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Par Charles SAMIT Prothésiste Dentaire
Bien connaitre l’anatomie les muscles et leur fonctionnement lors de la mastication...
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... permet au prothésiste d’envisager sa restauration comme le remplacement d’un organe disparu.
“Faire la part des connaissances théoriques nécessite la compréhension du fonctionnement.” Prothèse complète L'hygiène, le détartrage, la prophylaxie ne peuvent malheureusement pas à eux seuls préserver la santé des dents. L'espérance de vie des populations des pays à fort pouvoir d'achat est en moyenne de 85 ans pour les femmes et 81 ans pour les hommes. Qu'en sera-t-il lorsque cette moyenne aura dépassé 90 voire 100 ans ? Les progrès de ces dernières années en implantologie présentent des limites. Les indications de ces thérapeutiques doivent être abordées avec le plus grand soin, respectant des impératifs physiologiques, psychologique et économiques. Cependant, qu’elles soient portées par des implants ou qu’elles reposent sur les muqueuses, l'approche de l'équilibre occlusal en prothèse totale est la même. Notre rôle est prépondérant dans la fabrication des dispositifs médicaux sur mesure en réhabilitation orale. Le prothésiste dentaire doit connaître l'anatomie, en
considérant les différents indices et leur action dans la situation clinique, malgré une absence de proximité avec le patient. Entre le clinicien et le prothésiste, un contrat synallagmatique (bilatéral) s’établit, mettant en évicence les compétences exigées. Faire la part des connaissances théoriques nécessite la compréhension du fonctionnement (photos 1 et 2). L'objectif est de remplacer les organes dentaires disparus en construisant les éléments nécessaires au patient, les prothèses dentaires ou prothèses totales doivent compenser le déficit sans affecter le capital physiologique restant. Après un bref rappel des étapes préliminaires au montage, empreintes secondaires, maquettes d’occlusion… nous donnerons en détail le montage des dents en utilisant les Veracia et leur technique particulière.
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Démarche clinique Rencontre avec le patient
Le but est de recueillir les motivations exprimées ou cachées du patient et de recadrer ses espérances avec réalisme et honéteté. Interrogatoire médical, questions à poser : Pathologies générales, médecin traitant. Particularité ; fumeur, chanteur, trompettiste… Histoire de l'édentement ; origine et situation actuelle, pathologies acquises. La disparition de l'appareil manducateur entraîne-t-elle des désordres digestifs ainsi que des déséquilibres posturaux. Ancienneté du manque de dents. Historique et pertinence des traitements précédents. Situation psychologique et sociale du patient.
Les empreintes Les portes empreintes pour la prothèse totale sont spécifiques Les empreintes primaires généralement en alginate ou en plâtre, sont non compressives et enregistrent l'extension musculaire du mouvement induit par la prononciation des lettres I et le U au maximum de l'action. Les deux fossettes palatines s'enregistrent par une pression nasale entre le pouce et l'index en soufflant par le nez l'espace d'une seconde pendant la prise du matériau. La zone sublinguale s'enregistre le mouvement de la langue de droite à gauche en extension. L'emballage pour le laboratoire est effectué avec précaution en milieu humide pour les alginates en évitant qu'elles ne se déforment ou qu'elles ne se décollent du porte-empreinte. La fiche de travail indique les particularités non visibles sur les empreintes :( crêtes flottantes qualité, du tissu de revêtement, compressions ou indices non visibles, etc.) Au laboratoire décontamination, choix du plâtre en fonction du matériau d'empreinte, dosage, malaxage, coulée du plâtre, séchage, taille du modèle. Confection des portes empreintes individuels : ils seront en résine photo-polymérisable et ajustés sur le modèle, ils s'arrêtent aux limites des insertions musculaires (Photos 3 à 6) pour les bourrelets d'occlusion surmontant les PEI modelés en pâte Stens blanche ou en cire dure : pour le maxillaire le bourrelet est réglé avec le positionneur (Photo 13 page suivante) ou le Ring-formeur à une hauteur au niveau incisif de 22 mm du fond du vestibule au bord incisif, pour le bourrelet mandibulaire 20mm du fond vestibulaire au bord incisif, en postérieur il ne dépasse pas la moitié du triangle rétro molaire. Pour le maxillaire comme pour la mandibule les bourrelets ne recouvrent pas les triangles rétromolaires ni les tubérosités. Conditionnement et envoi au cabinet dentaire. Empreintes secondaires : Avant de prendre les empreintes il faut régler l'occlusion : 1 vérifier avec le plan de Fox pour le contrôle du plan d'occlusion, 2 rectification des volumes des bourrelets en Stens ou en cire ils doivent représenter le volume de la prothèse avec les dents, 3 déterminer la dimension verticale intermaxillaire, 4 inscrire les repères, ainsi que le milieu des pointes canines pour transférer les modèles sur l'articulateur. Chaque praticien, selon sa sensibilité, choisit
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Y a-t-il une acceptation et une volonté d’adaptation à réhabilitation proposée qui favorisera le résultat.
Observation clinique Cette observation consiste à repérer, identifier, et évaluer dans leur action un certain nombre de données physiologiques pour établir un diagnostic. Observation éffectuer : Examen exobucal : type morphologique, forme du visage, profil, valeur de l'angle goniaque*, couleur des tissus, rides, état apparent de la musculature, personnalité. Un homme fort et imposant mangeur de viande n'attendra pas les mêmes performances de sa prothèse qu'une femme maides matériaux différents pour arriver à des résultats comparables. Pâte de Kerr thermo-déformable ou pâte en oxyde de zinc pour l'enregistrement des volumes périphériques et musculaires en mouvement I et U ainsi que le mouvement d'extension de la langue. Pour terminer l'empreinte, la base de l'ensemble est recouverte avec des élastomères ou des polysulfures de moyenne viscosité ou oxydes de zinc en renouvelant les mouvements d'enregistrement
grelette et végétarienne. Examen endobuccal : Relevé dynamique des indices et trajets des muscles et organes périphériques : Lèvres et joues, langue, plancher buccal, voile du palais, ligaments, freins, brides, éléments de pathologie (kists, excroissances etc.). Surfaces d'appui, état du tissu de la muqueuse attaché : crêtes édentées, voute palatine. Salive, réflexes nauséeux. Examens complémentaires : Analyse biologique et radiologique, étude des anciennes prothèses, observation fonctionnelle sur l'articulateur. *Angle d’ouverture maximum de la bouche
effectué précédemment pour les bords en laissant durcir en compression occlusale. Conditionner les empreintes avec précaution pour qu'elles ne soient pas déformées pendant le transport. La fiche de liaison doit indiquer la teinte la forme des dents (féminin, masculin) Les empreintes sont traitées au laboratoire pour obtenir les modèles.
Les bonnes pratiques pour l’empreinte primaire
Les dimensions du PE doivent être adaptées au patient et correspondre à l’éspace prothétique pour enregistrer tous les indices nécessaires à la bonne fonctionalité de la future prothèse
Bonne position pour le maxillaire évitant le reflexes nauséeux et les déformations liées
Position traditionnelle correcte pour la mandibule
Empreinte maxillaire réussie et facilitée par la position en avant
Resultat satisfaisant coté mandibulaire aussi
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Indices mandibulaires à tracer sur le modèle.
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Indices maxillaires à tracer sur le modèle.
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La prothèse totale La stabilité d'une prothèse totale bi maxillaire, est liée en grande partie aux choix des dents et à l'équilibre du montage. C'est une démarche qui se détermine, s'interprète et se construit tant au cabinet (voir encadré ci-contre) qu’au laboratoire. De nombreuses théories fantaisistes, contradictoires et affirmatives nous conduisent vers des impasses. Exemple : considérer un enregistrement prenant en compte le résultat de l'érosion condylienne comme un élément de référence chez l'édenté total est une erreur à ne pas commettre... Éléments de référence à considérer : Le milieu de la papille incisive palatine ainsi que les freins ptérygo--maxillaires. La jonction de ces trois points forme un plan parallèle à la ligne bi-pupillaire, parallèle au plan de Francfort référant du plan d'occlusion (photos 4 à 6).
“ Considérer un enregistrement prenant en compte le résultat de l'érosion condylienne comme un élément de référence chez l'édenté total est une erreur à ne pas commettre...” Tech. Dent. N° 312 - 12/12
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Modèles secondaires.
Les quatre plans de référence.
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Le positionneur permet de définir le plan d’occlusion ...
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… selon les plans de référence vus précédemment.
On place la papille sur le pointeau et les freins sur les réglettes.
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Positioneur de l'articulateur NOR* (SAMI SANDHAUS FORUM ODONTOLOGICUM LAUSANNE)
Réalisation des modèles et maquettes d'enregistrement *NOR: Natural Occlusal Relation
Modèles secondaires Après les modèles primaires et la réalisation des porteempreintes individuels, on passe à la réalisation des modèles secondaires (photo 7).
Maquettes d’occlusion selon les plans de référence Il existe quatre plans de référence (photo 8). La ligne bi-pupillaire qui passe, comme son nom l’indique, par les pupilles des yeux (a). Le plan de Camper qui passe par les condyles (b). 18
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Le plan dit de référence qui passe par le milieu de la papille rétro incisive et les deux freins ptérygo-maxillaires (c). Le plan d’occlusion théorique de l’édenté total que l’on retrouve grâce au trois autres plans (d).
Il
Réglage des maquettes d’occlusion avec le positionneur Le professeur Sandhaus a inventé un appareil qui permet de définir le plan d’occlusion selon le plan de référence exposé précédemment (photos 9 et 10). On positionne le modèle avec la papille sur le pointeau avant et les freins sur la réglette arrière (photo 11).
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Réalisation du socle en bonne position avec le positionneur...
... qui permet le réglage du bourelet selon le bon plan de référence
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Mise en articulateur classique quel que soit l’articulateurs à plateau
Mise en place du modèle mandibulaire
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Il ne reste plus qu’à réaliser les cires...
... selon ces références
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Soclage du modèle
Mise en articulateur
On réalise le socle en bonne position sur le positionneur (photo 12), ce qui permet de régler le bourrelet d’occlusion selon le plan de référence (photo 13).
La mise en articulateur se fait normalement sur le plateau de montage quel que soit le type d’articulateur à plateau (photo 14). On positionne ensuite le modèle mandibulaire (photo 15). On réalisera ensuite les cires pour le montage des dents selon ces indices et ce plan de référence (photos 16 et 17). Tech. Dent. N° 312 - 12/12
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Opaque Prothétique soutien des lèvres déterminant de l'axe de la position des dents
Critères de Montage esthétique Plan d'occlusion horizontal, plan frontal, plan sagittal, ligne du sourire, volume des lèvres, sont les éléments à considérer pour le choix des dents. Par exemple, le milieu de nez indiquera le milieu des centrales (Dessin 1) et le bord de l’aile du nez donnera la position de la pointe des canines ce qui nous permet de déterminer l’espace disponible et donc de choisir la largeur des dents qui y correspond. De même, le volume physiologique de la prothèse devront permettre de soutenir les lèvres et de déterminer l’axe du montage équilibré (Dessins 2 et 3)
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Montage sur plateau A partir d'un montage sur plateau, bien des caractérisations sont possibles. Montage féminin : ligne du sourire courbe Véracia SA antérieure trapézoïdale et ovoïde en harmonie avec la forme du visage. Montage masculin : ligne du sourire plus moins marquée les formes carrées et rectangulaires de Véracia SA sont plus souvent utilisées. Les déviations, chevauchement, espaces, rotation, abrasions légères, meulage d'angles, caractérisations chloriques, sont possibles et permettent des personnalisations adaptées.
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Montage esthétique Tracer les lignes directrices (photo 18). Réaliser la base en cire au pinceau (photo 19). Placer le renfort et monter le bourrelet (photo 20). Montage de la centrale 11 (photo 21). Montage de la centrale 21 (photo 22). Montage des latérales et canines (photo 23). Tech. Dent. N° 312 - 12/12
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Pla des n d’oc pos clus io téri eur n es
Plan d’occlusion générale
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on usi ccl ures o ’ n d érie Pla post des
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Suppo rt Q3P
rt Q3P suppo
L bo
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M
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Montage fonctionnel
Le choix des dents postérieures est avant tout régi par la place restante, sachant qu'en aucun cas il ne faudra monter des dents sur les trigones rétro molaire ainsi que les tubérosités (Dessin 4). Le Q 3 PACK Véracia (Dessin 5) permet de monter les dents postérieures supérieures sur le plateau de montage. Dans l'espace de Pound (Dessin 6), les Véracia dans Q3 PACK sont en situation de courbes respectant l'équilibre recherché dans un montage classique (Dessin 7).
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Les dents mandibulaires trouvent leurs places par rapport à l'antagoniste. - Occlusion balancée - Occlusion linguale - Occlusion intermaxillaire - Fonction de groupe. Le montage se déroule facilement grâce à ces paramètres (photos 24 à 46)
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Montage des postérieures côté droit sur plateau avec le Q3P 11.
Vue occlusale.
Montage des postérieures côté gauche.
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Le Q3P en appui sur le plateau pour donner la bonne inclinaison selon la courbe de Wilson.
Vues latérales des postérieures en place sans le Q3P, on note la courbe de Spy qui a été générée par l’épaisseur et la forme du Q3P.
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Montage maxillaire terminé sur le modèle.
Situation en articulateur avant montage mandibulaire.
On applique la cire de la base au pinceau
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On procède dans le même ordre au montage des centrales.
Puis c’est le tour des latérales et des canines.
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On place les postérieures.
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Vues latérales du montage terminé.
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5 Vue occlusale du montage mandibulaire terminé.
Cires terminées après finition avec le pointeau.
Cires terminées après finition sans le pointeau, vue latérale.
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… Cires finies, vues latérales.
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Vues occlusales des montages terminés prêts à l’essayage.
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Cires finies, vue de l’arrière.
Dans un prochain article, nous traiterons de l'animation esthétique des caractérisations, des finitions physiologiques et phonétiques, des diverses méthodes de polymerisation, ainsi que des matériaux stables et non allergènes.
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Côté balancé.
Côté travaillant.
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Secteurs des meulages les plus fréquents.
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Secteurs d’abrasion prédéfinis sur Veracia SA.
Morphologie des différentes dents abrasées.
………………………………………………………… Les dents Veracia La particularité des Véracia SA, est qu’elles procurent une situation idéale en occlusion balancée ou linguale, aucune correction abrasive n'a lieu après le montage (photos 47 et 48). Les espaces concaves ont été ajoutés aux zones occlusales dans le sens fonctionnel des mouvements mandibulaires. Les blocages centriques ont été supprimés et les espaces correspondant ont été ajoutés (Dessin 8). Le gain de temps pour le montage est très appréciable au laboratoire, les meulages d'équilibration inutiles au cabinet en raison de l’abrasion déjà étudiée à la conception de la dent (photos 49 à 51), et la meilleure performance masticatrice procurent un grand confort pour le patient.
Le matériau, un bon compromis Les Véracia SA offrent un compromis séduisant entre les dents en porcelaine trop dures et les dents conventionnelles en matériau polymère trop peu résistantes à l'abrasion. Elles sont composées d'un matériau hybride micro chargé renforcé d'une couche de verre. Cette structure homogène offre des propriétés physiques recherchées pour la prothèse complète. Dureté sans fragilité, résistance à l'abrasion sans désagrément sonore, confortable aux contacts dentodentaires, réduisant le stress au niveau de l'ATM. u Remerciements au Docteur Francoise GRUNINGER pour son implication clinique. Par Charles Samit Prothésiste Dentaire Tech. Dent. N° 312 - 12/12
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