona č. 96/2004 Sb.

sliby splněné a trvající Od dubna 2009, za dobu působení Dany Juráskové na ministerstvu ve funkci ministryně, byly navýšeny tarifní platy nelékařských zdravotnických pracovníků a definicí v katalogu prací byl umožněn posun všeobecné sestry a porodní asistentky o platovou třídu výš. Sestra a další nelékaři se stali nositeli výkonů. S ministerstvem práce a sociálních věcí se podařilo dojednat pravidla pro sjednocení podmínek pro stanovení karenční doby v rámci pracovní neschopnosti. Ministerstvo zdravotnictví vytvořilo program pro vznik mateřských škol závodního typu. To znamená, že by si nemocnice mohly zřizovat školky a žádat na ně o finanční prostředky. K 1. lednu letošního roku vyšel sazebník výkonů, do nějž jsou nově zařazeny výkony, jejichž nositeli jsou sestry a ostatní nelékaři (např. v oboru lokální ošetření ran, provedení cévkování močového měchýře u ženy, ale i u muže, sestavení nutričního plánu pacienta, edukace psychiatric-

kou sestrou, edukace kardiologického pacienta). Od 1. 6. loňského roku došlo k navýšení platových tabulek pro zdravotníky o 3,5 % a navíc o 3,5 % pro sestry, a tím, že byly posunuty o platovou třídu výš, došlo ke zvýšení o dalších 7,5 %. Celkové zvýšení platů zejména všeobecných sester a porodních asistentek bylo v loňském roce 15procentní. Prezidentka ČAS uvedla, že zdravotní pojišťovny alokovaly zdravotnickým zařízením v loňském roce na tuto bonifikaci ošetřovatelské péče 1,2 mi liardy korun. Všemi kritizované duplicitní vzdělávání (VOŠ a VŠ) stále trvá. Podařilo se však zkrátit specializační vzdělávání, byl zredukován počet specializačních oborů, část oborů byla převedena do certifikovaných kursů a byly získány finanční prostředky na celoživotní a specializační vzdělávání. Nesplněn zůstal slib usnadnit nelékařům princip celoživotního vzdělávání a získávání registrace, nebyl snížen poplatek za registraci. Tento problém řeší technická novela zákona č. 96/2004 Sb.

technická novela zákona č. 96/2004 sb. „Tato novela zásadním způsobem ovlivní poskytování ošetřovatelské péče, zejména ve složce organizační,“ uvedla na tiskové konferenci prezidentka ČAS Dana Jurásková. Následně seznámila s jejími konkrétními body. Novela umožní nelékařům vykonávat některé činnosti ještě před získáním specializované způsobilosti. Od tohoto opatření se očekává, že bude možné daleko lépe a snáze organizovat ošetřovatelskou péči, a tím bránit organizačním problémům. Zákon zmocňuje ministerstvo, aby vyhláškou o činnostech tyto činnosti definoval. V novele navrhovatelé uvažovali o útlumu oboru všeobecná sestra na vyšších odborných školách. Znovu provedli analýzu počtu studentů a při-

pravenosti vysokých škol a zjistili, že vysoké školy nejsou kapacitně připraveny převzít obrovský počet studentů a implantovat celý systém. Utlumení studia na VOŠ by způsobilo akutní nedostatek zdravotníků. U oboru zdravotnický záchranář je v zákoně omezen výkon činnosti pouze na oblast zdravotnické záchranné služby a urgentního příjmu. Technická novela umožní záchranářům, aby pracovali i v lůžkové části, například na JIP, ARO, v oblasti diagnostiky. Absolvováním studijního oboru zdravotnický záchranář by nově mohli pracovat na úsecích práce, kde nyní pracuje pouze sestra specialistka pro intenzivní péči. To pomůže vedle jiného řešit nedostatek těchto pracovníků. Ambicí starého zákona bylo umožnit vytvoření poměrně širokého multidisciplinárního týmu. Ukázalo se, že tento systém zbytečně prodražuje poskytování zdravotní péče a je určitou bariérou v pohybu méně kvalifikovaných pracovních sil na trhu práce. „Proto jsme do novely zakomponovali zrušení všech typů sanitářů a ponechali pouze obor všeobecný sanitář. Sanitáři by procházeli stejným procesem zapracování pro specifický výkon činnosti jako ostatní zdravotničtí pracovníci.“ Další, nejzákladnější částí novely je návrh na prodloužení registračního období všech nelékařských zdravotnických povolání ze šesti na deset let. Po r. 2011 více než 60 tisíc nelékařů ve zdravotnictví ztratí způsobilost pro výkon povolání bez odborného dohledu, protože jim vyprší termín registrace a budou žádat o jeho prodloužení. Jak uvedla D. Jurásková, „registr“ pracuje se systémem evidence, který velmi ztěžuje náročnou práci a časové vyřízení takového množství žádostí je velmi problematické. Podle stávajícího zákona by to znamenalo, že by zaměstnavatelé museli tyto zdravotnické pracovníky převádět pod odborný dohled, došlo

FLORENCE 11/2010 3

KazuistiKa

kou dÄ›tskĂŠ onkologie FN v Motole. Za rodiÄ?i a Deniskou pĹ™ijela i tamnĂ­ oĹĄetĹ™ujĂ­cĂ­ lĂŠkaĹ™ka. Potěťila nĂĄs, Ĺže dÄ›lĂĄme vĹĄe dobĹ™e a dobĹ™e to zvlĂĄdĂĄme.

KoneÄ?nĂĄ fĂĄze Ĺživota KoneÄ?nĂĄ fĂĄze byla pro rodiÄ?e velice těŞkĂĄ. MÄ›li velikĂŠ obavy, jak bude umĂ­rĂĄnĂ­ vypadat, zda se jejich dcerka nebude trĂĄpit, dusit, nedovedli si pĹ™edstavit, co je Ä?ekĂĄ. MÄ›li velikĂ˝ strach. Maminku hodnÄ› trĂĄpila zablokovanĂĄ zĂĄda, na kterĂĄ nepomĂĄhala antiflogistika. SilnÄ›jĹĄĂ­m lĂŠkĹŻm se brĂĄnila ze strachu, Ĺže bude utlumenĂĄ a nebude se moci Denisce plnÄ› vÄ›novat. ManĹžel naĹĄĂ­ primĂĄĹ™ky mĂĄ masĂŠrskĂ˝ kurs, nebyl tedy problĂŠm poskytnout mamince Ăşlevovou masĂĄĹž přímo na oddÄ›lenĂ­. ProtoĹže maminka byla s Deniskou 24 hodin dennÄ›, nejlĂŠpe vÄ›dÄ›la, jak jĂ­ je, zda mĂĄ nÄ›jakĂŠ bolesti, jestli ji nÄ›co trĂĄpĂ­. Proto se kaĹždĂ˝ den panĂ­ primĂĄĹ™ka s matkou domlouvaly na ĂşpravÄ› dĂĄvek morfia, Plegomazinu. PostupnÄ› jsme se vĹĄichni pĹ™ipravovali na dĹŻstojnĂ˝ odchod. Dali jsme rodinÄ› prostor a Ä?as, aby si sama urÄ?ila, kdy se chce kterĂ˝koliv Ä?len rodiny s Deniskou rozlouÄ?it. Například babiÄ?ka chtÄ›la naposledy vnuÄ?ku vidÄ›t veselou a pohyblivou, ne utlumenou lĂŠky. Nejt쪝í bylo louÄ?enĂ­ pro DenisÄ?inu dva-

nĂĄctiletou sestru. TĂŠ musela pomoci delĹĄĂ­m psychologickĂ˝m pohovorem panĂ­ primĂĄĹ™ka. DĂ­vka to pak zvlĂĄdla a s Deniskou se krĂĄsnÄ› v objetĂ­ rozlouÄ?ila. RodiÄ?e si přåli, aby se i kaĹždĂ˝ z nĂĄs s Deniskou rozlouÄ?il svĂ˝m zpĹŻsobem. Po psychickĂŠ strĂĄnce to bylo pro nĂĄs vĹĄechny hodnÄ› těŞkĂŠ. NicmĂŠnÄ› jsme se dĂ­ky tomu na odchod dobĹ™e pĹ™ipravili. TouĹžili jsme, aby holÄ?iÄ?ka odeĹĄla v klidu, ve spĂĄnku. Deniska ve spĂĄnku – jak jsme si přåli – zemĹ™ela. Po ĂşmrtĂ­ jsme u rodiÄ?ĹŻ vĹĄichni byli, byli jsme pro nÄ› velkou oporou, nechali jsme rodinu se s Deniskou rozlouÄ?it, vĹĄe nutnĂŠ jsme zařídili a maminku jsme nechali odvĂŠzt domĹŻ.

psychika sester – jak se vypořådat s umĂ­rĂĄnĂ­m UmĂ­rat k nĂĄm „plĂĄnovaně“ jeĹĄtÄ› nikdo nikdy nepĹ™iĹĄel, bylo to pro nĂĄs novĂŠ. PotĹ™ebovali jsme se vypořådat s umĂ­rĂĄnĂ­m, nabrat sĂ­lu na komunikaci s rodiÄ?i, smĂ­Ĺ™it se s prohranĂ˝m bojem a pĹ™ijmout fakt, Ĺže skuteÄ?nÄ› nemĹŻĹžeme pomoci. DĂ­vat se na kaĹždĂ˝m dnem se horĹĄĂ­cĂ­ stav malĂŠho dĂ­tÄ›te, na vyÄ?erpanĂŠ, schvĂĄcenĂŠ rodiÄ?e a Ä?ekat bylo těŞkĂŠ jak pro zdravotnickĂ˝ personĂĄl, tak pro personĂĄl pomocnĂ˝ (uklĂ­zeÄ?ky). TěŞkĂŠ jsme to mÄ›ly my Ĺženy, kterĂŠ majĂ­ dÄ›ti ve vÄ›ku Denisky. DomĹŻ jsme cho-

dily unavenĂŠ a potajĂ­ jsme si poplakaly, bylo to psychicky velice nĂĄroÄ?nĂŠ. PozitivnĂ­ pro nĂĄs bylo, Ĺže jsme si uvÄ›domily, jak je skvÄ›lĂŠ mĂ­t kolem sebe dobrĂŠ lidi, rozumÄ›t si s nimi a mĂ­t u nich velkĂŠ pochopenĂ­. Ĺ˝e je moĹžnĂŠ umoĹžnit dĂ­tÄ›ti dĹŻstojnĂ˝, bezbolestnĂ˝ odchod v rodinnĂŠm kruhu, v prostĹ™edĂ­, kterĂŠ znĂĄ. RodiÄ?e mÄ›li moĹžnost mĂ­t bez omezenĂ­ kolem sebe příbuznĂŠ, přåtele, kamarĂĄdy, protoĹže vĹĄichni ĹžijĂ­ v naĹĄem mÄ›stÄ›. Po tĂŠto zkuĹĄenosti bych chtÄ›la zdĹŻraznit, Ĺže pĹ™i prĂĄci s rodiÄ?i musĂ­me pamatovat na to, jak kĹ™ehkĂĄ a pĹ™etĂ­ĹženĂĄ je jejich duĹĄevnĂ­ rovnovĂĄha. PotĹ™ebujĂ­ realistickĂ˝ optimismus, aby se jim daĹ™ilo situaci zvlĂĄdat, pokud je jeĹĄtÄ› Ä?as. Pro rodiÄ?e dÄ›tĂ­ se zĂĄvaĹžnĂ˝m onemocnÄ›nĂ­m je nesmĂ­rnÄ› dĹŻleĹžitĂŠ uspokojenĂ­ z dĂ­tÄ›te – a majĂ­ ho tak mĂĄlo. MusĂ­me jim proto pomĂĄhat je hledat, ukazovat konkrĂŠtnĂ­ vĂ˝sledky a chvĂĄlit, co jen lze – trpÄ›livost dĂ­tÄ›te, jeho dobrou nĂĄladu, roztomilost, snahu, drobnĂŠ terapeutickĂŠ ĂşspÄ›chy. Nikdy ale nesmĂ­me budit faleĹĄnĂŠ nadÄ›je. Mluvme o tom, co se podaĹ™ilo dosĂĄhnout, nikoliv, co by se jeĹĄtÄ› mÄ›lo nebo mohlo dosĂĄhnout. ZklamanĂŠ nadÄ›je jsou trpkĂŠ! (Se svolenĂ­m rodiÄ?ĹŻ pouĹžito jmĂŠno i fotografie dĂ­tÄ›te) Foto z archivu rodiny

I

*OH.

pRaxE

mUKozItIda dUtIny ĂşstnĂ­ po aUtolognĂ­ transplantacI KmenovĂ˝ch bUnÄ›K Vznik mukozitidy v dutinÄ› ĂşstnĂ­ u hematoonkologickĂ˝ch pacientĹŻ pĹ™edstavuje vĂ˝znamnĂ˝ oĹĄetĹ™ovatelskĂ˝ problĂŠm. LokĂĄlnĂ­ pĂŠÄ?e o dutinu ĂşstnĂ­ s pravidelnĂ˝mi vĂ˝plachy vhodnĂ˝mi roztoky je standardnĂ­ souÄ?ĂĄstĂ­ oĹĄetĹ™ovĂĄnĂ­ pacienta postiĹženĂŠho orĂĄlnĂ­ mukozitidou.

8 FLORENCE 11/2010

VĂ˝voj mukozitidy je dynamickĂ˝ proces, u kterĂŠho je v souÄ?asnosti podle S. Soinse definovĂĄno pÄ›t fĂĄzĂ­ prĹŻbÄ›hu: 1. iniciace: prakticky ihned v okamĹžiku aplikace cytostatika nebo radiace; 2. umÄ›lĂĄ plicnĂ­ ventilace: regulace – pĹŻsobenĂ­m cytostatik, radiace a kyslĂ­kovĂ˝ch radikĂĄlĹŻ dochĂĄzĂ­ v oblasti epitelu a submukĂłzy k aktivaci vzniku mukozitidy; 3. amplifikace: v tĂŠto fĂĄzi dominuje zvĂ˝raznÄ›nĂ­ biologickĂ˝ch zmÄ›n; 4. ulcerace: dosahuje poĹĄkozenĂ­ tkĂĄnÄ› maxima; 5. hojenĂ­ s odstupem nÄ›kolika dnĂ­ od incidence. Mukozitida se objevuje u 60–100 % pacientĹŻ po transplantaci (Rahn, 1997, Haber, 2007).

sesterskĂ˝ prĹŻzkum‌ VĂ˝zkumnĂ­ci v medicĂ­nÄ› ve spoluprĂĄci s farmaceutickĂ˝m prĹŻmyslem hledajĂ­ stĂĄle novĂŠ a novĂŠ lĂŠky. Na naĹĄĂ­ HematoonkologickĂŠ klinice 1. LF UK a VFN Praha, kde se provĂĄdÄ›jĂ­ autolognĂ­ transplantace kmenovĂ˝ch bunÄ›k, jsme provedli empirickĂ˝ vĂ˝zkum, kterĂ˝ byl soustĹ™edÄ›n na ĂşÄ?inek preparĂĄtu Gelclair z pohledu sestry, a snaĹžili se stanovit takovĂĄ kritĂŠria a postupy, aby preparĂĄt byl co nejĂşÄ?innÄ›jĹĄĂ­. K tomu byla nezbytnĂĄ i edukace pacientĹŻ a personĂĄlu. ZkoumanĂ˝ch pacientĹŻ bylo 60. V ÄŒeskĂŠ republice je preparĂĄt Gelclair dostupnĂ˝ a hrazenĂ˝ pojiĹĄĹĽovnou. Jde o viskĂłznĂ­ bioadherentnĂ­ gel speciĂĄlnĂ­ho sloĹženĂ­, urÄ?enĂ˝ k oĹĄetĹ™ovĂĄnĂ­ poĹĄkoze-

nĂ˝ch mĂ­st ĂşstnĂ­ sliznice. Vytvåří ochrannĂ˝ film, kterĂ˝ tĂ­m, Ĺže pĹ™ilne na sliznici dutiny ĂşstnĂ­, mĹŻĹže zabrĂĄnit dalĹĄĂ­mu drĂĄĹždÄ›nĂ­, Ä?Ă­mĹž se podĂ­lĂ­ na rychlĂŠ ĂşlevÄ› od bolesti. Je dodĂĄvĂĄn jako koncentrovanĂ˝ gel v sĂĄÄ?ku k dalĹĄĂ­mu Ĺ™edÄ›nĂ­ vodou. PĹ™edpoklady. PĹ™edpoklĂĄdali jsme, Ĺže po podĂĄnĂ­ gelu dojde k vĂ˝raznĂŠmu Ăşstupu bolesti v Ăşstech, zlepĹĄĂ­ se polykĂĄnĂ­, chuĹĽ k jĂ­dlu, dojde k omezenĂ­ vĂ˝skytu prĹŻjmu a k celkovĂŠmu zlepĹĄenĂ­ kvality Ĺživota. VĂ˝sledky ĹĄetĹ™enĂ­ v praxi PĹ™ed podĂĄnĂ­m Gelclairu – defekty se vyskytovaly na rtech a jazyku: 50 % pacientĹŻ – sliznice beze zmÄ›ny, 30 % pacientĹŻ – defekty sliznice menĹĄĂ­, bolestivost menĹĄĂ­,

7

)" UBL

*W

20 % pacientů – rozsåhlÊ defekty sliznice a výraznå bolest. Stav dutiny ústní po 3 dnech pouŞívåní Gelclairu: 50 % pacientů – defekty sliznice zmenťeny, bolestivost menťí, 30 % pacientů – sliznice – defekty jsou stejnÊ, nezlepťeno ani nezhorťeno, 20 % pacientů – sliznice – defekty zhorťeny, větťí bolestivost. Stav dutiny ústní po 6 dnech pouŞívåní Gelclairu: 80 % pacientů – stav sliznice se výrazně zlepťil, bolesti byly mírnÊ, 20 % pacientů – stav sliznice byl stejný, bolesti mírnÊ.

... a jeho zĂĄvÄ›ry Prevence, vÄ?asnĂŠ rozpoznĂĄnĂ­ a lĂŠÄ?ba mukozitidy jsou nezbytnĂŠ pro menĹĄĂ­ Ăştrapy pacienta a lepĹĄĂ­ kvalitu jeho Ĺživota. Sestra aktuĂĄlnÄ› hodnotĂ­ stav dutiny ĂşstnĂ­, kontroluje prĹŻbÄ›h oĹĄetĹ™ovĂĄnĂ­ a vĹĄe peÄ?livÄ› zaznamenĂĄvĂĄ. Na zĂĄkladÄ› nÄ›kolikamÄ›sĂ­Ä?nĂ­ prĂĄce s pacienty mĹŻĹžeme konstatovat, Ĺže pouŞívĂĄnĂ­ přípravku Gelclair je zcela jistÄ› přínosem v prĹŻbÄ›hu celĂŠ lĂŠÄ?by mukozitid. VĂ˝sledky nĂĄm potvrdily pĹ™edpoklĂĄdanĂ˝ krĂĄtkodobĂ˝ a takĂŠ Ä?ĂĄsteÄ?nĂ˝ analgetickĂ˝ efekt, s rozdĂ­lnou oblĂ­benostĂ­ přípravku ze strany pacientĹŻ a bez

zĹ™etelnÄ› neŞådoucĂ­ch doprovodnĂ˝ch ĂşÄ?inkĹŻ. Gelclair rozĹĄiĹ™uje moĹžnosti dosud zavedenĂŠ oĹĄetĹ™ovatelskĂŠ pĂŠÄ?e u pacientĹŻ s mukozitidou dutiny ĂşstnĂ­. PacientĹŻm mĹŻĹže bĂ˝t individuĂĄlnÄ› nabĂ­zen s ohledem na jejich přånĂ­ a s vÄ›domĂ­m, Ĺže mĹŻĹže Ä?ĂĄsteÄ?nÄ› pĹ™ispĂ­vat ke zmĂ­rnÄ›nĂ­ obtíŞí. Bolesti v dutinÄ› ĂşstnĂ­ byly mĂ­rnÄ›jĹĄĂ­, zlepĹĄil se stav výŞivy, zlepĹĄily se i ostatnĂ­ problĂŠmy – chuĹĽ k jĂ­dlu, salivace, polykĂĄnĂ­, ustoupily prĹŻjmy, zlepĹĄilo se zaŞívĂĄnĂ­, a tĂ­m se zlepĹĄila celkovĂĄ kvalita Ĺživota a pohoda pacienta. S bolestĂ­ se sestra setkĂĄvĂĄ pĹ™i oĹĄetĹ™ovĂĄnĂ­ nemocnĂ˝ch velmi Ä?asto. BĂ˝t bez bolesti je jedna z dĹŻleĹžitĂ˝ch lidskĂ˝ch potĹ™eb. MedicĂ­na mĂĄ v souÄ?asnosti ĹĄirokĂ˝ vĂ˝bÄ›r ĂşÄ?innĂ˝ch prostĹ™edkĹŻ a minimĂĄlnÄ› velkou moĹžnost bolest zmĂ­rnit, ne-li ĂşplnÄ› potlaÄ?it. ZatĂ­m tomu tak nenĂ­, dosud nenĂ­ preparĂĄt, kterĂ˝ by radikĂĄlnÄ› zbavil vĹĄech obtíŞí, jeĹž pacienta provĂĄzejĂ­ u mukozitidy v dutinÄ› ĂşstnĂ­. TÄ›mito preparĂĄty se snaŞíme ztiĹĄit symptomy, ale příÄ?ina – neutropenie – pĹ™etrvĂĄvĂĄ. PotĂŠ, kdy vymizĂ­ neutropenie, vymizĂ­ i mukozitida. ZĂĄvÄ›rem je tĹ™eba zdĹŻraznit, Ĺže na jednotkĂĄch, kde se provĂĄdÄ›jĂ­ autolognĂ­ transplantace kmenovĂ˝ch bunÄ›k, musĂ­ bĂ˝t sestra vybavena vysokou profesnĂ­ znalostĂ­, musĂ­ bĂ˝t „zrale“ empatickĂĄ, musĂ­ bĂ˝t dobrĂ˝m psychologem,

pRaxE

Projev mukozitidy na lĂ­cnĂ­ tkĂĄni a jazyku

dobrĂ˝m edukĂĄtorem, Ä?lovÄ›kem, kterĂ˝ provĂĄzĂ­ pacienta a jeho rodinu obtĂ­ĹžnĂ˝m obdobĂ­m. Aby uvedenĂŠ schopnosti a vlastnosti mohla splĹˆovat, musĂ­ mĂ­t k tomu nejenom podmĂ­nky, podporu managementu zařízenĂ­, ale i podporu a podmĂ­nky v rodinÄ›. „SpokojenĂ˝ personĂĄl = spokojenĂ˝ pacient“.

Literatura: 1. PytlĂ­k R et al. SbornĂ­k abstrakt. OlomouckĂŠ dny, Olomouc 2000, s. 51. 2. Rahn R et al. Dermatology, 1997, vol. 2, no. 195, s. 57–61. 3. Haber J, MallĂĄtovĂĄ N, KocmanovĂĄ I. InvazivnĂ­ mykĂłzy. Epidemiologie, diagnostika a lĂŠÄ?ba. Praha: Pfizer, s. s r. o., 2007. 4. Soins S et al. Cancer 2004, vol. 100, Supplement no. 9, s. 1995–2025. 5. Klener P. Hematologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0672-0.

(moravcova.karol@seznam.cz)

Mgr. Karolina MoravcovĂĄ, RS 1959–1963: SZĹ , MladĂĄ Boleslav – vĹĄeob. sestra; 1975–1977: PSS – ARIP, IDVPZ, Brno; 1992–1995: Univerzita LĂźneburg am Heide, NÄ›mecko – management, prevence a podpora zdravĂ­; 1995–1998: VĹ  zdravot., Praha – oĹĄetĹ™ovatelstvĂ­, Bc.; 1998–2010: VĹ  zdravot. sv. AlĹžbety, Bratislava – oĹĄetĹ™ovatelstvĂ­, Mgr.; 1963–1972: II. inter. klinika VFN, Praha, sestra na lĹŻĹžk. odd.; 1972–1988: tamtĂŠĹž, koron. jednotka, staniÄ?. sestra; 1988–2010: I. inter. klinika VFN, Praha, vrch. sestra; 2010: Ăşsek oĹĄetĹ™. pĂŠÄ?e hlavnĂ­ sestry, VFN, Praha; 2010: VĹ  zdravotnickĂĄ, Praha, akad. prac.

INZERCE

*OH.HS.BUÄK-FKTBM �FEJUFMTQPMFÀOPTUJ%PNPW4VF3ZEFS 1SBIB ÀFSWFOFD

a)"35."//NšWFMNJEPCSÕQPNÄS LWBMJUZBDFOZ/BWÅDNÑxFNFPCKFEOšWBU Q�FTOÄQPEMFBLUVšMOÅQPU�FCZn

7ÕTMFELZOBtÅQà ÀFTLVUFÀOÄQP[OšUF )"35."//q3*$0OBCÅ[ÅWSšNDJQSPHSBNV)"35."//4PMVUJPOTLSPNÄtJSPLà IPQPSUGPMJBLWBMJUOÅDIQSPEVLUÑ UBLà LPNQMFYOÅTZTUà NQPSBEFOTUWÅBTMVxFCqPEQSPEVLUPWÕDItLPMFOÅQPPQUJNBMJ[BDJ�Å[FOÅQSPDFTÑBEPEšWFL *WšNEPLšxFNFWÕSB[OÄVTOBEOJUWBtJQSšDJ/BKEÄUFTJMFQtÅ�FtFOÅOBXXXQPNBIBNFMFDJUD[ FLORENCE 11/2010 9

pRaxE

význam perItoneální dIalýzy v léČbě pacIenta přI chronIcKém selhání ledvIn a role sestry Peritoneální dialýza je jedna ze tří možností, jak lze nahradit funkci ledvin, protože selžouli ledviny, pacient umírá. Pro pacienta je z fyziologického hlediska nejpříznivější léčbou transplantace ledviny.

Bc. Jindra Kracíková předsedkyně nefrologické sekce ČAS

10 FLORENCE 11/2010

Transplantace se provádí buď od zemřelého, nebo od žijícího dárce. Transplantaci ledviny od žijícího dárce (dárcem může být příbuzná i nepříbuzná osoba) lze naplánovat tak, aby pacient nemusel být vůbec dialyzován. Často však tento způsob léčby není z mnoha důvodů možný. V roce 2009 bylo u nás provedeno 373 transplantací ledvin, což je z celkového počtu 5763 dia lyzovaných pacientů pouze 7,2 procent. Většina pacientů se léčí hemodialýzou. Obě metody, peritoneální dialýza i hemodialýza, musí zajistit dostatečné odstranění škodlivých látek z organismu, odstranění vody a neutralizaci kyselin, které v organismu vznikají. Hemodialýza je léčba, při které je krev odváděna do přístroje (umělé ledviny), kde je očišťována od škodlivých látek. Tyto látky procházejí z krve přes polopropustnou membránu do dialyzačního roztoku. V průběhu dialýzy se z krve odstraňuje i přebytečná tekutina, pokud pacient močí málo nebo nemočí vůbec. Dialyzační roztok obsahuje látky, které po vstřebání do organismu neutralizují kyseliny. Léčba probíhá 3krát týdně a celý proces očišťování krve trvá 4–5 hodin. Pacient je po tuto dobu pod dohledem lékařů a sester v dialyzačním středisku. Právě časová náročnost na provedení hemodialýzy a čas související s transportem do dia lyzačního centra vede často nemocné k volbě léčby peritoneální dialýzou. Na základě získaných zkušeností a výzkumných prací je dnes často peritoneální dialýza považována za metodu první volby léčby pacienta se selháním ledvin. Peritoneální dialýza (PD) je způsob léčby, kterou si pacient po zaškolení provádí doma. Metoda se používá již více než 30 let. V naší zemi došlo k výraznému rozvoji PD v 90. letech minulého století. V posledních letech dochází i v ČR k nárůstu počtu pacientů léčených touto metodou. Podle Statistické ročenky dialyzační léčby České nefrologické společnosti se

v roce 2002 léčila pomocí PD 4 % pacientů se selháním ledvin, v roce 2009 to bylo již 8 % nemocných. Ve srovnání s ostatními státy je počet pacientů léčených peritoneální dialýzou u nás stále ještě nízký. Například ve Francii, Holandsku a Itálii je touto metodou léčeno 20 % pacientů, ve Velké Británii je tak dokonce léčena téměř polovina pacientů.

princip peritoneální dialýzy Při peritoneální dialýze je dialyzační membránou vlastní pobřišnice (peritoneum). Dialyzační roztok se napouští do břišní dutiny a je v ní trvale přítomen. Pobřišnice se chová jako polopropustná membrána, přes kterou mohou pronikat látky a voda z jednoho prostoru do druhého, mohou pronikat z krve (krevních vlásečnic) do dialyzačního roztoku a naopak. Dialyzační roztok se napouští do dutiny břišní pomocí katetru, který zavede chirurg do dutiny břišní buď při celkové narkóze, nebo v lokálním znecitlivění. Podle zvolené techniky se může zavádět metodou punkční nebo chirurgickou. Po zavedení katetru je pacient přibližně týden hospitalizován. Katetr vrůstá do stěny břišní, většinou vydrží nepoškozen i několik let. Dialyzační roztok je dodáván v umělohmotných vacích. Objem jednoho vaku je obvykle 2000 ml. Pro výměnu roztoků se používá systém dvojitých vaků, z nichž jeden je naplněn dialyzačním roztokem a druhý je prázdný. Pacient si napojí vaky ke katetru a nejprve vypustí roztok z dutiny břišní, jakmile je dutina břišní prázdná, napustí nový dialyzační roztok. Výměnu roztoku provádí pacient obvykle 4krát denně. Jedna výměna i s přípravou trvá asi 20–30 minut.

co se děje v dutině břišní po napuštění dialyzačního roztoku? Látky se pohybují podle koncentračního spádu, přecházejí tam, kde jich

je méně, respektive tam, kde je menší koncentrace dané látky. Za příklad může sloužit močovina, která se při selhání ledvin v organismu hromadí a její koncentrace může být mnohonásobně vyšší než u zdravého člověka. V dialyzačním roztoku není močovina přítomna, a proto do něj velmi snadno přechází; stejně je to i s ostatními látkami, které by jinak byly odstraněny ledvinami. Dialyzační roztok má stálé složení – musí v něm být látky, které naopak nechceme z těla odstranit, například vápník. Pokud pacient nemočí, musí se při dialýze odstranit z organismu i voda. Aby to bylo možné, přidává se do dialyzačního roztoku látka, která je zde ve větší koncentraci než v krvi a která vodu na sebe poutá. Voda z těla přechází do dialyzačního roztoku tak, aby se koncentrace látky v roztoku snížila a přiblížila se koncentraci látky v krvi. Touto látkou je cukr (glukóza) – čím více vody potřebujeme z těla odstranit, tím vyšší koncentraci glukózy použijeme. Další látkou obsaženou v dialyzačním roztoku je látka, která neutralizuje kyseliny vzniklé v organismu. Je to buď sodná sůl mléčnanu, nebo uhličitanu.

použití cycleru Jinou alternativou klasické manuální peritoneální dialýzy (označované jako CAPD – Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, tedy kontinuální ambulantní peritoneální dialýza) je použití přístroje, tzv. cycleru. Tento přístroj je naprogramován tak, že je schopen automaticky provádět výměny dialyzačního roztoku (napouštění i vypouštění), viz označení metody APD – Automated Peritoneal Dialysis, tedy automatizovaná peritoneální dialýza. Výhodou přístrojové varianty je především skutečnost, že převážná část léčby probíhá automaticky, obvykle v noční době.

edukace pacienta Ať už při manuálním provádění peritoneální dialýzy, nebo za pomoci pří-

stroje je vždy hlavním úkolem specializovaného týmu (lékařů, sester, psychologa, nutriční terapeutky, sociální pracovnice) poskytnout nemocnému co nejvíce informací o léčbě a možných komplikacích. Edukace pacienta probíhá podle zvyklostí pracovišť většinou kombinovaně. Volí se metody zčásti skupinové edukace, důraz se však klade na individuální schopnosti a možnosti každého pacienta. Často se (se souhlasem pacienta) zapojují i rodinní příslušníci. Lékař a sestra zhodnotí situaci nemocného (zdravotní stav, sociální podmínky, partnerský vztah, schopnosti pacienta), vyberou vhodný typ metody (manuální CAPD, APD apod.) a poskytnou pacientovi dostatek názorných „učebních materiá lů“ i času pro rozhodnutí. Je-li pacient rozhodnut převzít z velké části spoluúčast na léčbě v domácím prostředí, edukující sestra stanoví postup edukace.

pRaxE

postup edukace Sestra provede prohlídku domácnosti a doporučí úpravu prostředí, kde si pacient bude PD provádět. Spolu s pacientem vybere prostor pro skladování dialyzačních roztoků a pomůcek. Praktická výuka probíhá v dialyzačním centru, kde se pacient postupně učí hygienickým zásadám (mytí rukou) a udržování čistoty, péči o katetr, provedení bezpečné výměny, dodržování pitného režimu a dietních doporučení, řešení problémů v domácím prostředí, objednávání vaků s dialyzačním roztokem a dalšího spotřebního materiálu. Sestra, která se věnuje této edukaci, má plán lekcí, zařazuje nová témata, probraná témata s pacientem opakuje. Na pracovištích se používají kontrolní formuláře a kontrolní testy, kterými si sestra ověřuje znalosti pacienta. Sestra zhodnotí bezpečné provádění výměn pacientem. Doba edukace trvá obvykle sedm dní, ale podle schopností a potřeby pacienta může být prodloužena. Spolupráce sestry pro peritoneální dialýzu a pacienta nekončí zaškolením. Pokračuje po celou dobu léčení, často mnoho let. Sestra provádí návštěvy v domácnosti, pacient podstupuje kontroly lékařem a sestrou v dialyzačním centru. Podle indikace lékaře jsou pacientovi prováděna speciální vyšetření účinnosti peritoneální dialýzy. Zdravotnický personál podporuje sociální kontakty a komunikaci mezi pacienty se stejným osudem zejména na neformálních setkáních.

Princip peritoneální dialýzy

asistovaná peritoneální dialýza a nový výkon v sazebníku Jsou však situace, kdy se nemocnému změní sociální podmínky nebo přidruží komplikace a on si nemůže provádět výměny sám. V tomto případě je možnost obrátit se na agentury domácí péče. Vyškolené sestry pak provádějí peritoneální dialýzu několikrát denně v domácnosti pacienta. Má-li pacient automatizovanou peritoneální dialýzu prováděnou pomocí cycleru, pomohou sestry s připojením a odpojením. Zaškolené setry mohou provádět peritoneální dialýzu i v domovech důchodců nebo léčebnách dlouhodobé péče. Pak mluvíme o asistované peritoneální dialýze. Výkon lze vykázat pojišťovně. Výkon je nový a podařil se prosadit do Sazebníku výkonů s bodovými hodnotami pro rok 2010. Jde o kód 06141 – Provádění peritoneální dialýzy sestrou (handicapovaným pacientům), a to pro odbornosti 108 (nefrologie), 911 (všeobecná sestra), 913 (sestra v sociálních službách) a 925 (sestra v domácí péči). Role sestry je jak v průběhu edukace, tak po celou dobu léčby významná a nezastupitelná. Metoda umožňuje sestrám využít zákonem dané kompetence a přináší jim velké uspokojení ze samostatné práce. V rámci vzdělá-

vání sester na kongresech a dalších akcích jsou témata zaměřená na peritoneální dialýzu vždy hojně zastoupena a diskutována. Peritoneální dialýza je tedy vhodná nejen pro pacienty mladé, kteří si chtějí udržet nezávislost na dialyzačním centru, ale i pro starší nemocné, kteří jsou z medicínského pohledu vhodní pro zařazení na peritoneální dialýzu a mohou se touto metodou léčit sami, za pomoci rodinných příslušníků nebo vyškolených sester ve vlastním sociálním prostředí, což je hlavní výhoda této metody.

Literatura: 1. http://www.nadaceledviny.cz/informacni-brozurky-peritonealni-dialyza.html. 2. Rychlík I, Lopot F. Statistická ročenka dialyzační léčby v České republice. [online]. Dostupné na: <www.nefrol.cz> 3. Valachovičová J. Dialyzační přístup pro peritoneální dialýzu. Stěžeň, ročník 21, 2010, č. 3, s. 26. 4. Černá M, Valachovičová J. Domácí dialýza a agentury domácí péče. Stěžeň, ročník 21, 2010, č. 3, s. 30. 5. Nermutová L. Nový výkon sestry – 06141. Medical Tribune, srpen 2010.

(jindra.kracikova@atlas.cz) www.dialyza-strahov.cz

FLORENCE 11/2010 11

RECENzOvaNý čLáNEK

případová stUdIe

KazUIstIKa nemocné s münchhaUsenovým syndromem

Renáta Issani, RS. Program H plus, Poliklinika Kartouzská, Praha 2001: ukonč. SZŠ, Praha – všeobecná sestra; 2002–2010: Interní oddělení Clinicum, a. s., Praha; od 2010: Program H plus, Poliklinika Kartouzská, Praha

Souhrn: Münchhausenův syndrom patří mezi arteficiální, tj. nepravé – předstírané poruchy. Pacienti s tímto onemocněním si přivádějí různá tělesná postižení nebo předstírají různé příznaky, aby se dostali do nemocnice. Jsou ochotni absolvovat různá vyšetření a operace, jejich cílem je co nejvíce prodloužit epizodu nemoci. Psychopatologicky je přítomen porušený vztah k vlastnímu tělu. Uvádíme případ pacientky, která byla na našem oddělení opakovaně vyšetřována pro nejasné obtíže, až byla při jedné z mnoha hospitalizací přistižena sestrou při manipulaci se vzorkem moči. Po tomto zjištění byla předána do psychiatrické péče, psychiatr potvrdil diagnózu Münchhausenova syndromu. Klíčová slova: Münchhausenův syndrom – porucha osobnosti – hraniční osobnost – arteficiální porucha. (Case report of a patient with Münchhausen syndrome) Summary: Münchhausen‘s syndrome is a term for facticious disorders. Patients create symptomps of illness to gain investigation and medical treatment. They are content to undergo different examinations and operations in order to prolong total illness duration. Relation to own patient‘s body is impaired. We present a case of a female patient who was repeatedly admitted to our inpatient department due to puzzling difficulties. Once she was found out to manipulate with a urine sample by adding egg white in it. After discovering this she was referred to a specialized clinic of psychiatry where the diagnosis of Münchhausen syndrome was confirmed. Key words: Münchhausen syndrome – personality disorder – borderline personality – facticious disorder.

úvod Uvádím případ nemocné paní P. (*1972), která byla opakovaně hospitalizována na našem interním oddělení k diagnostickému pobytu. Na našem oddělení šlo o dobře známou pacientku, která zde během hospitalizace roku 2008 (ve svých 36 letech) ležela již pojedenácté. Důvodem přijetí bylo zvýšení bílkoviny v moči na hodnoty těžce dekompenzovaného nefrotického syndromu, přičemž předchozí hodnoty proteinurie byly normální nebo hraniční, což se dalo vysvětlit neuspokojivě kompenzovanou arteriální hypertenzí.

12 FLORENCE 11/2010

Z anamnézy: Pacientka P. pracuje jako uklízečka v mateřské škole, bydlí s druhem – prodavačem – a jednou vlastní (15) a jednou nevlastní (12) dcerou ve služebním bytě. Kouří 20– 30 cigaret denně od 16 let věku, příležitostně pije „s návštěvami“ ovocná vína. Byla celkem čtyřikrát těhotná, tři těhotenství skončila interrupcí, první v sedmnácti letech. Nyní užívá k zabránění početí injekce Depo-Provera. Kromě nich užívá podle svých slov pravidelně sedm různých léků (na astma, alergii, dráždivý tračník, depresi, vysoký krevní tlak a na žaludeční obtíže), kupuje si potravinové a vitaminové doplňky. Na dotaz týkající se alergie vyjmenovává lékaři dlouhý seznam léků a rostlinných alergenů.

Sesterská anamnéza byla odebrána v pojetí Marjory Gordon s využitím informací z lékařské anamnézy. Vnímání zdravotního stavu – hodnocen jako závažný, sklon k agravaci, pacientka podrobně popisuje různé obtíže, v rozhovoru dominantní. Dieta – domácí česká kuchyně, večerní „nájezdy na ledničku“, snaží se zhubnout, ale nedaří se jí to. Pije hodně kávy „k cigaretce“. Forma stravy – normální. BMI 33, typ obezity „hruška“. Močení a stolice – sklon k zácpě, občas užívá projímadla. Aktivita – popisuje, že s námahou zvládá všední den, popisuje chronickou únavu. Spánek – neusne bez antidepresiva na noc. Bolesti – „celý člověk“, klouby, časté bolesti hlavy. Sebepojetí a sebeúcta – založením spíše pesimistka, rozhovor se opět stáčí k nemocem, prodělaným operacím atd. Role a mezilidské vztahy – chování dominantní. Sexualita a reprodukce – jedna vlastní dcera, jedna nevlastní, jinak více viz lékařská anamnéza. Stresové situace – na stres pomáhají cigarety a alkohol. Víra, přesvědčení, životní hodnoty – ateistka, hodnoty: peníze, zdraví. Z chronických onemocnění se léčí s bronchiálním astmatem, hypertenzí a nespecifickými zažívacími obtížemi. Prodělala operaci apendixu, diagnostickou laparoskopii pro susp. cystu na vaječníku, opakovaně horní i dolní endoskopii zažívacího traktu, artroskopii pravého

kolenního kloubu a excizi nejasného ložiska z pravé mammy. Od 28 let je sledována na psychiatrii po demonstrativním sebevražedném pokusu, kdy spolykala blistr benzodiazepinových anxiolytik. Sesterskou anamnézu se podařilo odebrat jen nekompletně, protože pacientka projevovala k sestrám velmi nepřátelský vztah, tykala jim a prohlásila, že se nemusí nikomu zpovídat, že vše již řekla panu doktorovi. Nynější onemocnění. Na našem oddělení již pacientka byla v minulosti hospitalizována k různým vyšetřením za hospitalizace, naposledy roku 2008 pro podezření na únavový syndrom, kdy byl stav uzavřen jako projev depresivního onemocnění a stav po EB viróze s vysokým titrem protilátek. Nyní nemocná přišla k hospitalizaci s doporučením praktického lékaře a žádostí o „komplexní vyšetření na lůžku“ pro nový záchyt bílkoviny v moči (semikvantitativně +++). Přítomna byla i mikroskopická hematurie. Nález byl indikací k biopsii ledviny na specializovaném pracovišti, ale vzhledem k nejasnosti stavu a ostatnímu laboratornímu a klinickému nálezu bez větších pozoruhodností se rozhodl ošetřující lékař nález ještě potvrdit. Naordinoval proto sběr moči na Addisův sediment, proteinurii a clearance kreatininu. Odpady bílkovin byly ve sběru moči 13 g/den, ostatní nález praktic-

ZDRAVOTNICKÁ LITERATURA devadesátiletá tradice knihkupectví v Lípové ulici • bohatý výběr odborných publikací pro obor ošetřovatelství • Lípová 6, 120 00 Praha 2 • PO–PÁ / 9.00–18.00 • telefon 224 923 115

www.galen.cz FLORENCE 11/2010 21

Florence A4.indd 1

14.9.2010 10:02:18

FTNsP, Praha

ČSKVCH ČLS JEP a Nem. České Budějovice, a.s.

ČAS: sekce ARIP

ČAS: Region Polabí

ČAS: interní sekce

Centrum adiktologie PK 1. LF UK Praha

Tech. univ. Liberec, Ústav zdrav. studií, Kraj. nem. v Liberci, a. s.

FTNsP, Praha

FTNsP, Praha

FTNsP, Praha

Slov. komora sestier a pôr. asist., Reg. komora SKSaPA Vys. Tatry, Sanat. Tatr. Kotlina, n. o.

FTNsP, Praha

ČAS: sekce chirurgických oborů

ČAS: region Hradec Králové

4.–5. 11.

5.–6. 11.

6. 11.

6. 11.

8.–9. 11.

10. 11.

10. 11.

10.–11. 11.

11. 11.

12.–13. 11.

13. 11.

24. 11.

24. 11.

FTNsP, Praha

4. 11.

3. 11.

Datum

Pořadatel

Komunikace s pacientem (1. část; uzáv. přihlášek 11. 10.)

Onem. a defekty kůže: Dekubity, sekundár. se hojící rány, dermatovener., onkologie

Neurologická konference

I. celoslov. konference s mezinár. účastí: Belianske dni ošetrovateľstva: Špecifiká oš. starostlivosti v pneumol., ftizeol. a vnútor. lekárstve

Školicí akce: Hypochondrická porucha u pacientů

Školicí akce: Ošetřování nemocného s PEG

Školicí akce: Násilí na ženách, domácí násilí

III. student. konf. ÚZS a II. liber. konf. nelékař. profesí: Jeden svět – mnoho podob ošetřovatelství

Mezinár. konference: Prim. prevence rizik. chování

Ošetřovatelství v interních oborech

Genetika

Mezinár. konference sester oboru ARIM

IV. sjezd České společnosti kardiovask. chirurgie

Školicí akce: Pojďte s námi léčit rány

Konference: cyklus Rok s živinami. Tekutiny, flavonidy

Název akce (téma)

Eva Kvasnicová, ekvasnicova@vnbrno.cz

www.cnna.cz, Hana Sündermannová, hana.mamka@seznam.cz

FN Hradec Králové, Výuk. centrum

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

Mgr. Danka Halečková, tel. : 0905/176 329, haleckova@gmail.com, Janka Plučinská, tel.: 0910 916 024, Mgr. Lukáš Kober, tel.: 0911 320 339 rksksapa.tatry@gmail.com

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

Přihlášky na www.uzs.tul.cz, Informace: Bc. K. Švejdová katerina.svejdova@tul.cz, (akreditováno ČAS)

PhDr. Matúš Šucha, Ph. D., sucha@adiktologie.cz; www.pprch.cz

jana.hruskova@vfn.cz

Marie Koutová, 607 128 218, m.koutova@seznam.cz

Bc. Miroslav Hmirák, miroslav.hmirak@seznam.cz

PhDr. Marie Šotolová, 387 872 015, 723 847 004, pr@nemcb.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

Kontakt

Brno

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Sanatórium Tatran. Kotlina, n. o., Vysoké Tatry, 059 54 Tatranská Kotlina

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Centrum Babylon, Liberec

Praha

Kongres. sál Nem. Na Homolce, Praha

Obecní dům, B. Smetany 55, Nymburk

Praha

Dům kultury Metropol, České Budějovice

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Místo

přehled vzdělávacích aKcí (listopad–prosinec 2010)

22 FLORENCE 11/2010

Celostátní konference: Oko do duše okno VI. Jihočeský diabetologický den Region. konference: Civiliz. choroby a možnosti prevence v kompet. nelékař. zdrav. oborů

ČAS: sekce zdravotních laborantů

FTNsP, Praha

ČAS: stomatologická sekce

ČAS: region Motol

ČAS: nefrolog. sekce a EDTNA/ERCA

ČAS: oftalmologická sekce, ÚVN Praha

Nemocnice České Budějovice, a.s.

ČAS: region Mladá Boleslav

ČAS: pediatrická sekce

ČAS: stomatologická sekce

ČAS: sekce primární péče

ČAS: sekce seniorek

26. a 27. 11. (opak. akce)

29. 11.

listopad

listopad

3.– 4. 12.

9. 12.

11. 12.

13. 11.

15. 12. 16.00–18.00

prosinec

připravujeme dle zájmu členek

Umění relaxace

Konference: téma bude upřesněno

Konference: Vždy je něco nového. Nové poznatky z pediatrie

Slunce náš přítel, nepřítel, seminář

Záchovná stomatol. – diagnostika, indikace výplň. materiálů

Konference: Péče o dětské pacienty

Celostátní konference labor. oborů

Ochrana zdraví sestry před infekčním onem.

xxx

ÚTPO, FTNsP, Vídeňská 800, Praha 4, pav. A-1, I. p.

IKEM, Praha

Praha

Dům kultury Mladá Boleslav, Divadelní sál

Dům kultury Metropol, České Budějovice

ÚVN Praha

Hotel International, Brno

FN v Motole

bude upřesněno

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

VFN, Praha

ÚTPO, FTNsP, Vídeňská 800, Praha 4, pav. A-1, I. p.

FN Hradec Králové, Výuk. centrum

Brno

ruzena.wagnerova@vfn.cz

inzerce medical_FlorenceFIN.indd 1

odborná terminologie podle medicínské specializace všechny jazyky a jejich kombinace

„

„

specializované jazykové semináře zajištění tlumočení kdykoliv a kdekoliv

jazykové kurzy zaměřené na péči o pacienta specializovaná divize pro překlady a tlumočení v oboru zdravotnictví

Chcete se zdokonalit v komunikaci se zahraničními pacienty? Potřebujete zajistit specializovaný překlad nebo tlumočení? Spolehněte se na odborníky!

„

„

„

„

18.3.2010 14:40:40

+420 466 615 721 +420 603 163 629 medical@skrivanek.cz W W W . S K R I VA N E K . C Z

VÁŠ SPOLEHLIVÝ JAZYKOVÝ PARTNER NA POLI MEDICÍNY

SKŘIVÁNEK MEDICAL

INZERCE

monika.hostalkova@lf1.cuni.cz, http://utpo.lf1.cuni.cz

Eva Grégrová, Stomatologická klinika FN u sv. Anny v Brně, eva.gregrova@fnusa.cz

libuse.krulisova@vfn.cz

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ, Boženy Němcové 482, Mladá Boleslav, mobil: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz

PhDr. Marie Šotolová, 387 872 015, 723 847 004, pr@nemcb.cz

www.uvn.cz, Mgr. Zuzana Štěrbová, tel.: 495 865 252

jindra.kracikova@atlas.cz

sylvie.kreckova@seznam.cz

Eva Grégrová, Stomatologická klinika FN u sv. Anny v Brně, eva.gregrova@fnusa.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252, www.ftn.cz (vzdělávání, semináře pro nelékaře)

J. Farkačová, jana.farkacova@vfn.cz

monika.hostalkova@lf1.cuni.cz, http://utpo.lf1.cuni.cz

www.cnna.cz, Hana Sündermannová, hana.mamka@seznam.cz

Eva Kvasnicová, ekvasnicova@vnbrno.cz

Poznámka: podbarvené akce pořádá ČAS. Úplný přehled vzdělávacích akcí 2010 najdete na www.florence.cz. Vzdělávací akce IPVZ pro zdravotníky nelékaře, listopad–prosinec 2010, přihlášky a další informace najdete na www.ipvz.cz.

9. 12.

4. 12.

X. multidiscipl. nefrol. kongres

ČAS: sekce primární péče

24. 11. 16.00–18.00

Komunikace s pacientem (1. část; uzáv. přihlášek 11. 10.)

ČAS: region Hradec Králové

24. 11.

Onem. a defekty kůže: Dekubity, sekundár. se hojící rány, dermatovener., onkologie

ČAS: sekce chirurgických oborů

24. 11.

FLORENCE 11/2010 23

RECENzOvaNý čLáNEK

výzKUmné sdělení

neFarmaKologIcKé ovlIvnění obezIty U dětí Souhrn: Záměrem práce bylo zjistit, nakolik lze nefarmakologicky ovlivnit obezitu u dětí změnou nevhodných stravovacích návyků a volnočasových aktivit. Jsou porovnávány antropometrické hodnoty měřené standardními vyšetřovacími metodami a hodnoty tělesné výkonnosti, posuzované na základě výsledků spiroergometrických vyšetření, u sledovaných dětí před zahájením léčby a v daných časových intervalech během dodržování doporučených opatření. Klíčová slova: obezita – dítě – antropometrická měření – dietoterapie – pohybová aktivita.

Bc. Iva Kvapilová Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace, FN Olomouc 1982–1986: SZŠ, Olomouc – dět. sestra; 1992–1998: Klinika tělových. lékařství FN Olomouc, zdrav. sestra; 1998–2004: LF UP Olomouc, odb. asistentka; od 2004: Klinika tělových. lékařství a kardiovask. rehabilitace FN Olomouc, všeob. sestra; 2006–2010: Fakulta zdrav. věd, UP Olomouc – ošetřovatelství

MUDr. Renata Tichá Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace, FN Olomouc

(Non-pharmacological influence on children obesity) Summary: The aim of this study was to find out how is possible to non-pharmacologicaly affect children obesity by changing dietary habits and leisure activities. We compare the results of antropometric parameters and VO2 max in a group of children with obezity before and after non-farmakological intervention, to evaluate the effect of non-pharmacological intervention, to assess the correlation between the change of PA and the change of anthropometric parameters and VO2 max. Key words: obesity – child – anthropometric measurements – dietotherapy – physical activity.

úvod Na Klinice tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace FN Olomouc probíhá v současné době studie COPAT (Childhood Obesity Prevalence and Treatment – Výskyt a léčba dětské obezity). Autorem a realizátorem je Endokrinologický ústav v Praze, který náhodně vybírá 6000 dětí vhodných pro zařazení do intervenční studie. Projekt COPAT si dává za cíl vytvořit systém péče o děti s nadváhou a obezitou, získání ucelené statistiky o jejich výskytu a vytvoření strategie pro prevenci obezity. Obezita se stává v posledních letech závažným celospolečenským zdravotním problémem. Pro své četné metabolické, kardiovaskulární a cévní komplikace je příčinou zvýšené nemocnosti, snížené aerobní výkonnosti a významných psychosociálních potíží. Obezita, která se plně rozvine v dětství a přetrvá až do dospělosti, je provázena zvýšenou morbiditou a mortalitou v pozdějším věku (Pastucha, 2007, Hyjánek, 2010). Podle zjištění VZP ČR z roku 2009 (projekt Žij zdravě) 20 % dětí ve věku 6–12 let má nadváhu a 10 % je obézních. Každé páté dítě ve věku 7 let trpí obezitou. Výjimkou nejsou děti s dvojnásobkem doporučené váhy (www.zijzdrave.cz).

výzkum

24 FLORENCE 11/2010

Cíl výzkumu. Cílem výzkumu prováděného 2 roky na naší klinice bylo ověřit a potvrdit, zda lze úpravou životosprávy a přiměřenou pohybovou aktivitou redukovat hmotnost a množství tuku

u obézních dětí a zda tím lze zvýšit jejich tělesnou zdatnost. Vybrané parametry byly u vyšetřovaných dětí kontrolovány s tříměsíčním odstupem. Charakteristika souboru. Měření se zúčastnilo celkem 19 dívek a 27 chlapců, kteří na naší klinice absolvovali vstupní a následné kontrolní vyšetření. Na naši kliniku byly tyto děti odeslány buď praktickými lékaři pro děti a dorost, endokrinologickým lékařem, specialisty, kteří se zabývají léčbou dětské obezity, nebo si rodiče sami našli adresu na internetových stránkách FN Olomouc. Průměrný věk dětí byl v době měření u chlapců 12,84 let ± 2,34, u dívek byl průměrný věk 13,12 let ± 2,72. Průměrná hmotnost byla u chlapců 71,18 kg ± 11,76, u dívek 69,66 kg ± 11,47. Všechny děti měly BMI (Body Mass Index) – index tělesné hmotnosti nad 97. percentilem, až na velmi málo výjimek (u chlapců 4 probandi, u dívek 3). Výzkumné metody. Za použití standardních vyšetřovacích metod se u dětí provádělo antropometrické měření, které sestává ze zjištění hmotnosti, výšky, obvodu pasu a boků, z těchto hodnot byl stanoven index Whist/HipRatio – poměr pasu k bokům, jenž hodnotí stavbu a proporcionalitu obézních ve vztahu ke zmnožené tukové tkáni. Z naměřené hodnoty výšky a váhy byl vypočítán BMI jako podíl tělesné hmotnosti udané v kg a druhé mocniny tělesné výšky udané v metrech: hmotnost (kg)/tělesná výška2 (m), hodnota byla srovnána s referenčními grafy. Tonometrem byly

změřeny hodnoty klidového tlaku krve a pulsním oxymetrem hodnoty klidové tepové frekvence. Ke zjištění procenta tuku z tloušťky kožních řas byl použit Bestův kaliper, kožní řasy se měřily na 10 přesně stanovených místech tělesného povrchu. Procentuální množství tuku je stanoveno sumarizací 10 kožních řas a použitím tabulek odvozených z regresních rovnic. Ke zhodnocení množství celkového tuku jsme také využili bioimpedanční analýzu – Bodystat. Bylo provedeno anamnestické vyšetření zahrnující osobní, rodinnou, farmakologickou, alergologickou, sociální, pohybovou a u dívek gynekologickou anamnézu. V rámci osobní anamnézy se zjistila porodní hmotnost, gestační stáří při narození, délka kojení. Tato data byla zaznamenána pro případné další využití v následujících studiích. Údaje o množství pohybové aktivity (PA) byly získány pouze na základě informací od dětí a jejich rodičů a nebyly objektivně zhodnoceny pomocí krokoměru nebo akcelerometru. Pohybová aktivita zahrnovala tělesnou výchovu ve škole a sportovní aktivity ve volném čase. Spiroergometrie patří k hlavním zátěžovým vyšetřovacím metodám a je nezbytným doplňkem celkové diagnostiky. Poskytuje velké množství informací o různých fyziologických a patofyziologických reakcích a funkcích nejen systému transportního, ale i metabolismu, biochemických parametrů a podobně. U obézních dětí se vyskytuje v celé řadě parametrů snížení oproti neobézním dětem, způso-

diskusia

Lokalita prieskumu: Fakultná nemocnica Ružinov, Bratislava – psychiatrická klinika, Fakultná nemocnica Mickiewiczova, Bratislava, Fakultná nemocnica Trenčín, Psychiatrická klinika. Časové obdobie prieskumu: september 2009 – marec 2010. Metódou cieleného rozhovoru sme zisťovali názory na danú problematiku u 100 sestier, ktoré pozorovali pacientov počas 10 dní. Otázky, ktoré sme im kládli: Otázka 1: Stretli ste sa na svojom pracovisku s dokonanou samovraždou? (tab. 1) Otázka 2: Ako zvládate situáciu, keď sa váš pacient pokúsi o suicídium? (tab. 2) Otázka 3: Zmenil sa váš postoj k pacientovi, ktorý vykonal nedokonaný samovražedný pokus? (tab. 3) Otázka 4: Čo navrhujete na zlepšenie bezpečnosti pacienta na vašej klinike? (tab. 4)

Pri skúmaní problematiky samovražedného pokusu či dokonaného suicídia sme došli k pozoruhodným poznatkom, z ktorých nám vyplývajú informácie potrebné pre zvýšenie kvality poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti o psychiatricky chorého pacienta. Odpovede sestier, pri ktorých konštatujú, že všetky prežívali po pokuse pacienta o suicídium negatívne emócie, naznačujú, že sestry potrebujú poradenstvo v uvedenej oblasti, radi by sa zúčastnili workshopu na uvedenú problematiku komunikácie a individuálneho psychologického prístupu k psychiatricky chorému pacientovi. Uvádzali smútok, zlú náladu, úzkosť, premýšľali, či sa tomu nedalo zabrániť, niektoré uvádzali výčitky svedomia, dlhotrvajúce zlé spomienky. Pre zaujímavosť by bolo vhodné v budúcnosti zistiť, do akej miery zohráva v reakcii na samovražedný pokus

analýza výsledkov z cieleného rozhovoru Tab. 1. Stretli ste sa na svojom pracovisku s dokonanou samovraždou? Odpoveď

počet respondentov

percentuálne zastúpenie

Áno, jeden krát

72

72 %

Áno, opakovane

20

20 %

Nie Spolu

8

8%

100

100 %

Tab. 2. Ako zvládate situáciu, keď sa váš pacient pokúsi o suicídium? Odpoveď

počet respondentov

percentuálne zastúpenie

Smútok

20

20 %

Úzkosť

8

8%

Výčitky

6

6%

pocit beznádeje

6

6%

Negatívna skúsenosť

24

24 %

rozladenosť

10

10 %

Nevedela som zabudnúť

18

18 %

Zlá nálada

8

8%

100

100 %

Spolu

Pri otázke 2 sa všetky respondentky zhodli v názore, že situáciu, kedy sa pacient pokúsil o suicídium, hodnotia ako negatívnu skúsenosť.

Tab. 3. Zmenil sa váš postoj k pacientovi, ktorý vykonal nedokonaný samovražedný pokus? Podotázka: Treba venovať viac pozornosti pacientom? Áno

Nie

Viac pozornosti voči pacientom

Kvalitnejšie pozorovanie

26

10

44

20

Pri odpovedi na otázku 3 sa respondentky zhodli v názore, že je potrebné venovať zvýšenú pozornosť pri ošetrovaní pacientov, u ktorých hrozí riziko samovraždy.

Izolačné izby

Kvalitnejšie pozorovanie

Viac informácií od príbuzných

Viac pomocného personálu

Viac školení na tému komunikácia s pacientom s rizikom suicídia

24

14

8

36

18

Pri odpovedi na otázku 4 respondentky konštatovali nedostatok bezpečnostných opatrení chrániacich pacienta a navrhujú možnosti, ktorými by sa mohla zvýšiť bezpečnosť pacienta.

INZERCE

Tab. 4. Čo navrhujete na zlepšenie bezpečnosti pacienta na vašom oddelení?

K_Indol-in_69x280.indd 1

3/31/10 18:12 3

RECENzOvaNý čLáNEK

Obr. 1. Algoritmus výběru a klasifikace s těhotenstvím souvisejících nemocničních návštěv kvůli napadení s následným fyzickým poraněním Massachusetts Pregnancy to Early Life Longitudinal Data System (PELL) 2001–2005 Databáze vytvořená na základě údajů z rodných listů a záznamů o úmrtí plodu a údajů o všech hospita­ lizacích, nemocničních pobytech na pozorování a návštěvách nemocničních pohotovostí. Mezi vybrané proměnné patří všechna pole diagnóz stanovených při návštěvách nemocnic během těhotenství a jednoho roku po porodu u dané populace. n=176 897 návštěv nemocnic kvůli porodu a 196 300 návštěv nemocnic, které se neuskutečnily kvůli porodu Nemocniční návštěvy kvůli napadení, 2001–2005 Vnější příčiny úrazů (kódy E960­E968.9) n=1675 návštěv Vyřazeny návštěvy bez kódu mezi 800 a 999 podle ICD­9 CM n=147 návštěv Návštěvy s fyzickými úrazy Návštěvy s kódy mezi 800 a 999 podle ICD­9 CM n=1528 návštěv Návštěvy klasifikované podle části těla a povahy poranění Modifikovaná matice podle Barellové používající kódy podle ICD­9 CM n= 528 návštěv před porodem n=721 návštěv po porodu n=807 návštěv

jů o všech hospitalizacích, které má k dispozici MDHCFP, spojeny údaje o matkách, které porodily v nemocnici, s údaji o dalších hospitalizacích matek před porodem a po porodu, jejich návštěvách na pohotovosti i pobytech v nemocnici na pozorování. Tyto údaje byly získány ze všech nemocnic akutní péče v Massachusetts. Údaje o návštěvách na ambulantních odděleních nemocnic nejsou součástí tohoto souboru údajů (Nannini et al., 2008). Algoritmus použitý k vytvoření konečného souboru dat pro studii je znázorněn na obr. 1. Počáteční soubor dat pro studii obsahoval všechny návštěvy v nemocnici (hospitalizace, pozorování, návštěvy pohotovosti) zkoumané skupiny během období souvisejícího s těhotenstvím. Toto období je definováno jako období těhotenství a prvního roku po porodu (Atrash, Rowley, Hogue, 1992). Začátek obdo-

bí souvisejícího s těhotenstvím byl vypočítán odečtením týdnů těhotenství, uvedených v porodopisu nebo zprávě o úmrtí plodu. Konečné datum období souvisejícího s těhotenstvím bylo definováno jako datum smrti plodu nebo datum porodu živého dítěte plus 364 dní. Identifikace s těhotenstvím souvisejících návštěv nemocnice kvůli napadení s následkem fyzického poranění Návštěvy v nemocnici kvůli poranění vzniklému při napadení byly definovány jako návštěvy, při nichž byl aspoň v 1 z 15 kolonek pro uvedení kódu diagnózy uveden kód označující vnější příčinu poranění (E-kód, Mezinárodní klasifikace nemocí, 9. vydání, klinická modifikace – ICD-9 CM), což znamená záměrné poranění způsobené jiným člověkem (E960–E968.9; Nannini et al., 2008). Za stanovené ob-

dobí celkem 1468 (0,9 %) žen uskutečnilo 1675 návštěv kvůli napadení, při nichž byl použit E-kód. K identifikaci nemocničních návštěv kvůli napadení, při nichž byly použity diagnostické kódy pro fyzická poranění, zvolili výzkumní pracovníci návštěvy v nemocnici kvůli napadení s minimálně jedním kódem ICD-9 CM s čísly od 800 do 999 (Nannini et al., 2008). Z celkového počtu návštěv, při nichž byly použity E-kódy (E960–968.9) znamenající napadení (n=1675), nebyly u 8,8 % návštěv (n=147) zároveň použity ICD-9 CM kódy mezi čísly 800 a 999, znamenající fyzické poranění, proto byly tyto návštěvy z analýzy fyzických poranění vyřazeny. K většině (76,1 %) těchto návštěv, při nichž nebyly použity kódy značící fyzické poranění, došlo během období těhotenství a byly při nich použity jiné ICD-9 CM kódy označující bolest břicha (28 %), nutnost pozorování (28 %) a obavy týkající se těhotenství (60 %; údaje nejsou zobrazeny). Po vyřazení návštěv bez kódů znamenajících fyzické poranění bylo pro analýzy použito zbývajících 1528 nemocničních návštěv. Pomocí definice období souvisejícího s těhotenstvím, údajů o datu porodu a datu návštěvy v nemocnici kvůli napadení s použitým kódem fyzického poranění byly návštěvy rozděleny na návštěvy během těhotenství a návštěvy během poporodního období. Pokud byla návštěva kvůli napadení s následkem fyzického poranění zaznamenána během pobytu v nemocnici kvůli porodu, byla tato návštěva klasifikována jako návštěva během těhotenství (0,2 % všech návštěv kvůli napadení). Klasifikace fyzických poranění pomocí modifikované matice podle Barellové

Tab. 1. Modifikovaná matice podle Barellové, užívaná ke klasifikaci poranění pomocí kódů 800-999 podle ICD-9 CM Povaha poranění

32 FLORENCE 11/2010

Část těla

Fraktura

Distorze

Otevřená rána

Obraženina, kontuze

hlava a krk

800, 801, 802, 803, 804.00­804.06, 804.09, 804.1­804.4, 804.50, 804.56, 804.59, 804.6­804.9, 807.5­807.6

848.0­848.2

870­874

910, 918, 920­921

páteř a záda

805, 806

847.0­847.4

Trup

807.1­807.4, 808, 809

846, 847.9, 848.3­848.5

875­879

911, 922.0­922.4, 922.8, 922.9

Končetiny

810­818, 820­826

840­843, 844.0­844.3, 845.0­845.1

880­884, 892­893

912­915, 917, 923.0­923.3, 923.8­923.9, 924.00, 924.01, 924.10, 924.11, 924.20, 924.21

Nelze klasifikovat podle části těla

819, 828, 829

848.88­848.9

876.8­876.9

919, 924.8­924.9

Jiné a)

Poznámka: ICD-9 CM = Mezinárodní klasifikace nemocí, deváté vydání, klinická modifikace. a) Všechny ostatní kódy poranění mezi 800 a 999 byly zařazeny do kolonky jiná a nespecifikovaná povaha. b) Systémová povaha poranění zahrnuje cizí tělesa (930-939), časné komplikace traumatu (958), otravy (960-979), toxické působení (980-989), jiné a nespecifikované působení vnější příčiny (990-994) a špatné zacházení s dítětem a dospělým (995.50-995.54, 995.59, 995.80-995.85).

Systémové b)

Ke klasifikaci poranění podle části těla (např. končetiny) a povahy poranění (např. distorze) byla použita modifikovaná matice podle Barellové. Matice pro diagnostiku poranění podle Barellové (Barell et al., 2002) je dvojrozměrné klasifikační schéma, které používá první kód pro diagnózu poranění podle ICD-9 CM, spadající do rozmezí 800 až 999, zaznamenaný při každé návštěvě v nemocnici, ke klasifikaci poranění na 12 kategorií podle povahy poranění (sloupce) a na 36 kategorií podle částí těla (řádky), čímž vznikne matice se 432 buňkami. Tato matice je výsledkem mezinárodní spolupráce při zpracování statistik poranění a americké Národní centrum pro statistiku ve zdravotnictví tuto metodu rozšířilo po celých USA (CDC, 2008). Jiné organizace používají spíše modifikovanou matici podle Barellové, která kategorie podle částí těla a povahy poranění slučuje, aby se snížil celkový počet buněk (Aharonson-Daniel, Boyko, Ziv, Avitzour, Peleg, 2003; Farchi et al., 2007; Greenspan et al., 2006). Modifikovaná matice podle Barellové (tab. 1), použitá pro tuto studii, kombinuje povahu poranění do 6 kategorií (fraktury, distorze, otevřené rány, povrchová poranění, systémová, jiná poranění) a části těla redukuje na 5 kategorií (hlava a krk, páteř a záda, trup, končetiny, nemožnost stanovit jednu část těla), takže vzniká 30 buněk.

výzKum

Analýza údajů Aby bylo dosaženo cíle studie, je uvedeno rozložení návštěv nemocnice kvůli napadení podle místa těla a povahy poranění během těhotenství, poporodního období a celého období souvisejícího s těhotenstvím. Po aplikaci modifikované dvojrozměrné matice podle Barellové na data naší studie prezentovali badatelé fyzické úrazy, které byly uváděny u více než 5 % nemocničních návštěv kvůli napadení během těhotenství nebo poporodního období. Přístup k těmto údajům schválila příslušná komise ministerstva zdravotnictví státu Massachusetts a výbor MDHCFP pro ochranu údajů. Studii schválil také revizní výbor Northeastern University v Bostonu. Všechny statistické analýzy byly prováděny pomocí programu SAS v. 9.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Většině z 1468 žen, které absolvovaly návštěvu nemocnice kvůli napadení, bylo méně než 25 let (64,0 %), většina těchto žen nebyla vdaná (82,6 %) a v době porodu měla veřejné zdravotní pojištění (86,9 %). Čtyři z deseti žen měly základní školní vzdělání. Téměř polovinu napadených žen tvořily černé ženy nehispánského původu (23,2 %) nebo Hispánky (25,1 %, tab. 2). Téměř 10 % (n=134) napadených žen absolvovalo kvůli napadení s následkem fyzického poranění v období souvisejícím s těhotenstvím více než jednu návštěvu v nemocnici a 9 žen absolvovalo nemocniční návštěvy během dvou svých těhotenství v průběhu studie (údaje nejsou uvedeny). Téměř 95 % z 1528 návštěv nemocnice kvůli napadení, při nichž byl použit kód označující fyzické poranění, tvořily návštěvy pohotovosti. Tyto návštěvy byly rovnoměrně rozděleny mezi období těhotenství a období po porodu (47,2 % a 52,8 %). Při většině návštěv kvůli napadení, při nichž byly použity kódy pro fyzická poranění, bylo uvedeno jedno poranění (59 %), při dalších 28 % byla uvedena dvě poranění a zbývajících 13 % vykazovalo tři nebo víc různých poranění. Průměrný počet poranění na jednu návštěvu byl 1,6. Během návštěv nemocnice kvůli napadení v období souvisejícím s těhotenstvím byly nejčastěji uváděnými zraněnými částmi těla hlava a krk (42,2 %). Druhou nejčastěji uváděnou oblastí těla byly končetiny (21,4 %, tab. 3). Poranění trupu byla příčinou většího počtu návštěv v nemocnici kvůli poranění v době těhotenství než v období po porodu (21,5 % versus 8,7 %). To plati-

INZERCE

výsledky

FLORENCE 11/2010 33

zpRavOdaj čas První pomoc v mateřské škole

Konference Psychologické dny

ZPRAVODAJ ČAS

Čas pro pedagogIcKoU seKcI

Mgr. Ilona Kopecká členka výboru pedagogické sekce ČAS, odborná učitelka, psychoterapeutka

Původní sekce odborných učitelek ČAS, sdružující vyučující ze středních zdravotnických škol, změnila v roce 2008 název na sekci pedagogickou. Souviselo to s transformací vzdělávání nelékařských zdravotnických oborů a s profilem zastoupení členské základny v pedagogické praxi středního, vyššího odborného a vysokoškolského vzdělávání. Sekce má dnes přes dvě stovky pedagogických pracovníků z různých stupňů vzdělávání.

chceme rozšířit členskou základnu Pedagogická sekce patří mezi sekce s nejmenší členskou základnou. V tuto chvíli se chystáme na volby do nového funkčního období. Všichni pevně věříme, že se nám podaří rozšířit členskou základnu, neboť jen tak je možné posílit vliv sekce na prosazování kreativních opatření vedoucích ke konstruktivním změnám ve zdravotnickém školství. V jednání je též posílení sekce patronací nad sekcí studentskou, jejíž vznik je podmíněn aktivitou samotných studentů. Možnosti spatřujeme také v řadách mentorek, které by jako odbornice z praxe přispěly novými podněty.

seznamte se s námi!

36 FLORENCE 10/2010

Chtěla bych vám představit náš výbor. Jeho členky se pravidelně scházejí a pracují zejména na monitoraci problémů ve zdravotnickém školství a přípravě dalšího vzdělávání. Vyměňují si zkušenosti nejen z přímé pedagogické praxe, ale také z mimoškolní odborné činnosti, a hovoří o možnostech udržení vysoké úrovně vzdělávání budoucích zdravotnických pracovníků. Před-

sedkyní výboru je Mgr. Jitka Húsková ze SZŠ v Uherském Hradišti. Aktivními členkami výboru jsou Mgr. Petra Juřeníková, Ph.D., z Masarykovy univerzity v Brně, Mgr. Ilona Kopecká ze SZŠ a VOŠ zdravotnické v Liberci, Mgr. Hana Pinkavová z Masarykovy univerzity v Brně, Mgr. Lenka Mazalová z Univerzity Palackého v Olomouci, Mgr. Růžena Vitásková ze SZŠ a VOŠ zdravotnické Emanuela Pöttinga v Olomouci a Mgr. Jana Volemanová ze SZŠ Tábor.

o konferencích Významným krokem ke zvyšování úrovně vzdělávání jsou pravidelně pořádané mezinárodní konference. V jarním termínu se konference konají ve spolupráci s katedrou ošetřovatelství Masarykovy univerzity v Brně. Bývají věnovány novým trendům v ošetřovatelské péči, zkušenostem ze zahraničních stáží a moderním didaktickým postupům. Podzimní termín je věnován psychologické problematice. Letos proběhly již 8. liberecké psychologické dny pořádané ve spolupráci se Střední zdravotnickou školou a Vyšší odbornou školou zdravotnickou v Liberci. Úspěšná vzdělávací akce týkající se perspektiv zdravotnického školství, které se účastnila také Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, proběhla na Vyšší odborné škole zdravotnické a Střední zdravotnické škole 5. května v Praze. Velmi zajímavé bylo také setkání nad tvorbou Školního vzdělávacího programu na Střední zdravotnické škole a Vyšší odborné škole zdravotnické Emanuela Pöttinga v Olomouci či setkání zaměřené na budoucnost zdra-

votnického školství na Střední zdravotnické škole v Ústí nad Orlicí.

pole působnosti členů pedagogické sekce Vzdělávání žáků a studentů probíhá po čtyřech základních liniích. Vzdělání ukončené závěrečnou zkouškou tříletého oboru ošetřovatel, dále čtyřleté maturitní studium – zdravotnický asistent. Pak máme tříleté pomaturitní studium diplomovaná všeobecná sestra (např. zdravotnický záchranář, zdravotní laborant, farmaceutický asistent), ukončené absolutoriem, obhajobou absolventské práce a získáním titulu DiS (diplomovaný specialista), a také tříleté studium univerzitní, ukončené státní zkouškou, obhajobou diplomové práce a získáním titulu Bc. (bakalář) či po dalších dvou letech studia Mgr. (magistr). Ti nejlepší studenti pak mohou studovat doktorandské studium, na jehož konci je obhájení disertační práce a získání titulu za jménem Ph.D. (doktor).

jsme nejen učitelky, ale i sestry Na všech úrovních vzdělávání najdeme členy pedagogické sekce. Vyučující odborných předmětů jsou nejen učitelky, ale zejména sestry. Každá z nás si prošla praxí u lůžka. Prožila si setkání s utrpením, bolestí, smrtí, milým i nemilým klientem či nadřízeným. Odborné vyučující jsou stejně jako sestry vystaveny tlaku náročného zdravotnického povolání, stejně jako sestry sbírají kredity k registraci, a vedle kontinuálního doplňování odborných znalostí se celoživotně vzdělávají také v pedagogice a didaktice.

regIon mladá boleslav Čas v batIstU Region Mladá Boleslav ČAS pořádá pro své členky každoroční exkurzi s odborným programem. Letos v říjnu byl naším cílem Červený Kostelec, půvabné městečko na česko-polských hranicích, kde od roku 1992 sídlí společnost Batist, s. r. o., přední výrobce a distributor zdravotnických a hygienických prostředků v České republice. Na programu byla prohlídka výrobního závodu, odborná přednáška o nových materiálech na hojení ran a trendech v rouškování na operačních sálech a při ambulantních výkonech. Výrobou nás provedl obchodní ředitel firmy Ing. Tomáš Mertlík, MBA. Měli jsme možnost vidět výrobu buničitých čtverečků a přířezů z buničiny. Velmi nás také zaujala téměř kompletně strojová výroba textilních obinadel. Na druhou stranu materiál k rouškování je více dílem lidských rukou než strojů, jak jsme se mohli přesvědčit pohledem přes sklo do klimatizovaných prostor s kontrolovanou kvalitou prostředí. Vstup do haly, kde se kompletuje materiál k rouškování, je umožněn pouze po celkovém převlečení a dezINZERCE

infekci rukou, návštěvníkům pak jen velmi omezeně. Zaměstnanci mají i speciálně upravené přestávky, aby z prostor zbytečně neodbíhali. V této chvíli jsme si nejvíce uvědomovali, jak je práce zaměstnanců Batistu zodpovědná: je-li na balení zapsáno 10 roušek, v balíčku skutečně musí 10 roušek být, aby se při operaci nestalo, že jedna schází. Ještě jsme měli možnost nahlédnout do skladu a seznámit se s logistikou firmy. Jako prevence záměny sterilního a nesterilního materiálu je každé zboží jinak baleno a kvůli exspiraci kontrolovaným způsobem skladováno.

o batistu Odbornou přednášku jsme vyslechli od MUDr. Pavla Doubravy, který

nám představil vlastnosti a využití jednotlivých materiálů a připravovanou novinku z oblasti hojení ran. Také jsme se dověděli o další činnosti Batistu. Například to, že firma dává pracovní příležitost lidem se zdravotním postižením. V posledních letech směřují jeho aktivity také k sestrám. Batist je pořadatelem akce Batist Nej sestřička, která každoročně oceňuje práci zdravotních sester. Všem kolegům z České asociace sester i nemocničním kolektivům rádi tlumočíme pozvání k prohlídce Batistu. Máte-li zájem o exkurzi, kontaktujte MUDr. Doubravu na tel.: 724 000 443. Lenka Šnajdrová

zpRavOdaj čas

zpRavOdaj čas

20 let domácí péČe v ČesKé repUblIce Tak nazvala sekce domácí péče svou IV. konferenci manažerek agentur domácí péče, která se konala ve dnech 10.–11. září v Rožnově pod Radhoštěm. Program zahájila Lenka Cejnková, předsedkyně sekce – přivítala hosty ze Slovenska a prezidentku Asociace domácí péče Bc. Ludmilu Kondelíkovou. Za slovenské hosty konferenci pozdravila PhDr. Mária Cibulková (ADOS, Žilina). Dopolední program byl věnován přednáškám sester DP. Prvního sdělení Jak šel čas domácí péčí v ČR se ujala Jana Šnýdrová (předsednictvo sekce), pokračovala Mgr. Ludmila Geisslerová (Agentura DP, Praha 6) s tématem Ošetřovatelství v komunitě, poté Milica Sklenčková (Galium – domácí péče, Praha 7) představila Předpis a dokumentování DP – naše zkušenosti. Po bohaté diskusi předvedl Ing. Jiří

v DP a sociálních službách – proč a nač? Obě kolegyně předložily zkušenosti z vlastního pracoviště (ADP Domovinka, Plzeň) a zdůraznily nezbytné zapojení všech sester do systému kvality a nutnost standardů v DP. Domovinka v Plzni je prvním zařízením domácí péče v ČR, které získalo certifikát kvality dle citované normy. V sobotu ráno se představily kolegyně ze Slovenské republiky. PhDr. Dagmar Chanátová (GK Charita Prešov) hovořila na téma Z histórie a súčasnosti charitatívnej starostlivosti cirkví o chorých. PhDr. Libuša Repiská (ADOS, Nitra) představila Domácu ošetrovateľskú starostlivosť ako súčasť mimonemocničnej starostlivosti. Domácí péče na Slovensku existuje 15 let, v mnoha ohledech má podobné problémy, způsoby úhrady péče se však od ČR významně liší. Závěrečná přednáška Cesta k akreditaci aneb pozitiva a nejčastější chyby implementace systému kvality patřila Ing. Gabriele Frankové (manažerka kvality, FN Ostrava). Autorka v ní dokázala o akreditacích hovořit poutavě, srozumitelně a nepochybně vložila trochu neklidu do duší nás, které si myslíme, že pracujeme bez chyb. Seznámila nás s Demingovým cyklem, s pojmem VŘA, podrobně objasnila časté chyby v postupech, hovořila o řízené dokumentaci, interních auditech a v závěru řekla zásadní větu: „Kvalita není věda a nedá se naučit, stejně jako pracovitost, poctivost a smysl pro pořádek!“ Rozhodnutí, zda půjdeme touto náročnou cestou k získání akreditace, je na každé z nás... ms

Fořt další verzi programu DOMICON 2 a názorně dokumentoval jeho výhody zejména v oblasti řízení a dalšího rozvoje agentur DP. Odpolední blok opět zahájila L. Cejnková podrobným sdělením Co nového v ČAS a mimo jiné připomněla volby do prezidia ČAS a do předsednictva sekce na počátku roku 2011. Ing. Bc. Irena Kouřilová (Česká společnost pro jakost) detailně hovořila o systému zavádění kvality dle normy ISO 9001:2009, seznámila přítomné s jejími základními požadavky, objasnila rozdíl mezi certifikací a akreditací a zdůraznila přínos ISO. Na její sdělení navázala Mgr. Petra Králová přednáškou Systém hodnocení kvality péče podle normy ČSN EN ISO 9001 v DP a sociálních službách a Mgr. Bohumila Hajšmanová sdělením Systém normy ČSN ISO 9001

Skanzen v Rožnově pod Radhoštěm

40 FLORENCE 10/2010

Standardní, roční

550,- Kč

Studentské, roční

440,- Kč

Balíček 1 + 1, roční *

1220,- Kč

s. 3

FLO RE

ČA SO PIS MO DE RN ÍH s. 8 O Ka

Tém a: s ele Jak se pr ktr doku onickou acuje men tací

* speciální nabídka kombinace předplatného Florence a Zdravotnických novin.

zu Rotav istika: průjm irové y u dě tí

FLO NCE RENCE

ČA SO PIS MO DE RN ÍH s. 15 O

OŠ ET ŘO VA

s. 16

Prax e: dítěte Diskom erupc v obdo fort e prvn bí í dent ice

s. 29

Výzk um: pádů Sledo pacie hospitaliz vání ntů ovan ých

Předplatné zahrnuje 11 čísel časopisu Florence včetně příloh.

OdbĚRatEL:

s. 7

Kazu skler istika: Ro óz u 14 a mozko ztroušená leté dívky míšní

Prax e: Onem souv ocnění ise

jící s TE obez itou LS TV Í

09

OŠ ET ŘO VA

s. 26

Výzk um čas vrc : Prac ovní a sta hních ničníc h se ster

Vyc ház í pod Čes ké aso pat ron ací ciac 60 Kč/ září e ses 201 2,90 ter €, ww 0, ročn w.fl oren ík VI, ce.c z

Spec iál Inkon 1: moč tinence i

TE LS TV Í

7–8

Vyc ház í pod Čes ké aso pat ron ene ací ciac 60 Kč/ c–sr pen e ses 201 2,90 ter €, ww 0, ročn w.fl oren ík VI, ce.c z

červ

FaKtuRačNí ÚdajE:

(nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)

Titul: ........................................................................................................................................................ Organizace: ...................................................................................................................................... Jméno a příjmení: ....................................................................................................................... Adresa: .................................................................................................................................................. Organizace: ...................................................................................................................................... PSČ a město: .................................................................................................................................... Obor činnosti:................................................................................................................................. IČ: ............................................................................................................................................................... fina

l_FL

O_7

-10.

indd

47

Adresa: .................................................................................................................................................. DIČ: ........................................................................................................................................................... FLO

FLO

RENC

RENC

E 7–8

E 7–8

/2010

/2010

PSČ a město: .................................................................................................................................... Telefon:................................................................................................................................................. 1

47

2.7.

201

0 11:0

8:10

Telefon:................................................................................................................................................. E-mail:.................................................................................................................................................... E-mail:.................................................................................................................................................... Způsob úhrady:

Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, faxem na číslo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu predplatne@ambitmedia.cz. Předplatné si můžete objednat také na bezplatné infolince České pošty 800 300 302 nebo webových stránkách www.periodik.cz.

složenka

faktura

Na které akci jste kupón získali? ......................................................................................... Datum: ..................................................................... Podpis: .....................................................................

Vyplněním a podpisem tohoto kupónu souhlasím s tím, aby vydavatelství Ambit Media, a.s., shromažďovalo a zpracovávalo ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů v platném znění osobní údaje uvedené v objednacím kupónu. S úplným poučením o ochraně osobních údajů jsem se seznámil na webových stránkách vydavatele www.ambitmedia.cz. Tyto údaje poskytuji dobrovolně.

ObjEdNaCí KupÓN

Objednávám předplatné časopisu FLORENCE

XvI. KrálovéhradecKé oŠetřovatelsKé dny Ve dnech 16. a 17. září proběhly v Hradci Králové tradiční ošetřovatelské dny. Letos byly věnovány výživě nemocných, standardní a speciální ošetřovatelské péči, vzdělávání nelékařských pracovníků, paliativní onkologické péči a komplexní péči o onkologicky nemocné. Přednášelo se v budově Univerzity Hradec Králové – v aule, v posluchárnách i v seminární místnosti. Účastníci měli možnost navštívit také workshop s tematikou Výživa diabetiků I. a II. typu a shlédnout postery s názvem Metodika měření podtlaku ve sběrných láhvích, Redonovy drená-

že, Realizace prvního vzdělávacího kursu pro mentory při LF UK v Hradci Králové a Péče o onkologické pacienty a jejich výživa. Příspěvky přednášejících se opakovaně dotýkaly stě-

Pohled do sálu

hydrogely v péČI o rány Pro sestry v domácí péči byla určena konference, která proběhla 24. září v Nemocnici Na Homolce a kterou uspořádala česká společnost Viacell, s. r. o. Její ředitelka Ing. Dana Kotrsová v úvodu sdělila záměr akce – představit sestrám hydrogely, produkty, které napomáhají hojení ran. Uvedla, že společnost Viacell se snaží zvyšovat kvalitu těchto výrobků a usiluje o udržení jejich ceny. Výrobky jsou plně hrazeny pojišťovnou. Tímto prvním ročníkem by měla být zahájena tradice vzdělávacích akcí pro sestry v domácí péči. Další se plá-

Ing. Dana Kotrsová

Sestry u stánku Florence

žejních problémů výživy nemocných – např. nemocniční podvýživy, enterální výživy nemocných, parenterální výživy v ambulantní péči, multikulturních odlišností, výživy u geriatrických a onkologických pacientů, prevence osteoporózy. Druhý den přednášek, věnovaný péči o onkologické pacienty, probíhal v duchu komplexního zpracování problematiky. Zazněly příspěvky z oblasti ambulantní, nemocniční, sociální i hospicové. Multidisciplinární přístup k pacientovi s onkologickým onemocněním, spolupráce s nemocným a jeho nejbližšími a etické otázky závěru života byly důležitými body druhého dne XVI. královéhradeckých ošetřovatelských dnů. Text a foto vw

zazNamENaLi jsmE

nuje na květen 2011. V letošním programu vystoupili odborníci, lékaři, kteří mj. prezentovali kazuistiky dokumentující vynikající vlastnosti hydrogelových materiálů a šíři jejich použití. MUDr. Richard Vondruška z nemocnice Opočno například sdělil, že hydrogely rád používá hlavně pro jejich univerzální charakter. Velká diskuse s mnoha dotazy ze strany sester prokázala, že konference „trefila do černého“ a že právě konkrétní práce s pacientem je to, co sestry stále nejvíc zajímá. Pro další dotazy jsou k dispozici následující kontakty: www.viacell.cz, bezplatná info linka: 800 100 364, tel. (sídlo firmy): 475 621 361. Text a fota jš

pubLiC RELatiON

INZERCE

FLORENCE 11/2010 41

zazNamENaLi jsmE

cesta K modernímU oŠetřovatelství, roČníK 12 Letošní konferenci Cesta k modernímu ošetřovatelství uspořádaly Fakultní nemocnice v Motole a Ústav ošetřovatelství 2. LF UK ve dnech 16. až 17. září. Zahájila ji náměstkyně ošetřovatelské péče nemocnice Mgr. Jana Nováková, MBA. Po jejím vystoupení charakterizoval dnešní „moderní, turbulentní“ dobu ve zdravotnictví náměstek ředitele MUDr. Martin Holcát. Podle jeho slov lze vidět řadu pozitivních změn, např. rozvoj vědy, i negativních, jako jsou např. organizační změny ve zdravotnictví, z nichž plyne nejistota. Za 2. LF pozdravil konferenci PhDr. Daniel Jirkovský, Ph.D., MBA, který řekl, že hlavním cílem konference je kultivace ošetřovatelské profese. Se zájmem očekávaný příspěvek zazněl hned v úvodu. D. Jarošová z Ústavu ošetřovatelství a porodní asistence LF Ostravské univerzity v Ostravě v přednášce nazvané Pojetí péče v ošetřovatelství seznámila s dílčími výsledky srovnávací studie, která vznikla ve spolupráci s kyperskými kolegy, zahrnula šest evropských zemí a probíhala dva roky. K individualizované péči se vyslovovali jak pacienti, tak sestry. Výsledky této rozsáhlé, významné studie vzkazují sestrám ve všech sledovaných zemích včetně ČR, že své pečovatelské chování vůči pacientům hodnotí lépe,

než je hodnoceno pacienty samými. Ve všech zemích sestry i pacienti shodně nejhůř hodnotili položku zapojení pacientů do péče. A jak si v kontextu Evropy stojíme my? I to bylo obsahem sdělení. A pro zájemce informace v závěru: veškerá zjištěná data dostanou k dispozici všechny nemocnice v ČR. Stejně zajímavé výstupy přinesl projekt Manažerské intervence a jejich vliv na vztah sestra-lékař. Vystoupila s nimi I. Chloubová z katedry ošetřovatelství ZSF Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. Autoři v projektu hledali problémy ve vztahu, zjišťovali jeho vliv na pracovní spokojenost sester a na kvalitu poskytované péče. Jenom pro příklad: jako nejčastější příčinu konfliktu uváděly sestry nadřazené chování lékařů vůči nim, nejméně často pak nedocenění jejich výkonu. Vcelku došli řešitelé k závěru,

Mgr. Jana Nováková, MBA, náměstkyně ošetřovatelské péče FN v Motole

8. lIberecKé psychologIcKé dny Letos se konaly již osmé Liberecké psychologické dny pořádané Střední zdravotnickou a Vyšší odbornou školou zdravotnickou v Liberci ve spolupráci s celostátní předmětovou komisí psychologie a pedagogickou sekcí České asociace sester. Konference s názvem Psychologie sexuálního života se konala 14. října (v multimediálním sále s bezbariérovým přístupem v budově Krajského úřadu Libereckého kraje) pod záštitou PhDr.

Aleny Riegerové, vedoucí odboru zdravotnictví, a s přispěním Magistrátu města Liberec. Odborným garantem konference byla Mgr. Ilona Kopecká, které se podařilo sestavit ojedinělý program. Hovořilo se o problematice sexu, sexuálního chování, o verbální i neverbální komunikaci, sexuálních dysfunkcích, ale také o sexuálním obtěžování a zneužívání. V průběhu dne zazněla sdělení lékařů, psycho-

personální Inzerce Monitoring studií

42 FLORENCE 11/2010

Studijní centrum v Praze přijme monitora klinických studií. Klidná práce bez nutnosti cestování. Zkušenosti v oboru vhodné. Tel. 722 595 375.

Zdravotní sestry NCO NZO Brno přijme všeobecné sestry specialistky v chirurgických oborech a v psychiatrii na pozici pedagogického pracovníka. Praxe u lůžka min. 5 let. Bližší informace na tel. č. 543 559 513 nebo na www.nconzo.cz

že vztahové problémy existují, nicméně ukázalo se, že vztahy nejsou tak zlé, jak se všeobecně předpokládá. Druhý den konference nesl označení Multidisciplinární péče a příklady dobré praxe. Záběr přednesených témat byl široký, od tělesné aktivity a sportu klientů v Národním rehabilitačním centru Kováčová u slovenského Zvolenu (M. Fiamová, J. Mihalovičová), přes vztahovou síť a práci dobrovolníků u onkologických pacientů (M. Nosálková; M. Chrdlová, P. Tichá, I. Kořínková, Amelie, o. s., Olomouc), až např. po sociální práci jako nedílnou součást léčebné a ošetřovatelské péče (V. Marková, FN Motol). Kulturně diferencované péči o mormony se ve svižném sdělení věnovala H. Michálková ze ZSF Jihočeské univerzity (blíže o tématu v článku stejné autorky et al. viz Florence č. 7–8/2009, str. 38), neméně zajímavá byla stručná, nicméně srozumitelná a pro praxi využitelná přednáška J. Kopeckého (FN Motol), zaměřená na ošetřování pacienta muslimského vyznání. Ostatní sdělení se pak již věnovala práci sester v náročných specializacích, např. v kardiologii, kardiochirurgii nebo anesteziologii. Dvanáctý ročník Cesty k modernímu ošetřovatelství se i tentokrát nesl nejen ve znamení teoretických bádání, ale také ukázek dobré praxe využitelné v práci zdravotníků nelékařů všude, kde působí. red

logů, sexuologů, právníků, pracovníků v sociální péči, ale také pedagogů a odborníků na partnerské vztahy. U některých vstupů se do diskuse hlásili i přednášející, aby konfrontovali své názory na problematiku. Přítomní měli tedy možnost vyslechnout nejen sdělení, ale také zajímavé komentáře z pohledu jiného odborníka. Mgr. Ilona Kopecká informovala o průběhu projektu zaměřeného na sexuální výchovu žáků na zdravotnické škole a zábavnou formou předvedla přítomným jedno ze cvičení, při kterém se pracuje se zážitky aktérů. Pozvání na příští liberecké psychologické dny spolu s možností účastníků ovlivnit jejich téma (přítomní mohli odevzdat anketní lístky s návrhem problematiky na rok 2011) bylo příjemnou tečkou za letošní vydařenou konferencí. vw

aby nás osteoartróza netrápIla

pubLiC RELatiON

ZEPTALI JSME SE LéKAŘE – MuDR. R. HONOLDA Osteoartróza trápí, zdá se, stále více lidí, jak si to lze vysvětlit? Jde o tzv. civilizační onemocnění, protože souvisí se současným způsobem života. Ten nabízí méně aktivního a přiměřeného pohybu, nepříznivý vliv má i skladba naší stravy, která často není vyvážená a je více založena na tuku než na kvalitních stavebních a regeneračních bílkovinných látkách, vitaminech a minerálech. Nejsou ale informace o tom, že by se snad měnil náš genetický základ a s ním i rodový předpoklad k této nemoci. Ale klouby trápí dnes i mladé lidi, sportovce a vlastně osoby všech věkových kategorií. Faktem je, že opotřebené klouby již nejsou jen výsadou stáří. Stále více i mladistvých osob ve věku kolem 15 let má potíže s klouby. V tomto věku jde často o kloubní nedostatečnost spojenou s kvapným růstem kostry. Zvláštní skupinou osob častěji postižených kloubními problémy jsou aktivní či vrcholoví sportovci. U této skupiny ve věku 20–40 let je zvýšený výskyt kloubních problémů, zdá se, logický, odpovídá přemíře zatížení celého oporového a pohybového aparátu. A jak je to ve zralém věku kolem 50 a výš? Později, ve věku kolem padesáti let, statistiky jednoznačně ukazují, že takřka každý druhý z nás má již problémy s klouby. Degenerativní změny chrupavčité výstelky kloubů jsou u většiny populace již patrné. Dostavuje se snížený rozsah pohyblivosti a bolesti. Je to alarmující údaj. Jedno z vysvětlení příčin této skutečnosti také říká, že lidé na prodloužený aktivní život nejsou biologicky dostatečně připraveni. Ale v poslední době se celkově situace zřejmě i lepší. Aktivní pomoc nacházejí všechny generace, ženy i muži, mladiství, stejně jako sportovci a osoby starší i lidé i v pozdním věku. Řeč je o stále více rozšířené preventivní a aktivní péči o klouby. Je účinná. Vedle lepší životosprávy, cílených relaxačních cvičení velkou roli hrají tzv. chondroprotektiva. Co jsou to chondroprotektiva? Jsou to speciální výživy kloubů, které svými látkami klouby vyživují, posilu-

jí a chrání. Tyto vysoce moderní přípravky jsou vědecky založeny, klinicky prověřeny a pečlivě a dlouhodobě testovány. Jejich vliv, role a přínos jsou dostatečně prokázány. Kloubům pomáhají. Individuální péče o klouby se proto vyplácí, neboť zaslouženou odměnou je prodloužení kvality aktivního života bez pohybového omezení a bez bolesti kloubů, a to až o deset let! Starší lidé v důsledku pokračující artrózy často již trpí značnými bolestmi. Do jaké míry i oni mohou svým kloubům pomoci? V pokročilém stadiu nelze spoléhat na samoléčbu formou chondroprotektiv. Léčba pokročilého stadia artrózy patří jednoznačně do rukou lékařů. Aplikace léků má však svá omezení v podobě nežádoucích vedlejších účinků. Proto paralelní užívání vhodné výživy kloubů je velmi vítáno. Zkušenosti ukazují, že dobře zvolená a vhodná kolagenní výživa kloubů dokáže účinně pomáhat i v pokročilém věku. Prokazatelně snižuje spotřebu léků proti bolesti, neboť posiluje klouby v každém věku, a tedy i snižuje stavy bolestivosti. V průměru je uváděn až dvoutřetinový podíl chondroprotektivních látek na snížení bolestivosti i v pokročilém věku. To je nepřehlédnutelný údaj. Proto nelze kloubní výživu podcenit a je třeba se nebát s ní začít v každém věku. Dobře – investice do zdraví kloubů se vyplatí. Ale jak a které produkty si vybrat? Nabídka speciálních kloubních výživ v lékárnách je dnes dostatečně široká. Od moderních až módních trendů se dnes ale odborníci vracejí k té nejtradičnější látce – ke kolagenu. Je to pochopitelné a logické. Sám život na naší planetě je založen na bílkovinném základě – a s biologickým základem kloubních tkání to rozhodně není jinak. Až dvě třetiny kloubních a chrupavčitých tkání tvoří kolagenní aminokyseliny. A právě úbytek těchto látek je vždy spojen s degenerativními artrotickými změnami kloubního ústrojí. Není tedy divu, že cílené doplňování vhodných kolagenních štěpů s potřebným aminospektrem se opakovaně potvrdilo jako optimální forma výživy

kloubů, kostí i šlach. Velmi spolehlivě a efektivně je posiluje a ochraňuje. Ze široké praxe se velmi dobře osvědčila speciální kloubní výživa řady Gelatina plus, Gelatina plus 4 a Gelatina plus maritime- od špičkového evropského výrobce, který disponuje potřebným vědecko-vývojovým, odborným a výrobně-technologickým zázemím. Navíc představuje spojení již 100leté tradice v daném oboru s nejmodernějším výzkumem a vědou. Zde si podávají ruce ortopedi, sportovní lékaři, dietologové a biochemici z univerzitních pracovišť a výsledkem jsou výrobky té nejvyšší kvality. Jde o dobře známé a osvědčené přípravky. Souhrnnou předností těchto výrobků je mimořádná kvalita, pečlivé testování, vysoká spolehlivost, ověřenost, přírodní báze, bez chemických přísad, bez vedlejších nežádoucích účinků. Velmi praktické, snadné a komfortní je jejich užívání. Díky velkému a širokému uplatnění (prodej ve 3500 specializovaných obchodech tzv. Reformhaus, dále v lékárnách v SRN, ale i v dalších 30 státech EU a zemích světa, včetně USA) je i cena těchto přípravků velmi dostupná. Např. základní kolagenová a minerální kúra s Gelatinou plus přijde na denní částku 4 Kč, v maximální intenzivní dávce na 8 Kč. S tímto údajem může být spojeno i moje doporučení na závěr. Taková rozumná investice do vlastního zdraví všech kloubů se opravdu vyplatí. Děkujeme vám za rozhovor. Mgr. Karolina Mrázová

FLORENCE 11/2010 43

Vyhrajte 10 × avilut® plus a KompleX multivitamin jsou doplňky stravy, které jsou nepostradatelné, jako prevence pro správnou funkci, výživu a ochranu očí (Avilut® Plus ), tak i při zvyšování obranyschopnosti organismu posilováním jeho imunity (KOMPLEX multivitamin).

balíček od společnosti VULM CZ a.s.

ZDOLATI JÍZDOu

pŘÍBuZNÁ

ŠpANĚLSKÁ ŘEKA

ČISTIT SI NOS

pOChÁZEJÍCÍ Z NOrKA

ČÁSTICE S ELEKTr. NÁBOJEM

OpĚT

MŘÍŽKA -------------MOŘSKÁ ryBA

ZNAČKA VySAVAČŮ

uKAZOVACÍ ZÁJMENO

ČIN ---------BÁL

----------

ruSKÝ SOuhLAS

ČESKÝ GrANÁT

MuŽSKÉ JMÉNO

ŘÍMSKÝMI ČÍSL. 501 ---------ŘECKÉ pÍSMENO

SpZ VOZ. rOKyCAN ---------pLOD hrAChu

ODMĚNA ZA prÁCI ---------hrOMADA SLÁMy SOKOLSKÁ SLAVNOST ---------MONGOL. pASTEVEC

DIVADELNÍ ZÁVĚS

KOČKOVITÁ ŠELMA ---------rOh MÍSTNOSTI

2. ČÁST TAJENKy ---------MrAVOuK

NAJEDENÝ

NEuCELENÝ ---------pOTŘEBA SEKÁČE

STArOŘECKÝ BŮh LÁSKy ---------uSEKÁVAT

Druh pApOuŠKA

ZpĚVNÝ pTÁK ---------LETOrA

STÁT V uSA ---------pruDKÉ pOhNuTÍ MySLI

pÍSEMNÉ OprÁVNĚNÍ K ODBĚru ---------EXpErIMENT

OZNAČENÍ ANONyMA ---------OSTrOVAN

VySOKÁ FuNKCE ---------ZÁKLADNÍ ČÍSLOVKA

ŠESTErEČNÝ NErOST

TATArSKÁ OSADA KOČOVNÍKŮ

ZÁJEM

1. ČÁST TAJENKy

Výherní balíček obsahuje: 1× avilut® plus tbl. 60+10 zdarma a 1× KompleX multivitamin tbl. 90+30 zdarma.

pŘEDLOŽKA

DÍL

SKuTEK -------------VEČÍrEK ELITy

NADMĚrNÁ ZÁTĚŽ OrGANISMu

Více na: www.vulm.cz

ČÁST OBCE

TISKOVÁ AGENTurA hONGKONGu

„pane doktore, vy jste poradil manželovi nesprávný lék!“ „ano?“ „řekl jste mu, aby na bolesti břicha pil plzeňské pivo.“ „a je v tom nějaký problém?“ „jistě, dřív ho bolel žaludek ... (viz tajenku)!“

JIŽNÍ pLOD ---------ČESKÁ ŘEKA

KONEC MODLITBy

NOČNÍ pTÁK ---------pATrO VE STODOLE

KINO ---------pÁDOVÁ OTÁZKA

ŠKrABÁK pLuhu ---------SpOJKA

ČÁST STŘEChy ---------KÓD OMÁNu

3. ČÁST TAJENKy

ANGLICKy DOpIS

OSAMĚLÁ STAVENÍ

pOMŮCKA: AuL, EO, LETTEr, OM, rNA.

Řešení křížovky zasílejte nejpozději do 18. 11. 2010 pomocí SMS ve tvaru FLO KR11 TEXT TAJENKY JMENO PRIJMENI (např.: FLO KR11 ZISKATE ENERGII NA CELY DEN EVA NOVOTNA) na číslo 900 06 09. Výhru získává prvních 10 luštitelek, které zašlou správné znění tajenky. Výhry jsou zasílány poštou do 30 dnů od uveřejnění výherců v následujícím vydání titulu. Cena jedné SMS je 9 Kč včetně DPH, SMS servis technicky zajišťuje Erika a.s. Znění tajenky z minulého čísla: Chirurg přijde do práce a už ve dveřích své ordinace volá: „Tak, sestro, co nám dneska přivezli?”„Dva lehké případy – autonehoda a pracovní úraz. A jeden těžký – muž, který odmítá mýt nádobí.” Úspěšní luštitelé z minulého čísla: Ladislava Krausová, Krašovice; Jiřina Kosová, Rakovník; Milada Kornetová, Hukvaldy; Jitka Králíková, Kladno; Kateřina Bourková, Bečov; Miroslava Lacinová, České Budějovice; Růžena Bendlová, Praha 8; Jana Klementová, Praha 4; Anna Vejvodová, České Budějovice; Lenka Janoušková, Opava.

žádejte ve své lékárně!

Avilut® lutein 12mg a Avilut® Plus jsou doplňky stravy, kde hlavní účinné látky jsou Lutein a Zeaxanthin. Látky jejichž pozitivní účinky na lidský zrak se prokázaly v řadě studií (Luna, Areds I., Carma,..). Jejich hlavní působení spočívá v potlačení rozvoje věkem podmíněné degenerace makuly. Onemocnění, které je nejčastější příčinou těžkého poškození zraku. Avilut® lutein 12mg a Avilut® Plus navíc obsahují antioxidanty, vitaminy a minerály, které jsou nepostradatelné jako prevence pro správnou funkci, výživu a ochranu očí. Dávkování: pouze 1 tableta denně! Vhodné také pro diabetiky. www.avilut.cz ; info@avilut.cz zákaznická linka: 773 633 427 Po–Pá: 9,00–16,00hod

Avilut® lutein 12mg obsahuje v 1 tabletě: Lutein – 12 mg čistého Luteinu (60 mg esteru luteinu), Zinek – 15mg, L-Taurin – 100mg, Vitamin C – 100mg, Vitamin D3 – 5µg, Kyselina listová B9 – 200µg.

Avilut® Plus obsahuje v 1 tabletě: Lutein – 12 mg čistého Luteinu (60 mg esteru luteinu), Zeaxanthin – 1 mg, L-Taurin – 100mg, Vitamin C – 100mg, Vitamin D3 – 5µg, Vitamin E – 15mg, Kyselina listová B9 – 200 µg.

Zásady edukace v ošetřovatelské praxi

Výchova ke zdraví/ Vybrané kapitoly L. Čeledová, R. Čevela 128 s., 199 Kč

P. Juřeníková 80 s., 139 Kč

Lokální ošetřování ování ran ra a defektů na kůži NANDA – ošetřovatelské diagnózy NANDA International 480 s., 499 Kč

Komunikace se e seniory s

I. Pejznochová 80 s., 139 Kč

Ošetřovatelstvíí v pediatrii L. Slezáková a kol. 292 s., 319 Kč

A. Pokorná 160 s., 199 Kč

Ošetřovatelstvíí v gynekologii a porodnictví Prvních 365 dníí v životě dítěte

www.gra d Grada Publishing, a. s., U Průhonu 22, 170 00, Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail: obchod@grada.cz

T. Hellbrűgge, L. Šoltés, A. Archalousová, D. Ilenčíková 168 s., 219 Kč

L. Slezáková a kol. 248 s., 289 Kč

Geriatrie od A do Z M. Schuler, P. Oster 336 s., 449 Kč

z a.c

.10 8:49

0 1 0 2 u k o r y k n i v o N

z Grady

FLORENCE 11/2010 49

Právě vyšel nový katalog pro období podzim 2010 / zima 2011. Na vyžádání Vám jej rádi zašleme zdarma!

50 FLORENCE 11/2010


Florence 11_2010