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Revista de la ALAD

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ALAD

Asociación Latinoamericana de Diabetes

V19 N2 (Versión impresa)

V1 N2

ISSN 2248-6518

(Versión digital)

EN ESTE NÚMERO:

Fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas (Lp-PLA2): Nuevo biomarcador de aterosclerosis y riesgo cardiovascular Lipoprotein-associated phospholipase A2: A new biomarker of atherosclerosis and cardiovascular risk

Evaluación del tratamiento de la Diabetes Tipo 2 realizado por especialistas en Argentina Evaluation of the treatment of type 2 diabetes by specialists in Argentina

Revista de la ALAD

Prevalence of the metabolic syndrome according to International Diabetes Federation criteria in quichua population

V1 Nº2

Prevalencia de Síndrome Metabólico según criterios de la Federación Internacional de Diabetes en población quichua, Pastaza 2005

Bogotá D.C, Abril - Junio 2011 43

Pauta publicitaria

N1 2 V1 2 ISSN 2248-6518 (Versión digital)

La revista es el órgano de difusión científica de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Su función es publicar artículos relacionados con la diabetología y sus patologías asociadas producidos en Latinoamérica. Es una publicación de regularidad trimestral y de acceso gratuito a través de la internet.

Esta publicación esta dirigida única y exclusivamente a los profesionales de la salud.

ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES Comité ejecutivo ALAD 2010-2013: Presidente: Iván Darío Sierra Ariza, MD PhD (Colombia) Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos, MD (Venezuela) Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD PhD (Colombia) Tesorera: Clara Eugenia Pérez Gualdrón, BSc MSc (Colombia) Vocales: Ana Lía Cagide, MD (Argentina) Carmen Gloria Aylwin, MD (Chile) Eduardo Daniel Cabrera Rode, MD PhD (Cuba) Yulino Castillo, MD (República Dominicana) Rafael Violante Ortiz, MD MSc (México) Presidente electo: Félix Manuel Escaño Polanco, MD. (República Dominicana) Presidente saliente: Juan Rosas Guzmán, MD. (México)

Coordinadores de regiones REGIÓN NORTE Dr. Fernando Javier Lavalle-González (México)

REGIÓN CENTRO Dr. Segundo Seclén Santisteban (Perú)

REGIÓN SUR Dra. María Loreto Aguirre (Chile)

México Delegado: Dr. Jose Agustín Mesa Pérez Sub-Delegado: Dr. Sergio Hernández Jiménez

República Dominicana Delegado: Dra. Janet Vélez Sub-Delegado: Dra. Juana Reynoso

Bolivia Delegado: Dr. Javier Córdova Sub-Delegado: Dra. Elizabeth Duarte

Guatemala Delegado Encargado: Dr. Julio Palencia Sub-Delegada Encargada: Dra. Narda Guerrero

Puerto Rico Delegado: Dra. Myriam Allende

Brasil Delegado: Dra. Geisa Campos de Macedo Sub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario

Delegados y subdelegados:

El Salvador Delegado: Dra. Alma Rosa Monterrosa Sub-Delegado: Dr. Néstor Cáceres

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Nicaragua Delegado: Dr. Luis Alberto Alemán Sub-Delegada: Lic. Martha Justina González Panamá Delegado: Dr. Manuel Cigarruista Sub-Delegado: Dr. Rolando Caballero Cuba Delegado: Dr. Arturo Hernández Yero Sub-Delegado: Dr. Manuel E. Licea Puig

Venezuela Delegado: Dra. Omidres Pérez de Carvelli Sub-Delegado: Dra. Imperia Brajkovich Colombia Delegado: Dra. Eleonora Vizcaíno Sub-Delegada: Dra. Luisa F. Bohórquez Ecuador Delegado: Dr. Edgar Venegas Sub-Delegado: Dr. Franklin Ortiz Freyre Perú Delegado: Dra. Rosa Esperanza Lisson Sub-Delegado: Dr. Juan Godoy Junchaya

Paraguay Delegado: Dra. Elizabeth Monges Sub-Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado Dra. Verónica Mujica Sub-Delegada: Roxana Gayoso Argentina Delegado: Dr. Jorge Alvariñas Sub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide Uruguay Delegado: Dra. Silvia García Barrera Sub-Delegado: Dra. Raquel Traverso

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES

Director Editor

Dr. John Feliciano Alfonso (Colombia)

Comité editorial Dr. John Duperly (Colombia) Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia) Prof. Dr. Samuel Córdova Roca (Bolivia) Dr. Alfredo Reza (México) Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil) Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba)

Directores Asociados Internacionales Dr. Francisco Javier Ampudia (España) Dr. Jorge Calle (Estados Unidos) Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos) Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos ) Dr. Guillermo Umpiérrez (Estados Unidos) Diseño y diagramación: Camilo Ramírez

Dra. Ruth Báez (República Dominicana) Dra. Alicia Troncoso (República Dominicana) Dra. Omidres Perez (Venezuela) Dra. Gabriela Vargas (Perú) Dr. Luis Zapata Rincón (Perú) Dr. Gustavo Márquez Salom (Colombia) Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba) Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba) Dr. Rafael Violante (México) Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (México) Dr. Sergio Zúñiga-Guajardo (México) Dr. Ruy Lyra (Brasil) Dr. Douglas Villarroel (Bolivia) Dr. Gerardo Javiel (Uruguay) Dr. Armando Pérez (Venezuela) Dra. Ethel Codner (Chile) Dra. María del Pilar Serra (Uruguay) Dra. Isabel Eliana Cárdenas (Bolivia) Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay) Dra. Concepciòn Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)

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Asistente del Director

Revisores

Revista de la ALAD

Dr. Yulino Castillo Núñez (República Dominicana)

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Contenido Editorial

Inercia clínica para el inicio de la terapia con insulina en la diabetes tipo 2 Clinical inertia for the initiation of insulin therapy in type 2 diabetes Yulino Castillo Núñez.

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Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Carlos O. Mendivil

Regulación de la sensibilidad a la insulina por micro RNAs Regulation of insulin sensitivity by micro-RNAs

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¿Tienen los agonistas GLP-1 un lugar en el tratamiento de la diabetes tipo 1?

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Pioglitazona para prevenir la aparición de diabetes tipo 2

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Do GLP-1 agonists have a place in the treatment of type 1 diabetes? Pioglitazone for the prevention of type 2 diabetes

¿Es la diabetes un factor de riesgo para desarrollar enfermedad de Parkinson? Is diabetes a risk factor for Parkinson´s disease?

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Artículos de revisión Fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas (Lp-PLA2): Nuevo biomarcador de aterosclerosis y riesgo cardiovascular Lipoprotein-associated phospholipase A2: A new biomarker of atherosclerosis and cardiovascular risk Yulino Castillo Núñez

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Mora Brito EV, Cifuentes Alvear B, Brito Espinoza N, Rovayo Procel R.

Evaluación del tratamiento de la Diabetes Tipo 2 realizado por especialistas en Argentina. Evaluation of the treatment of type 2 diabetes by specialists in Argentina

Luongo AM, López González E, Garcia AB, González CD, Ruiz ML, Burlando G, Ruiz M, en nombre del grupo FRADYC.

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Revista de la ALAD

Prevalencia de Síndrome Metabólico según criterios de la Federación Internacional de Diabetes en población quichua, Pastaza 2005 Prevalence of the metabolic syndrome according to International Diabetes Federation criteria in quichua population

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Artículos originales

Instrucciones a los autores Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes Información general La Revista de ALAD publica investigaciones originales, revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o series de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologías asociadas. Todo manuscrito enviado a la revista ALAD será evaluado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comité Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garantiza que la elección del Comité Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirán la evaluación de su trabajo en no menos de cuarenta (40 días), acompañada de una de cuatro posibles respuestas editoriales: • El trabajo es aceptado sin cambios para su publicación. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito. • El trabajo no es aceptado para publicación. Independientemente de la decisión editorial, los autores recibirán la retroalimentación de los revisores. Los autores deben enviar las revisiones en un plazo menor a veinte (20) días, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisión nueva e iniciara el proceso desde el principio.

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Tipos de artículos Investigaciones originales Son trabajos de investigación básica, clínica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologías asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de selección serán la originalidad y calidad metodológica de los trabajos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000

palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin incluir la hoja de presentación, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.

Artículos de Revisión Tratan sobre temas de interés en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comité Editorial o enviadas por iniciativa de los autores. En este último caso, es posible que el Comité Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisión de estilo. La longitud y número de tablas y figuras son las mismas que para los artículos originales. Las figuras remitidas por los autores serán re-dibujadas por el departamento de diseño gráfico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo.

Reportes de caso o series de casos Esta sección se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condiciones infrecuentes pero de alto interés, o resultados de imágenes diagnosticas que son altamente instructivos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, más un máximo de una tabla y un gráfico. No deben incluir más de diez referencias bibliográficas.

Cartas al Editor Preferiblemente son comentarios a artículos previamente publicados en la revista, así como datos muy concisos que complementan un artículo previamente publicado en la revista. También se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la práctica clínica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un máximo de 500 palabras y un máximo de 5 referencias bibliográficas, mas una tabla y una figura como máximo.

Documentos de consenso Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el dere-

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

cho a publicar documentos de consenso que se considere son relevantes para los lectores y se enfilan con la visión y objetivos de la revista. Los consensos se publicaran en idioma español.

Opiniones de expertos Serán solicitadas por el Comité Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada área de la diabetología.

Doble publicación Por ningún motivo se publicaran artículos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comité Editorial realizara las búsquedas necesarias para garantizar que no se realice doble publicación. Incurrir en doble publicación puede resultar en la no aceptación de manuscritos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remitir artículos basados en investigaciones cuyos resultados hayan sido presentados previamente como poster o presentación oral en congresos científicos.

Remisión de los artículos Los artículos serán remitidos exclusivamente por correo electrónico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yulino Castillo, a la siguiente dirección electrónica: y.castillo@claro.net.do Solicitando acuso de recibo, el cual se enviará dentro de los tres días siguientes a la remisión del articulo.

pueden desconfigurar. Los revisores/diagramadores de la revista se encargaran de reemplazar empleando los símbolos relevantes.

Los manuscritos tendrán las siguientes secciones: Hoja de presentación Que incluya el titulo del artículo (no más de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afiliación(es), así como el autor de correspondencia y su dirección de correspondencia física y electrónica. Fuentes de apoyo financiero, especificando todas las fuentes de apoyo total o parcial.

Resumen en español y palabras clave Que tenga las siguientes cinco secciones: Antecedentes, objetivo, métodos, resultados y conclusión. El resumen no debe exceder 300 palabras y el estilo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda restringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliográficas. Las palabras clave deben ser términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud).

Resumen en inglés (abstract) y palabras clave (keywords) Traducción del resumen en español. Si los autores desean, pueden comisionar al Comité Editorial para que contrate un traductor. Las palabras clave deben ser términos MeSH (Medical SubHeadings).

Cuerpo del manuscrito

Introducción Presenta la información que motivó la realización del estudio y plantea explícitamente la hipótesis que se puso a prueba. La introducción debe ceñirse a la información pertinente a la investigación realizada y no es una revisión de tema.

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Los artículos deberán ser remitidos como archivo electrónico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text Format (.rtf). Si se emplea otro procesador de texto como OpenOffice Writer o Word Perfect, se recomienda guardar los manuscritos como .rtf. Se recomienda escribir los artículos en la fuente Times New Roman, 12 puntos de tamaño. Si se requiere emplear símbolos griegos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en español, pues los símbolos insertados se

Incluyendo introducción, métodos, resultados y discusión o conclusiones. Para los artículos de revisión las secciones serán diferentes de acuerdo a la temática del artículo.

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Estilo de los artículos

Materiales y Métodos

Referencias

Esta sección debe describir los sujetos, animales, órganos, tejidos o células estudiados. Se deben enunciar claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la replicación de los resultados encontrados. Se deben mencionar los métodos estadísticos empleados, y la razón para su escogencia. Cuando se hayan realizado experimentos en seres humanos, se debe explicitar si los procedimientos respetaron normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (actualizada en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comité de ética. Dicha aprobación puede ser solicitada por el Comité Editorial de la Revista. Se deben incluir claramente los fármacos y compuestos químicos empleados, con su nombre genérico, sus dosis y vías de administración. Toda información que permita la identificación individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara información agregada o acumulada, o fotografías en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados.

Los artículos originales pueden incluir hasta un máximo de 50 referencias bibliográficas, los artículos de revisión pueden incluir hasta un máximo de 200 referencias bibliográficas. El formato debe ser el de el Comité Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE – www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numérico y entre paréntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirán solo los tres (3) primeros autores de cada artículo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria más que revisiones previas.

Resultados Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigación planteadas en la introducción. La información puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repetición.

Discusión y conclusiones La longitud de la discusión y su nivel de elaboración deben ser conmensurados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es recomendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de investigación resultantes de los hallazgos presentados. No debe ser una revisión de tema en sí misma.

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Agradecimientos Es una expresión de agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.

Tablas Las tablas deben ser claras y legibles, el tamaño de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la tabla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar “renglones”), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versión del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.

Figuras Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren versiones de mayor resolución se solicitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imágenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato .pdf en archivos separados. La resolución mínima recomendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada figura debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada figura debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.

Inercia clínica para el inicio de la terapia con insulina en la diabetes tipo 2 Clinical inertia for the initiation of insulin therapy in type 2 diabetes

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e todas las terapias disponibles para el manejo de la diabetes mellitus tipo 2, la insulina es la que suele iniciarse en forma más tardía. Habitualmente, la terapia con insulina no es iniciada hasta que el nivel de hemoglobina A1c (A1c) es mayor de 9%, tras varios años de terapia fallida con antidiabéticos orales (1-2), cifra muy por encima de la meta de 7% o menor, propuesta por la Asociación Latinoamericana de diabetes (3) y la Asociación Americana de Diabetes (4). Un estudio reciente demostró que los médicos tratantes esperaron un promedio de 9.2 años antes de iniciar el tratamiento con insulina en pacientes con diabetes tipo 2, un momento en el cual los niveles de la A1c estaban muy por encima del objetivo terapéutico esperado (2).

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Al momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2, hasta el 50% de las células beta de los islotes pancreáticos es disfuncional (7). El fallo de las células beta continúa a una tasa de alrededor de 4% cada año (8). Por lo tanto, los pacientes necesitarán eventualmente de la terapia con insulina en algún momento después del diagnóstico de la diabetes tipo 2. Hay al menos dos puntos de vista de cuando la terapia con insulina debe ser iniciada. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), en una posición de consenso, han planteado utilizar el tratamiento con insulina de manera temprana si el cambio terapéutico del estilo de vida y la monoterapia con metformina fallan en controlar los niveles de glucosa, o si el cambio del estilo de vida no es adecuado y está contraindicado el tratamiento con metformina (9). Como se mencionó, el objetivo de A1c propuesto por la ADA es de menos de 7% para la mayoría de los pacientes (9). La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y el Colegio Americano de Endocrinología (ACE), también en una posición de consenso, usan un algoritmo basado en la cifra de A1c, en el que la terapia con insulina está fundamentalmente reservada para cuando falla la terapia combinada (10). Su objetivo de A1c es un nivel menor o igual a 6.5% para la mayoría de los pacientes (10). El documento de posición de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, con aval de sociedades de diabetes y endocrinología Latinoamericanas para el tratamiento de la diabetes tipo 2, plantea un algoritmo basado en el nivel de la glucosa plasmá-

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La inercia clínica se define como el fallo de los proveedores de salud de iniciar o intensificar una determinada terapia cuando esté indicada (5). Independientemente de lo que nos informan los estudios clínicos publicados en la literatura, la práctica clínica diaria, en el mundo real, nos dice que la terapia con insulina se inicia en forma tardía, después de que ha ocurrido exposición crónica a niveles elevados de glucosa, lo que sitúa al paciente en un riesgo elevado para el desarrollo de complicaciones microvasculares y macrovasculares. En el número actual de la Revista ALAD, Luongo y colaboradores (6) nos presentan los resultados de un estudio multicéntrico, descriptivo, observacional, de corte transversal, realizado en 43 centros especializados de Argentina, que incluyó 1,899 pacientes, en el que se demuestra, en el análisis multivariado, que la instauración de la insulinoterapia se asoció con la duración de la diabetes tipo 2 (OR= 1.07 por año, p<0.001), con el nivel de la A1c (OR= 1.60 por unidad %, p<0.001) y con la existencia de enfermedad coronaria (OR= 1.40, p=0.04), claudicación intermitente (OR= 1.68, p=0.005), retinopatía (OR= 2.27, p<0.001) y nefropatía (OR= 2.08, p<0.001). Como apuntan los propios autores de éste estudio, el inicio tardío de la insulinoterapia parece estar asociado con la presencia de complicaciones crónicas (retinopatía, coronariopatía, claudicación intermitente y nefropatía), el deterioro metabólico y la antigüedad de la diabetes (6).

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tica en ayunas y/o la cifra de A1c, en el que de manera análoga a lo propuesto por la AACE y el ACE, la terapia con insulina está reservada para cuando falla la terapia antidiabética oral combinada. Así mismo, recomienda iniciar el tratamiento con insulina, de entrada, si el nivel de la glucosa en ayuno es mayor o igual a 240 mg/dl y/o el nivel de la A1c es mayor o igual a 9%, en especial en pacientes con inestabilidad clínica, tendencia a la cetosis o pérdida de peso significativa (3).

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En un estudio reciente (11), 382 pacientes con diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico fueron aleatoriamente asignados a terapia con insulina (infusión de insulina subcutánea continua o múltiples inyecciones diarias de insulina) o a antidiabéticos orales, a fin de lograr una rápida corrección de la hiperglucemia. El tratamiento fue detenido luego de mantener niveles normales de glucemia durante 2 semanas. Los pacientes fueron entonces seguidos sólo con dieta y ejercicio. Se realizó una prueba de tolerancia a la glucosa endovenosa y se midió el nivel de glucosa, insulina y proinsulina en sangre antes y después de la suspensión de la terapia y al año de seguimiento. El desenlace primario fue el tiempo de remisión de la glucemia y la tasa de remisión un año después de la terapia intensiva de corto plazo. El estudio demostró que los pacientes en los grupos de insulina lograron un mejor control glucémico y mayores tasas de remisión después de 1 año que aquellos tratados con agentes antidiabéticos orales. La función de las células beta representada por el HOMA B y la respuesta aguda a la insulina mejoraron significativamente después de la intervención intensiva. Estos resultados sugieren que la terapia intensiva temprana con insulina, en pacientes con diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico, produce resultados favorables sobre la recuperación y mantenimiento de la función de las células beta de los islotes pancreáticos e induce una mayor remisión de la hiperglucemia, comparada con el tratamiento con agentes hipoglucemiantes orales (11).

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Por otro lado, los hallazgos del Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) fueron bastante claros con relación a los efectos benéficos de la normalización de los niveles de glucosa sobre la reducción de las complicaciones microvasculares de la diabetes, independientemente de la terapia utilizada. Parece ser que los medios a través de los cuales se alcanza tal normalización, o “casi” normalización, no

revisten mayores diferencias en cuanto a la consecución del resultado final se refiere. Así, lo que parece ser más importante es instaurar un tratamiento temprano y apropiado, individualizando cada caso, cada terapia, al tiempo de hacer los ajustes requeridos de la manera más rápida y oportuna. Dr. Yulino Castillo Núñez y.castillo@claro.net.do Profesor titular de Endocrinología, Universidad Intec Santo Domingo, República Dominicana Director-editor, Revista ALAD El Dr. Yulino Castillo declara no tener ningún conflicto de interés en la redacción del presente editorial.

Bibliografía 1. Shah BR, Hux JE, Laupacis A, Zinman B, Walraven C. Clinical inertia in response to inadequate glycemic control: do specialists differ from primary care physicians? Diabetes Care 2005;28:600-606 2. Harris SB, Kapor J, Lank CN, Willan AR, Houston T. Clinical inertia in patients with T2DM requiring insulin in family practice. Can Fam Physician 2010;56:e418-e424 3. Rosas Guzmán J, Lyra R. Documento de posición de ALAD con aval de sociedades de diabetes y endocrinología Latinoamericanas para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Revista ALAD 2010;18(supl 2):1-9 4. American Diabetes Association. Executive summary: standards of medical care in diabetes--2011. Diabetes Care 2011;34 Suppl 1:S4-S10 5. Phillips LS, Branch Jr WT, Cook CB, Doyle JP. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001;135:825-834 6. Luongo AM, López González E, Garcia AB, González CD, Ruiz ML, Burlando G, Ruiz M. Evaluación del tratamiento de la diabetes tipo 2 realizado por especialistas en Argentina. Revista ALAD 2011; 1:78-87 7. Gastaldelli A, Ferrannini E, Miyazaki Y, Matsuda M, DeFronzo RA. Beta-cell dysfunction and glucose intolerance, results from the San Antonio metabolism (SAM) study. Diabetologia 2004;47:31-39

11. Weng J, Li Y, Xu W, Shi L, Zhang Q, Zhu D, et al. Eff ect of intensive insulin therapy on β-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial. Lancet 2010;371:1753-1760

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9. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, et al. American Diabetes Association; European Association for Study of Diabetes. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:193-203

10. Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA, Einhorn D, Garber AJ, Grunberger G, et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/ American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Endocr Pract 2009;15:540-559. [corrección publicada en Endocr Pract 2009;15:768-70]

Revista de la ALAD

8. U.K. Prospective Diabetes Study 16. Overview of 6 years’ therapy of type II diabetes: a progressive disease. U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes 1995;44:1249-1258 [corrección publicada en Diabetes 1996;45:1655]

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Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Por Carlos O. Mendivil, MD, PhD* * Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Bogotá

Regulación de la sensibilidad a la insulina por microRNAs Regulation of insulin sensitivity by micro-RNAs Trajkovsky et al. Nature 2011;474:649

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demás de los bien conocidos RNAs mensajeros, que se encargan de trasladar la información contenida en un gen del núcleo al citoplasma para dirigir la síntesis proteica, y de los RNAs ribosomales y de transferencia; hay una clase adicional de RNAs que esta dando mucho de que hablar: Los llamados microRNAs. Son moléculas muy cortas de RNA, en promedio con solamente 22 nucleótidos (en lugar de los cientos o miles que puede tener un RNA mensajero), que tienen complementariedad con determinados RNA mensajeros e inducen la degradación de estos últimos, regulando de esta forma múltiples funciones biológicas.

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En un tamizaje para encontrar los microRNAs que pudieran estar elevados en la obesidad, los autores hallaron que los microRNAs miR-103 y miR-107 (que solo difieren en un nucleótido) eran los mas elevados en hígado de ratones obesos. Este fue un primer indicio muy interesante, porque niveles elevados de estos micro-RNAs se habían detectado en biopsias de hígado de pacientes con hígado graso no alcohólico. Los niveles de expresión de miR-

103/107 en el hígado de estos pacientes tuvieron una correlación positiva con el índice HOMA-R, sugiriendo una asociación entre miR103/107 y resistencia a la insulina. Para intentar probar un nexo causal entre estos microRNAs y la resistencia a la insulina, los investigadores generaron adenovirus que incluían la secuencia de miR-107 e infectaron con ellos a ratones normales. Los ratones desarrollaron resistencia a la insulina, hiperglucemia de ayuno, y en sus hígados se disparo la expresión de los genes de las enzimas de la gluconeogénesis. Para también probar causalidad de la manera opuesta, los investigadores crearon un RNA antagonista de miR103/107 y se lo administraron a ratones obesos por causa genética (ob/ob) o medioambiental (diet induced obesity – DIO). En ambos modelos de obesidad, la neutralización de miR-103/107 ocasionó reducción de la glucemia, reducción de la grasa corporal subcutánea y visceral y reducción en el tamaño de los adipocitos, incremento en la sensibilidad a la insulina en hígado y tejido adiposo, aumento en el gasto metabólico e incremento en la temperatura corporal. Después de esto fue necesario buscar una explicación mecanística a la asociación aparentemente causal entre miR-103/107 y alteraciones metabólicas, buscando por bioinformática cuales RNA mensajeros tenían una secuencia que los hiciera un buen objetivo de miR-103/107. Uno de los genes que mejor coincidía era el de caveolina, una proteína que se ubica en la membrana celular y ayuda a estabilizar las áreas en las que se encuentran incrustados los receptores y otras proteínas de membrana, entre ellas el receptor de insulina. Experimentos subsecuentes demostraron que la inhibición de miR-103/107 con el antagonista que se había diseñado mejoro la expresión de caveolina, incremento la expresión del receptor de insulina y la

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

señalización de insulina. El rompecabezas se completó cuando los investigadores inyectaron el adenovirus con miR-103/107 en ratones mutantes que no expresaban caveolina: A diferencia de lo que había sucedido en ratones normales los niveles plasmáticos de glucosa, la sensibilidad a la insulina y la producción hepática de glucosa se mantuvieron inalteradas.

De esta forma se concluyo que miR-103/107 induce la degradación del RNA de caveolina, reduciendo los niveles de esta proteína y afectando la estabilidad y funcionalidad del receptor de insulina en la membrana. Hacia el futuro, miR-103/107 será explorado como un blanco terapéutico para el tratamiento de la diabetes tipo 2.

¿Tienen los agonistas GLP-1 un lugar en el tratamiento de la diabetes tipo 1?

Con estas bases fisiopatológicas, investigadores de la Universidad de Columbia en Nueva York exploraron el efecto de liraglutide, un agonista de GLP-1; en el con-

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n los pacientes con diabetes tipo 1 además del obvio déficit en la secreción de insulina existe una disfunción de las células alfa, probablemente secundaria al proceso de insulitis local; lo que condiciona una secreción inapropiadamente alta de glucagón. El GLP-1 también es capaz de estimular en las células beta pancreáticas señales antiapoptóticas y de diferenciación que pudieran contribuir a preservar la función insulinosecretora.

trol glucémico de pacientes con diabetes tipo 1. Aunque se trata de un estudio pequeño y sin grupo control, constituye una valiosa prueba de concepto y de seguro estimulara ensayos clínicos mas grandes que exploren el potencial rol de los agonistas GLP-1 en este tipo de pacientes. Tras dos semanas de optimización del tratamiento, 14 pacientes adultos (edad 25-52) con diabetes tipo 1 de larga duración que venían en insulinoterapia intensiva con bomba de infusión, recibieron dosis subcutáneas de 0.6 mg de liraglutide/día mientras estaban bajo monitoreo continuo de la glucosa durante una semana. Antes de iniciar liraglutide, la tasa de infusión basal de insulina se redujo en un 25% y los bolos en un 33%, con el fin de evitar hipoglucemias. Después de esta primera semana solo 8 pacientes pudieron continuar el monitoreo continuo por problemas de costos, en estos pacientes la dosis de liraglutide se incremento a 1.2 mg/d en la semana 2, y luego a 1.8 mg/d de la semana 3 en adelante hasta la semana 24 de tratamiento. Los cambios con liraglutide se observaron muy temprano: Al final de la semana 1 ya se observo una reducción de la glucemia de ayuno promedio de 137 a 115 mg/dL. También se detectó en ese punto algo muy relevante en los pacientes con diabetes tipo 1: una marcada reducción en la volatilidad de los valores glucémicos con un descenso del coeficiente de variación porcentual (CV%) de la glucemia de 40 a 23%. Cuando se revisan en el artículo, los reportes gráficos de los monitores continuos de glucosa mostraron una estabilización dramática de las glucemias. Todo esto con una reducción en la dosis diaria de insulina basal (de 24.5 a 16.5 UI/d), y en la cantidad total de insulina recibida en bolos (de 22.5 a 15.5 UI/d). En los 8 pacientes que completaron las 24 semanas de tratamiento y monitoreo, la A1c se redujo

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Do GLP-1 agonists have a place in the treatment of type 1 diabetes?

  Varanasi et al., Eur J Endocrinol 2011;165:77

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de 6.5 a 6.1%, a pesar de que la dosis diaria de insulina bajó y los pacientes perdieron 4.5 Kg de peso en promedio. Aunque durante las primeras semanas de ajuste de dosis hubo un incremento en la percepción de hipoglucemia, el tiempo que los pacientes estuvieron por debajo de 70 mg/dL o 40 mg/dL no cambio. Existían grandes expectativas por lo que sucedería con los niveles plasmáticos de péptido C, y si ellos sugerirían algún grado de regeneración de la masa de células beta. Los niveles de péptido C no cambiaron, indicando

que la mayor parte del efecto de liraglutide se obtuvo mediante inhibición de la secreción de glucagón, y mediante sus efectos en el vaciamiento gástrico y el apetito. En suma, a pesar de lo particular de las condiciones y el pequeño tamaño muestral, este es un estudio provocador y extremadamente interesante que de seguro incentivara el estudio acucioso del potencial papel de los agonistas GLP-1 en pacientes con diabetes tipo 1.

Pioglitazona para prevenir la aparición de diabetes tipo 2 Regulation of insulin sensitivity by micro-RNAs deFronzo et al. New England Journal of Medicine, 2011;364:12

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ada la relevancia de la diabetes tipo 2 como problema de salud pública, múltiples intervenciones han sido probadas con el fin de retrasar o prevenir su aparición: cambios terapéuticos en el estilo de vida, metformina, troglitazona, acarbosa, e incluso cirugía bariátrica. A pesar de ello, todas las intervenciones tienen una eficacia limitada, y en particular la baja adherencia al cambio en el estilo de vida es un impedimento frecuente a la prevención de diabetes en la práctica diaria.

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El estudio ACT NOW planteó un concepto innovador que era el empleo de una tiazolidindiona (TZD) no para el tratamiento de la diabetes preexistente, sino para impedir la transición de prediabetes (glucemia de ayuno alterada o intolerancia a los hidratos de carbono) hacia diabetes manifiesta. Existía el antecedente del estudio

TRIPOD haciendo algo similar con troglitazona en pacientes post-diabetes gestacional, pero no se había publicado un estudio de prevención con TZDs en adultos que nunca habían sido diagnosticados con diabetes. Después de tamizar en 8 centros clínicos mas de 1800 pacientes con intolerancia a los hidratos de carbono (glucemia 2 horas poscarga entre 140 y 199 mg/dL en una prueba de tolerancia oral a la glucosa) que también tuviesen una glucemia de ayuno superior a 90 mg/ dL; 602 pacientes fueron evaluados exhaustivamente y aleatorizados a recibir pioglitazona o placebo. La dosis inicial de pioglitazona fue 30 mg/d, que se incrementaron a 45 mg/d en quienes la toleraron (alrededor del 80% de los pacientes en el grupo de intervención). Después de 2,4 años de seguimiento en promedio, el riesgo relativo de desarrollar diabetes fue 72% menor en quienes recibieron pioglitazona (IC 95% 51-84%), una reducción sin precedentes para fármaco alguno en este contexto. Tan solo 15 de los 303 pacientes en pioglitazona desarrollaron diabetes, contra 50 de los 299 en el grupo placebo. Sorprendentemente, a pesar de que los efectos adversos conocidos de pioglitazona fueron frecuentes (edema 13%, ganancia de peso 60%) la tasa de retiros fue muy similar en los dos grupos: 24% en el grupo placebo y 30% en el grupo de pioglitazona. Esto es particularmente notorio si se tiene en cuenta que la mayoría de los pacientes con prediabetes de esta edad (52 años) son esencialmente asintomáticos,

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

A pesar de lo alentador de los resultados, varios interrogantes cuestionan a fondo la aplicación de estos hallazgos en la práctica clínica. Primero, el IMC promedio de los pacientes era 33 Kg/m2, y ganaron en promedio 3.8 Kg adicionales de peso. A pesar de que este incremento no se vio acompañado de resistencia a la insulina (la sensibilidad a la insulina incremento 55%), muchos médicos se preguntaran si una intervención de

Una última reflexión concierne al debate sobre si este tipo de intervenciones realmente previenen la diabetes, o solo retrasan su aparición. En el estudio ACT NOW, uno de cada 47 pacientes desarrolló diabetes por año de seguimiento. Asumiendo que esta tasa se mantuviera constante (lo cual puede no ser cierto), los pacientes llegarían a una edad promedio de 52 + 47= 99 años antes de que todos desarrollaran diabetes. Tal parece entonces que cada vez nos acercamos mas a una intervención que para todos los efectos prácticos prevenga la diabetes, y no solo retrase su aparición.

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Algunos beneficios adicionales en el grupo de pioglitazona fueron un mayor porcentaje de regresión a normoglucemia (48 versus 28%), un incremento en el colesterol HDL de 3 mg/dL y una tasa de progresión del grosor de la íntima media carotídea 31% menor; aunque no se dio regresión ni estabilización del grosor de la placa. Las incidencias de falla cardiaca y fracturas fueron prácticamente indistinguibles entre los dos grupos.

este tipo en el largo plazo no constituye un ancla que le impedirá al paciente salir del sobrepeso, que tiene sus comorbilidades inherentes. Segundo, se requieren análisis de costo-efectividad que comparen en modelos de largo plazo el costo de intervenir con este medicamento, versus los potenciales beneficios derivados de no progresar a diabetes ni desarrollar sus complicaciones crónicas.

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por tanto debió existir algún beneficio de la terapia que les animó a continuar a pesar del edema y la ganancia de peso.

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¿Es la diabetes un factor de riesgo para desarrollar enfermedad de Parkinson? Is diabetes a risk factor for Parkinson´s disease? Schernhammer et al. Diabetes Care 2011;34:1102

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pesar de que el cerebro es capaz de captar glucosa en una forma independiente de insulina, múltiples funciones cerebrales dependen de una acción normal de la insulina en el sistema nervioso central. Por esta razón y porque existían algunas señales de estudios previos, investigadores Daneses decidieron explorar si la diabetes era mas frecuente de lo habitual entre pacientes con enfermedad de Parkinson que en controles sin ella (diseño de casos y controles retrospectivo); persiguiendo explorar la asociación entre las dos patologías. Para tratar de incorporar un elemento temporal de causalidad, solo se consideró que la diabetes estaba relacionada con la aparición del Parkinson si el diagnóstico de diabetes había sido realizado al menos 2 años antes que el de Parkinson.

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Dinamarca cuenta con un sistema de registro central de hospitales en donde se halla la información de todos los pacientes del sistema de salud, así como un registro central de población sumamente exhaustivo y confiable. Los investigadores seleccionaron del registro hospitalario 1931 pacientes que desarrollaron enfermedad de Parkinson, y del registro poblacional 5 controles por cada caso, que tuviesen la misma edad y sexo.

Michael Summers/ http://www.flickr.com/photos/canonsnapper/

Haber sido diagnosticado con diabetes se asoció con un riesgo 36% mayor de enfermedad de Parkinson (IC 95% 8-71), y la asociación fue ligeramente mas fuerte en mujeres que en hombres. Dado que el Parkinson de aparición temprana (edad<60 años) tiene características fisiopatológicas particulares, se realizo un subanalisis de acuerdo a la edad de aparición. Lo que se encontró fue que tener diabetes solo se asoció con el odds ratio de Parkinson de aparición temprana, pero no con el de edad tardía (>60 años). Esto es algo intrigante porque si la explicación residiera en la macroangiopatia diabética, probablemente la asociación seria más fuerte en mayores de 60 años dado el carácter progresivo de la aterosclerosis. Otro potencial vinculo se encuentra en el daño oxidativo a las mitocondrias, al cual tanto las células beta pancreáticas como las neuronas dopaminergicas son muy susceptibles. Por lo pronto aunque se desconozca el mecanismo, el Parkinson se suma a la larga lista de comorbilidades de la diabetes.

Fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas (Lp-PLA2): Nuevo biomarcador de aterosclerosis y riesgo cardiovascular Lipoprotein-associated phospholipase A2: A new biomarker of atherosclerosis and cardiovascular risk Dr. Yulino Castillo Núñez Profesor titular de endocrinología, Instituto Tecnológico de Santo Domingo (Universidad Intec) e-mail: y.castillo@claro.net.do

Lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2), also known as platelet-activating factor acetylhydrolase, is an enzyme produced in atherosclerotic plaques by inflammatory cells. It is a vascular-specific inflammatory marker. Lp-PLA2 is bound to LDL, VLDL, HDL and Lp(a). Lp-PLA2 hydrolyses oxidized phosphatidylcholine molecules from the oxidation of apoB-containing lipoproteins, generating lyso-phosphatidylcholine and oxidized non-esterified fatty acids. These bioactive lipids are pro-inflammatory, pro-apoptotic and pro-atherogenic. In this article, we review the role of Lp-PLA2 in the development of the necrotic core of atherosclerotic plaques and in progression to unstable disease, the utility of Lp-PLA2 as a risk predictor for coronary and cerebrovascular events and the potential clinical benefit of pharmacological inhibition of Lp-PLA2.

La fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas (Lp-PLA2) es una serina lipasa de 441 aminoácidos y 45.4 kDa de peso molecular, también llamada PAF-AH (acetil hidrolasa del factor activador plaquetario), PLA2G7 o PLA2 tipo VIIa, que a diferencia de otras fosfolipasas es independiente de calcio y carece de actividad contra los fosfolípidos presentes en la membrana celular (1-3). Se encuentra insertada principalmente en las lipoproteínas que contienen apoproteína B, en especial en las de baja densidad (LDL) (4). Esta enzima hidroliza a los fosfolípidos oxidados presentes en la superficie de las lipoproteínas, lo que da lugar a la formación de lisofosfatidilcolina (lisoPC) y ácidos grasos libres oxidados, que son lípidos biológicamente activos involucrados en el proceso de la aterotrombosis (1-5).

El 80% de la Lp-PLA2 circula en plasma unida a las LDL, de preferencia las LDL densas y pequeñas, un 15-20% se une a las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y solo un pequeño porcentaje a las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y a la lipoproteína (a) o Lp(a) (6). Se ha informado que hay una molécula de Lp-PLA2 por cada 100 partículas de LDL pequeñas y densas y una por cada 4000 partículas de LDL grandes y boyantes (7). La Lp-PLA2 circula en las LDL unida a dominios electronegativos presentes en la apoproteína B (apoB) de éstas partículas. Estos dominios electronegativos están mas expuestos en las partículas LDL pequeñas, pobres en colesterol, que en las partículas LDL grandes, ricas en colesterol, lo que en parte explica la mayor asociación de la Lp-PLA2 a las LDL pequeñas y densas. La Lp-PLA2

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La fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas (Lp-PLA2), también conocida como acetilhidrolasa del factor activador de las plaquetas, es una enzima producida en la placa aterosclerótica por células inflamatorias. Esta enzima es un marcador específico de inflamación vascular. Circula unida a las LDL, VLDL, HDL y a la Lp(a). La Lp-PLA2 hidroliza moléculas de fosfatidilcolina oxidada provenientes de la oxidación de lipoproteínas que contienen apoB, generando lisofosfatidilcolina y ácidos grasos libres oxidados. Estos lípidos bioactivos son proinflamatorios, pro-apoptóticos y pro-aterogénicos. En el presente artículo, revisamos el rol de la Lp-PLA2 en el desarrollo y progresión del “core” necrótico aterosclerótico, la utilidad de la enzima como predictor del riesgo de eventos coronarios y cerebrovasculares, y el potencial beneficio clínico de su inhibición farmacológica.

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Abstract

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Resumen

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podría considerarse anti-aterogénica o pro-aterogénica dependiendo de la lipoproteína a la que se asocie. En tal sentido, se ha sugerido que la Lp-PLA2 asociada a las LDL sería pro-aterogénica y que la asociada a las HDL sería anti-aterogénica (1,8). Esto último podría ser la consecuencia de que la Lp-PLA2 asociada a las HDL tiene actividad de PAF-AH, promoviendo así la hidrólisis del factor activador de plaquetas o PAF (del inglés platelet activating factor), lo que se traduciría en una disminución de la agregación y desgranulación de las plaquetas (9). Por otro lado, la enzima presente en las HDL podría aumentar el eflujo de colesterol desde macrófagos, inducido por estas lipoproteínas (10), e hidrolizar los peróxidos lipídicos provenientes de las LDL oxidadas, inactivando a estos compuestos y de esta manera neutralizando los efectos adversos de las LDL oxidadas (11). Sin embargo, estudios in vivo en humanos no han demostrado ningún efecto anti-aterogénico de la Lp-PLA2, y al contrario, los datos más recientes sugieren un rol pro-aterogénico, contribuyendo de hecho con la fisiopatología de los eventos coronarios y los accidentes cerebrovasculares (12).

Como fue mencionado, la Lp-PLA2 hidroliza los fosfolípidos oxidados de la superficie externa de las LDL oxidadas, lo que da lugar a la formación de 2 lípidos biológicamente activos y que participan en la formación y ruptura de la placa aterosclerótica (1-5,12): lisofosfatidilcolina (lisoPC) y ácidos grasos libres oxidados.

En estudios in vitro, la Lp-PLA2 es producida por monocitos, macrófagos, mastocitos, linfocitos T y plaquetas (10). Sin embargo, in vivo, es producida casi exclusivamente por los macrófagos y células espumosas de la íntima arterial, en el interior de la placa aterosclerótica, y es liberada desde la placa hacia la circulación donde se une a lipoproteínas, predominantemente a las LDL (2). La Lp-PLA2 es específica de inflamación vascular, no está elevada en individuos sanos libres de enfermedad cardíaca y tiene una menor variabilidad biológica que otros marcadores inflamatorios, incluyendo a la proteína C reactiva altamente sensible o hsCRP (12). En un estudio reciente que incluyó 90 individuos sanos libres de cardiopatía, se encontraron niveles elevados de hsCRP (>3 mg/l) en el 46% de los sujetos estudiados, mientras que la Lp-PLA2 solo estuvo elevada (>250 ng/ml) en el 4% de los mismos (13). A diferencia de la hsCRP, la Lp-PLA2 no está elevada en presencia de osteoartritis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sinusitis u otros estados inflamatorios sistémicos (2,12), y es independiente del Indice de Masa Corporal y de la resistencia a la insulina . (14). El corolario es que mientras la hsCRP es un marcador de inflamación sistémica, la Lp-PLA2 es un marcador específico de inflamación vascular (2).

3. Aumenta la expresión de receptores “scavenger” en la superficie de los macrófagos de la íntima arterial, lo cual promueve la formación de células espumosas (15).

Rol de la Lisofosfatidilcolina (lisoPC ) en el proceso de la aterosclerosis: 1. Promueve la inflamación vascular al aumentar la expresión de moléculas que median la adhesión de los monocitos circulantes al endotelio (selectina-E, selectina-P, ICAM-1 y VCAM-1) y su posterior reclutamiento hacia la íntima arterial (MCP1) (12,15-16). 2. Aumenta, en la íntima arterial, la diferenciación fenotípica de monocitos en macrófagos, al aumentar la producción del factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) por las células del músculo liso vascular (15).

4. Promueve la apoptosis de los macrófagos cargados de lípidos de la íntima de la pared vascular lo que conduce a la formación del “core” lipídico necrótico de la placa aterosclerótica (15-16). 5. Estimula la mitogénesis de las células del músculo liso de la pared vascular (15-16). 6. Estimula la producción de metaloproteasas (gelatinasa y elastasa) por las células del músculo liso vascular y de la metaloproteinasa de matriz 2 (MMP-2 o gelatinasa A) por células endoteliales, enzimas que degradan los componentes de la matriz extracelular de la capa fibrosa de la placa aterosclerótica, lo que favorece que ésta se torne inestable y propensa a la ruptura (15,17). Esto se ve potenciado por el hecho de que la lisoPC promueve la apoptosis de las células del músculo liso vascular y aumenta la secreción de interferón gamma por los linfocitos T presentes en la íntima arterial, citokina

Fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas (Lp-PLA2)

Rol de los ácidos grasos libres oxidados en el proceso de la aterosclerosis (3,12): Estimulan la expresión de moléculas que median la adhesión de los monocitos circulantes a la superficie endotelial, como selectina-E, selectina-P, ICAM-1 y VCAM-1. También causan la liberación endotelial de la proteína quimioatrayente de monocitos tipo 1 o MCP-1 (del inglés monocyte chemoattractant protein 1), la cual recluta al monocito previamente adherido al endotelio hacia la íntima arterial. Esto se traduce en la inducción de inflamación de bajo grado de la pared vascular. Aumentan el estrés oxidativo y la presencia de LDL oxidadas en el plasma y la pared arterial, iniciando la formación de la estría grasa. Inducen la apoptosis de los macrófagos residentes en la íntima arterial, lo que favorece la formación del “core” necrótico de la placa aterosclerótica. Estimulan la migración de las células del músculo liso vascular desde la capa media hacia la íntima de la pared arterial. También estimulan la proliferación de éstas células en la íntima arterial.

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Induce disfunción del endotelio vascular al disminuir la expresión y actividad de la sintasa de óxido nítrico endotelial (eNOS) y aumentar la concentración endotelial de dimetilarginina asimétrica (ADMA), un inhibidor de la eNOS (19-22). Además, la lisoPC aumenta la producción endotelial del anión superóxido, especie reactiva de oxígeno que produce regulación desfavorable o downregulation de la eNOS (19) e inactivación del óxido nítrico (20). La lisoPC también induce apoptosis de las células endoteliales al activar a la p38MAPK y generar la formación endotelial de superóxido (23-24), y bloquea el mecanismo de reparación al inhibir la migración de células endoteliales a los sitios de daño endotelial (8).

La elevación de la Lp-PLA2 fue un predictor de eventos coronarios en 11 de 13 estudios de prevención primaria publicados entre los años 2000 y 2009, con hazard ratio u odds ratio oscilando entre 1.16 y 2.09 (3). Así mismo, en 13 de 14 estudios de prevención secundaria publicados durante ese período, la elevación de la Lp-PLA2 predijo el desarrollo de eventos cardiovasculares o la presencia de enfermedad de las arterias coronarias severa, con hazard ratio u odds ratio variando entre 1.40 y 4.93 (3). En tal sentido, se ha planteado que la Lp-PLA2 está consistentemente asociada con una duplicación del riesgo de enfermedad cardiovascular (25). Así mismo, la Lp-PLA2 también predice el riesgo de accidente vascular cerebral isquémico (26). Un análisis agrupado reciente, de un gran número de participantes (n=79,036) en 32 estudios prospectivos con 17,722 eventos, informó un aumento significativo en el riesgo relativo, ajustado para factores de riesgo convencionales, de enfermedad de las arterias coronarias, accidente cerebrovascular isquémico y mortalidad, asociado con un aumento en la actividad y masa de la Lp-PLA2 (26). De manera interesante, éste análisis agrupado mostró que la Lp-PLA2 confiere igual riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria que la presión sanguínea sistólica y el colesterol no contenido en las HDL [C-no-HDL] (26). Los resultados de éste meta-análisis se muestran en la tabla1. Basados en la evidencia previamente presentada, las

guías conjuntas de la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA), recientemente publicadas (27), recomiendan que la medición de la Lp-PLA2 puede ser desarrollada en adultos asintomáticos en riesgo intermedio. La medición de la proteína C reactiva (CRP), recibió una recomendación similar para hombres menores de 50 años de edad o mujeres menores de 60 años de edad asintomáticos en riesgo intermedio (27). Así mismo, las guías de la American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA), publicadas en febrero de 2011, reco-

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7. Promueve la retención de lipoproteínas en la íntima arterial al aumentar la expresión del glicosaminoglicano biglican y la elongación de las cadenas de los glicosaminoglicanos biglican, decorin y versican (16).

Como fue mencionado, se ha demostrado una débil expresión de la Lp-PLA2 en lesiones ateroscleróticas menos avanzadas y una fuerte expresión dentro del “core” necrótico y macrófagos circundantes en placas vulnerables y con ruptura (18). De manera que la Lp-PLA2 , puede considerarse como un “novel” biomarcador de la presencia de placas ateroscleróticas propensas a la ruptura (2,5,9,13,25).

Revista de la ALAD

que disminuye la síntesis de componentes de matriz extracelular de la capa fibrosa de la placa, debilitándola (15). Las placas propensas a la ruptura y aquellas que ya han experimentado ruptura tienen un alto contenido de Lp-PLA2 (18).

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TABLA1: The Lp-PLA2 Studies Collaboration LP-PLA2 y riesgo de EAC, ACV isquémico y mortalidad: Análisis colaborativo de 32 estudios prospectivos* RR (IC 95%) por cada incremento de una desviación estándar Desenlace

Actividad de LP-PLA2

Masa de LP-PLA2

EAC

1.10 (1.05-1.16)

1.11 (1.07-1-16)

ACV isquémico

1.08 (0.97 -1.20)

1.14 (1.02-1.27)

Muerte vascular

1.16 (1.09 -1.24)

1.13 (1.05-1.22)

Muerte no vascular

1.10 (1.04-1.17)

1.10 (1.03-1.18)

*79.036 participantes en 32 estudios prospectivos (arrojando 17,722 desenlaces fatales o no fatales durante 474.976 personas-año a riesgo) The LP-PLA2 Studies Collaboration. (26)

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miendan que la medición de marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva altamente sensible (hsCRP) y la Lp-PLA2, en pacientes sin enfermedad cardiovascular, puede ser considerada para identificar a aquellos que puedan estar en un riesgo elevado de desarrollar un accidente cerebrovascular (28). Recientemente, un panel de consenso recomendó incorporar la medición de la Lp-PLA2 en la evaluación del riesgo cardiovascular. El panel recomendó la medición de la Lp-PLA2 en pacientes con riesgo cardiovascular a 10 años moderado (intermedio) y alto. Un nivel de Lp-PLA2 mayor de 200 ng/ml aumentaría la categoría de riesgo cardiovascular de moderada a alta o de alta a muy alta, respectivamente, lo que haría necesaria la intensificación de la reducción del colesterol de LDL, disminuyendo la meta del mismo por 30 mg/dl (29). Está comercialmente disponible un ensayo para medir la masa de la Lp-PLA2, aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos de Norte América, llamado PLAC Test (diaDexus, San Francisco, CA).

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Los fármacos hipolipemiantes, en especial las estatinas, reducen la concentración de la Lp-PLA2 (25). Están en desarrollo inhibidores selectivos de la Lp-PLA2, como el darapladib (25,30-32). Estudios subsecuentes determinarán si la inhibición de la Lp-PLA2 está asociada con efectos favorables sobre eventos o desenlaces cardiovasculares. En tal sentido, se encuentra en curso en fase III, el estudio STABILITY (the STabilization of Atherosclerotic plaque By Initiation of darapLadIb TherapY trial), con la meta de enrolar a 15,500 pacientes con

enfermedad de las arterias coronarias tomando estatinas. Los pacientes están siendo aleatorizados a recibir darapladib, 160 mg por día por vía oral o placebo. El punto final primario que está siendo evaluado es un compuesto de eventos cardiovasculares adversos, incluyendo muerte cardiovascular, infarto del miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal. Se espera que éste estudio sea completado en el año 2013, trayendo consigo la respuesta de si la Lp-PLA2 debería ser o no un objetivo terapéutico en la aterosclerosis (31-32). Dr. Yulino Castillo Núñez Profesor titular de endocrinología, Instituto Tecnológico de Santo Domingo (Universidad Intec) e-mail: y.castillo@claro.net.do El Dr. Yulino Castillo declara no tener ningún conflicto de interés en la redacción de éste artículo.

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Prevalencia de Síndrome Metabólico según criterios de la Federación Internacional de Diabetes en población quichua, Pastaza 2005 Lipoprotein-associated phospholipase A2: A new biomarker of atherosclerosis and cardiovascular risk Mora Brito EV1, Cifuentes Alvear B2, Brito Espinoza N3, Rovayo Procel R4. 1- Médico Internista. Jefe del Servicio de Medicina Interna Hospital Puyo. Director del Programa de Docencia Hospital Puyo. Coordinador de la Asociación de Diabéticos de Pastaza.   2 -Médico Endocrinólogo. Presidente de Federación Ecuatoriana de Diabetes.   3 -Bioquímica Farmacéutica. Jefe de Laboratorio Hospital Vozandes Oriente   4 -Médico Endocrinólogo. Presidente Sociedad Ecuatoriana de Endocrinología. Tratante Hospital Fuerzas Armadas Quito   Trabajo recibido el 1 de julio de 2010 y aceptado el 6 de enero de 2011 Dirección Postal: Dr. Edgar Mora Brito Asociación de Diabéticos e Hipertensos de Pastaza. Calle Pichincha SN. Puyo-Ecuador. E-mail: emorabrito@yahoo.com

Para el estudio, se incluyeron a todos los pobladores mayores de 18 años de edad, el diagnóstico de síndrome metabólico, se realizó de acuerdo a los criterios del Consenso global de la Federación Internacional de Diabetes. Se encontró una prevalencia del 9,6 % siendo en mujeres del 18,5 %. No se encontró síndrome metabólico en hombres. La edad de mayor prevalencia está entre 45 a

Para el análisis de los datos se aplicaron pruebas estadísticas descriptivas e inferenciales.

Abstract Metabolic syndrome is a group of clinical and metabolic manifestations that convey an increased risk of cardiovascular morbidity and mortality.

11

El presente es un estudio descriptivo epidemiológico analítico transversal de punto, que determina la prevalencia de síndrome metabólico en una comunidad Indígena de la Amazonía Ecuatoriana, dato que se considera importante toda vez que, en estudios previos, se reportan diferencias étnicas con respecto a la prevalencia de dicho síndrome. Las variables que se analizaron son: Circunferencia abdominal, valor de: triglicéridos, colesterol, HDL, glucemia en ayunas, presión arterial, índice de masa corporal, edad, género y antecedentes de tratamiento para Hipertensión arterial y dislipidemia. Se realizó en la comunidad de Amazonas perteneciente a la comuna San Jacinto de la provincia de Pastaza debido a que es un grupo muy homogéneo constituido en su totalidad por una sola etnia (quichua).

This is a cross-sectional study that aimed to estimate the prevalence of the metabolic syndrome in an indigenous population of the Ecuadorian Amazonia. This information is considered to be important, given that previous studies have found important ethnic differences in the prevalence of the syndrome. We studied 52 adults from the Amazon community of San Jacinto in the Pastaza province of Ecuador, members of an ethnically homogeneous quichua population. We collected information on anthropometric variables and blood pressure, fasting plasma glucose and lipids, demographic variables and personal medical history. We found a prevalence of the metabolic syndrome of 9.6%, entirely accounted for by a prevalence of 18.5%

V1 Nº2

El síndrome metabólico es un conjunto de manifestaciones clínico-metabólicas que expresan un alto riesgo de patología cardiovascular.

64 años (5,76%). Los componentes de mayor prevalencia fueron circunferencia abdominal alta, triglicéridos elevados y HDL bajo. Se encontró una alta correlación (r=0,75) entre circunferencia abdominal con índice de masa corporal.

Revista de la ALAD

Resumen

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among women, with no metabolic syndrome among men. Among the studied age groups, the prevalence was highest among people aged 45-64. The most prevalent isolated components were abdominal obesity, hypertrygliceridemia and low HDL cholesterol. We also found a high linear correlation between waist circumference and body mass index (r=0.75).” Palabras Clave: Síndrome metabólico, Prevalencia, etnia, circunferencia abdominal

Introducción El interés actual por el Síndrome Metabólico (SM) estriba fundamentalmente en el aumento de la morbi mortalidad de la enfermedad coronaria que está en relación estrecha con otras enfermedades metabólicas como la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM), Obesidad e Hipertensión Arterial. La asociación de éste Síndrome con la Hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina juegan un papel importante en la cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y en las complicaciones micro y macrovasculares de la DM, ésta última con una incidencia aumentada en los últimos años en nuestro medio. Algunos años antes de que se lo conociera con el nombre de síndrome metabólico, varios investigadores describieron, de diferentes maneras, esta asociación de desórdenes metabólicos, funcionales y estructurales que se presentaban con mayor frecuencia de la que podría esperarse sólo por acción del azar. Esto es lo que los autores de habla inglesa denominaron un “cluster” o asociación de elementos1. Ya los investigadores del estudio de Framingham observaron que la obesidad, la diabetes, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la hiperuricemia eran rasgos que frecuentemente

se presentaban asociados e incrementaban considerablemente el riesgo de padecer aterosclerosis coronaria2. Pero fue la sagacidad de Gerald Reaven la que permitió describir, por primera vez, esta asociación con verdadero sentido semiológico mediante la expresión de sus componentes o desórdenes esenciales que, en un comienzo, sólo eran la intolerancia a la glucosa, triglicéridos elevados, colesterol-HDL bajo e hipertensión arterial, unidos por un nexo fisiopatológico común: la resistencia al depósito de glucosa mediada por insulina en el músculo esquelético o insulinorresistencia (IR). A esta asociación la denominó Síndrome X3. Los miembros del “Adult Treatment Panel III” (ATP III) evaluaron los resultados del empleo de su definición y algunos miembros del panel sugirieron incorporar a la misma algún marcador de IR, pero esta propuesta fue desechada por considerarse que restaba practicidad y que el valor predictivo del riesgo de eventos cardiovasculares mayores que añadía era escaso. Por otra parte, el incorporar esta medida significaba, de algún modo, adherir al concepto de que la IR es la causa fisiopatológica común sobre la cual asienta el síndrome, en desmedro de las otras causas propuestas4. En realidad, esta definición constituye una herramienta diagnostica eficaz que tiene como objetivo la detección de individuos con un alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. También es cierto que esta asociación es más frecuente en individuos que son IR5. La Federación Internacional de Diabetes (IDF por sus siglas en inglés) en una reunión de consenso realizada en Londres en Mayo del 2004, delimita una nueva “definición Global de Síndrome Metabólico”, que fue presentada en Berlín en Abril del 2005 (Tabla I)6 esta definición tiene la ventaja de ser mas práctica, actualizada y sobre todo mas adaptable a nuestra realidad.

Revista de la ALAD

V1 Nº2

Tabla I. Componentes del síndrome metabólico según criterios de la IDF

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Variable TRIGLICERIDOS COLESTEROL HDL PRESION ARTERIAL GLUCOSA EN AYUNAS

Actividad de LP-PLA2 ≥ 150 mg/dl Hombres: < 40 mg/dl

Mujeres: < 50 mg/dl

≥ 130/85 mm Hg ≥ 100 mg/dl

Prevalencia de Síndrome Metabólico según criterios de la Federación Internacional de Diabetes en población quichua, Pastaza 2005

Se tomó como población representativa a los habitantes de la comunidad Amazonas por tener la característica de ser un conglomerado muy uniforme y concentrado de población indígena de la región amazónica. Esta comunidad es parte de la Comuna San Jacinto del Pindo, se encuentra a 12 Km de la ciudad de Puyo por la vía Madre Tierra – Encañada, cuenta con 151 miembros de los cuales el 98,68 % son indígenas de la etnia quichua y se dedica básicamente a la agricultura diversificada y artesanía.

Materiales y métodos El presente es un estudio epidemiológico descriptivo transversal de punto, que se realizó en la comunidad Amazonas perteneciente a la comuna de San Jacinto en la provincia de Pastaza durante el mes de Septiembre del 2005. Criterios de inclusión, exclusión, eliminación. Todos los pacientes que ingresaron al estudio cumplieron los criterios de inclusión.

Se analizaron 52 personas adultas de la comunidad Amazonas que cumplieron con los criterios de inclusión, a quienes se les informó en reunión con la población sobre los fines de este estudio, en donde se planificó el calendario para la recolecta de datos. El día de la consulta se realizó antropometría a cada uno de los individuos, que incluyó: Peso, Talla, Circunferencia abdominal, con cuyos datos se determinó el Índice de Masa Corporal. Se tomó la presión arterial, y se extrajo una muestra de sangre para los análisis de Triglicéridos, Colesterol-HDL y Glucemia en ayunas. Para la toma de la presión arterial se utilizó un esfingomanómetro de columna de mercurio marca Tycos (patente 246,799 USA), además un fonendoscopio Tycos Harvey Elite 5079-125 25 inch/64 cm de Welch Allyn. La técnica de toma se basó en las recomendaciones del VII Comité Nacional Conjunto para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de hipertensión arterial (VII JNC) 7. El peso se tomó a la más cercana décima de kilo con una balanza Health o meter (USA patent 4,083,418 4,196,521) que fue calibrada cada día, los individuos estuvieron con ropa interior (pantaloncillo o equivalente) y se estimó el peso de este en aproximadamente 100 gramos para sustraerlo individualmente antes de procesar los datos.

Criterios de exclusión:

La talla se tomó al más cercano milímetro, en un tallímetro Health o meter (USA patent 4,083,418 4,196,521). Se utilizó como referencia anatómica el plano de Francfort (el borde inferior de la órbita del ojo, en el mismo plano horizontal que el meato auditivo externo). El paciente estuvo descalzo y sin medias, se lo mantuvo de pie de manera que sus talones, glúteos y cabeza estuvieron en contacto con la superficie del tallímetro. El ángulo del tallímetro se deslizó hasta tocar la cabeza aplicando una firme pero suave tracción hacia arriba a nivel de la apófisis mastoides, evitando que levante los talones.

• Ser menor de 18 años de edad • No ser reconocido como miembro de la comunidad Quichua

El Índice de masa corporal (IMC), se lo calculó mediante la fórmula IMC= peso (Kg.)/Talla (mt)2.

Criterios de inclusión: • Tener 18 años de edad o mas • Residir en la comunidad Amazonas por un lapso mínimo de un año Ser reconocido como miembro de la comunidad Quichua. • Haber firmado el consentimiento informado

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En éste estudio se usó la definición clínica de la IDF, basada en los factores de riesgo y que resulta de muy fácil aplicación en nuestra práctica clínica diaria.

• Residir en la comunidad Amazonas por un lapso menor a un año • Embarazo de 20 semanas o más • Presencia de Ascitis evidenciable clinicamente • No estar de acuerdo con el consentimiento informado

Revista de la ALAD

Los estudios de prevalencia de Síndrome Metabólico en diferentes etnias, parecen marcar una diferencia, por lo que se considera de interés el conocer la frecuencia de este importante síndrome en el contexto de riesgo cardiovascular en nuestra población, y aun mas importante conocer la frecuencia de aparición de estos importantes factores de riesgo en poblaciones originarias como la población indígena de la Amazonia.

69

Para la toma de la Circunferencia abdominal, se colocó al individuo erguido en bipedestación y con una cinta métrica única, se midió el perímetro a nivel de la línea que pasa por el punto medio entre la cresta iliaca y el margen costal inferior, para el efecto se requirieron de dos personas para la realización de esta medida, una de las cuales se encargó de sostener la cinta métrica en el punto de referencia y la otra realizó la medición. La determinación de Triglicéridos se hizo mediante el método GPO-PAP, una prueba enzimática colorimétrica con factor aclarante de lípidos en un Espectrofotómetro Stasar III Gilford instrument Inc. Operators manual 25036x134¨(serial No 8001). Se explico al paciente que previa a la extracción de sangre debe tener un ayuno de 12 horas. La determinación de HDL –colesterol se realizó mediante el método colorimétrico enzimático que usa el sobrenadante después de la precipitación de ácido fototungtico y cloruro de Mg en un Espectrofotómetro Stasar III Gilford instrument Inc. Operators manual 25036x134¨ (serial No 8001).

Revista de la ALAD

V1 Nº2

La determinación de glucemia en ayunas se realizó mediante el método de glucosa oxidasa en un analizador Stasar III Gilford instrument Inc. Operadors manual 25036x134¨(serial No 8001). Se explicó al paciente que previa a la obtención de la muestra debió estar en ayuno de 8 horas por lo menos.

70

El laboratorio en el que se procesaron las determinaciones fue el del Hospital Vozandes de Oriente en Pastaza. Se realizó previo al análisis de las muestras de sangre un control de calidad utilizando estándares de las muestras conocidas y patrones anormales altos y bajos. La determinación de estas pruebas estuvo a cargo de una sola Química farmacéutica en el área indicada. El laboratorio mencionado realiza controles de calidad Internos (“Levey-Jennings Quality Control Chart for Vitros DT II system) y externos (Programa de Evaluación externa de calidad, de la Fundación Bioquímica Argentina) que validan su confiabilidad. La información recogida se consignó en un formulario para cada uno de los pacientes (Anexo 1). Para el análisis del presente estudio descriptivo transversal de punto, se utilizó estadística descriptiva y es-

tadística inferencial. Con las variables cualitativas se establecieron prevalencias generales y específicas así como proporciones y tasas. Con las variables cuantitativas se determinaron las medidas de tendencia central (promedio, moda, mediana) y medidas de dispersión (rango, desviación estándar, varianza, coeficiente de variación, percentiles). Se realizaron pruebas de estimación (Intervalo de confianza 95%). Pruebas de significación (diferencia de porcentajes para las variables cualitativas y diferencia de promedios, ANOVA para las variables cuantitativas). Pruebas de predicción (coeficientes de determinación,). Para el cálculo de significancia se aceptó como válido un error alfa de 1,96 (p < 0,05). Las tablas y gráficos se elaboraron con la ayuda de los paquetes EPI-INFO 6.04A y el graficador MS graphs de Word

Resultados La comunidad estudiada es la de Amazonas, perteneciente a la comuna San Jacinto ubicada en la provincia de Pastaza en el cantón Mera. El número total de miembros de esta comunidad es de 151 habitantes, de los cuales 64 son adultos; de éstos, 9 no aceptaron participar en el estudio. Es importante recalcar que estos 9 adultos no tenían ninguna característica especial que pudiera sesgar los resultados. Dos mujeres se excluyeron por embarazo y un varón por tener un diagnóstico previo de síndrome de hipertensión portal con ascitis. Quedaron un total de 52 sujetos a ser analizados en este estudio. El promedio de edad de los individuos analizados fue de 42,23 ± 16,83 años, con un rango entre 18 y 79 años. Distribución por sexo: 51,9 % de sexo femenino y 48,1 % de sexo masculino. El 36 % de los hombres presenta sobrepeso, frente a un 25,9% de mujeres (p <0,4). En el género femenino se encuentra obesidad de grado II en un 7,4% de este grupo. El promedio de circunferencia abdominal en los pobladores de Amazonas fue de 81,7 ± 8,9 cm con un rango entre 65,9 y 117,7 cm. El promedio de circunferencia abdominal en mujeres fue de 82,48 ± 11,13 cm, con un rango de 65,9-117,7 cm; en hombres el promedio fue de 80,97 ± 5,78 cm con un rango entre 71,7 -95,5 cm (p>0,05) En cuanto a los niveles de colesterol HDL la media en-

Prevalencia de Síndrome Metabólico según criterios de la Federación Internacional de Diabetes en población quichua, Pastaza 2005

Un total de 4 pobladores de la comunidad, que representan el 7,7 % presentaron niveles de presión arterial sistólica igual o superior a 130 mmHg, de los cuales 3 son mujeres (5,7%) y uno es hombre (1,9%) La presión arterial diastólica promedio fue de 61,12 ± 12,32 mm. Hg. con un rango de 24-90 mmHg, para las mujeres la media de presión arterial diastólica fue de 59,48 ± 13,61 mmHg. Con un rango de 24-90 mmHg y para hombres la media de presión arterial diastólica fue de 62,88 ± 10,75 mmHg con un rango de 40-80 mmHg. Solamente un sujeto presento niveles de presión arterial diastólica superior a 85 mmHg. lo que representa el 1,9 % y fue del género femenino. Se encontró una alta correlación (r=0,75) entre circunferencia abdominal y el índice de masa corporal. La correlación fue baja entre circunferencia abdominal con: triglicéridos r= 0,40; niveles de colesterol HDL. r= -0,43; nivel de glucemia en ayunas r= 0,19 y con presión arterial sistólica y diastólica r= 0,17.

Discusión La prevalencia de síndrome metabólico varía de acuerdo a la definición empleada para determinarla, la edad, el género, el origen étnico y el estilo de vida. Dependiendo de los criterios utilizados para su diagnóstico,

La cuantificación de factores de riesgo en una población, adquiere especial relevancia, porque permite identificar su vulnerabilidad y contribuye a focalizar las estrategias de prevención. Al analizar a la comunidad Amazonas según edad, se encontró que la población tiene un promedio de edad de 42,23 ± 16,83 años, como se indica en la tabla II, esto demuestra que el grupo poblacional sigue una curva de distribución normal y que la comunidad está en el grupo de la cuarta década, esto es similar a los datos reportados para la población ecuatoriana según el censo del INEC del 2001 en donde se encuentra que la población mayor de 18 años tiende a concentrarse entre la tercera y la cuarta década. Al comparar con la distribución de la población de Pastaza según edad se aprecia algo similar ya que vemos que ésta sigue la tendencia nacional22. En la población indígena de la Amazonia Peruana, correspondiente al sector del Alto

Tabla 2. Distribución de sujetos investigados de acuerdo a edad Edad (años)

n

%

<20

3

5,8

20-24

6

11,6

25-29

5

9,65

30-34

6

11,6

35-39

5

9,65

40-44

8

15,44

45-49

2

3,86

50-54

4

7,73

55-59

-

-

60-64

7

13,51

65-69

2

3,86

70-74

2

3,86

75-79

2

3,86

TOTAL

52

100

V1 Nº2

La glucemia en ayunas en los sujetos estudiados presentó una media de 82,15 ± 27,35 mg/dl, con un rango de 53-259 mg/dl, cinco sujetos que representan el 9,6% de la población presentaron niveles de glucemia en ayunas ≥ de 100 mg/dl, de los cuales el 1,9% (n=1) pertenece al género femenino y el 7,6% (n=4) al género masculino. Es importante recalcar que el caso de hiperglucemia detectado en el género femenino reunió criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. La presión arterial sistólica en promedio fue de107, 04 ± 15,98 mm Hg. Con un rango de 80-160 mm. Hg. En mujeres la media de presión arterial sistólica fue de 108 ±19,54 mmHg. Con un rango de 80-160 mmHg y en hombres la media fue de 106 ± 11,28 mmHg. Con un rango de 80-130 mmHg.

la prevalencia de síndrome metabólico varía del 1,6 al 57 %, de acuerdo a la población estudiada y el rango de edad. Puede llegar a ser mayor del 80 % en determinados grupos de riesgo como pacientes diabéticos8-21.

Revista de la ALAD

contrada fue de 41,19 ± 12,10 mg/dl, con un rango de 12-87 mg/dl. El 70,4% de las mujeres (n=19) presentaron niveles de colesterol HDL bajo 50 mg/dl, mientras que el 60 % de los hombres (n=15) presentaron valores bajo 40 mg/dl.

71

Amazonas y Loreto, así como en otros grupos nativos de la zona se describe una distribución por edad, muy similar a la encontrada en este estudio23. En el gráfico 1 se puede apreciar que la distribución de los sujetos de la Comunidad de acuerdo al género sigue la tendencia Nacional con un predominio del género femenino22. Al comparar la prevalencia de síndrome metabólico encontrada con población urbana Colombiana, Chilena o Peruana, notamos que la prevalencia es notoriamente más baja8,18,20,24,25. Cuando se compara con Población rural, la prevalencia Colombiana descrita en el estudio de Pablo Aschner es similar17,25, pero es muy diferente a la encontrada en población chilena, en donde se han encontrado cifras mayores a las reportadas en varios países de América Latina20,21. Estas diferencias encontradas refuerzan el criterio de la variabilidad de prevalencia de acuerdo a la etnia estudiada9,10,11. En el género femenino se encuentra una prevalencia de 18,5 % de síndrome metabólico, e incluso se detecta diabetes con una prevalencia similar a la considerada para nuestro país según datos referidos en el consenso de la Sociedad Ecuatoriana de Endocrinología26, lo cual debe considerarse como una alerta toda vez que sabemos que el tener síndrome metabólico incrementa el riesgo de padecer diabetes mellitus1,2,3,4,5,27, lo cual in-

visado,1,8,9,10,17,18,20,21,24,25,28,29,30,31-35 esto podría estar en relación con el estilo de vida de los pobladores varones que son muy poco sedentarios, dedicándose a labores agrícolas, caza y pesca por un tiempo diario que oscila entre 8 a 10 horas diarias, en contrapunto con lo observado en el grupo de las mujeres (aspecto que deberá ser confirmado a través de una encuesta sobre actividad laboral y horas de actividad física en esta población) o una diferencia netamente étnica que valdría la pena sea discutida, con la realización de diferentes trabajos en etnias Latinoamericanas que nos permitan definir la susceptibilidad o protección genética de los distintos grupos étnicos, en relación a SM o diabetes. Sin embargo es importante tener en cuenta que en el género masculino se ha encontrado sobrepeso en un 36 % del grupo como se puede apreciar en la Tabla III. Los indios Pima constituyen la población con mayor prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en el mundo, al compararlos con sus homólogos mexicanos en las montanas de Sonora, que tienen un estilo de vida tradicional se puede apreciar una prevalencia por lo menos cinco veces menor de diabetes que la observada en indios Pima estadounidenses. De hecho existen datos en los que se confirma que, los indios Pima mexicanos tienen menor Insulinoresistencia que sus homólogos en Estados Unidos, a pesar de estar relacionados genéticamente, incluso después de controlar las diferencias en obesidad, edad y sexo, lo cual subraya la importancia

Tabla 3. Distribución según índice de masa corporal por género IMC

V1 Nº2 Revista de la ALAD

Mujeres

“n”

%

“n”

%

NORMAL

16

64

18

66,7

SOBREPESO

9

36

7

25,9

OBESIDAD GRADO II

-

2

7,4

27

100

Total

72

Hombres

dica que de no tomar acciones correctivas estos índices se incrementaran en los próximos años. Llama mucho la atención el hecho de no encontrar síndrome metabólico en el género masculino, lo cual difiere con todas las series reportadas que se han re-

25

100

de los factores de estilo de vida como variables protectoras contra la resistencia a la insulina en individuos con una alta propensión a desarrollar diabetes36. El rango de edad de mayor prevalencia de síndrome metabólico es de 45 a 64 años , con un ascenso desde los

Prevalencia de Síndrome Metabólico según criterios de la Federación Internacional de Diabetes en población quichua, Pastaza 2005

ración Internacional de Diabetes, esto explica porqué la presencia de este componente en todos los sujetos identificados con la patología. Si tomamos en cuenta el hecho de que un grupo importante de los sujetos estudiados, presenta algunos componentes de síndrome metabólico, aunque no reúne los tres criterios para ser encasillado como tal (TablaVI), se podría pensar entonces que es una población con importante riesgo que debería ser reclasificada tomando en cuenta niveles de corte más bajos para el límite de circunferencia abdominal. La mayoría de la población estudiada presenta peso normal, lo contrario de lo reportado en población chi-

25 años y cuando alcanza su nivel máximo desciende a partir de los 65 años es decir un perfil similar al reportado en la Encuesta Nacional de Salud del 2003 en Chile20,21 La prevalencia de los distintos componentes de síndrome metabólico sobre todo se produce a expensas de circunferencia abdominal y lípidos (triglicéridos elevados y HDL bajo), lo cual coincide con algunas series reportadas y difiere de otras ya que las combinaciones varían según la población estudiada24,37. Es importante tomar en cuenta que al ser el parámetro circunferencia abdominal una condición indispensable para el diagnóstico de síndrome metabólico, según los criterios de la Fede-

Tabla 4. Prevalencia de síndrome metabólico en los pobladores de el Amazonas Categoría

n

%

SI

5

9,6

NO

47

90,4

Total

52

100

Tabla 5. Prevalencia de síndrome metabólico en los pobladores de el Amazonas por género Hombres

Categroría

Mujeres

n

%

n

%

SI

-

-

5

18,5

NO

25

100

22

81,48

Total

25

100

27

100

Tabla 6. Prevalencia de síndrome metabólico en los pobladores de el Amazonas por género Ambos géneros

n(27)

Prevalencia

n (52)

Prevalencia

17-24

-

-

-

-

25-44

1

3,70

1

1,92

45-64

3

11,11

3

5,76

>65

1

3,70-

1

1,92

TOTAL

5

18,51

5

9,6

V1 Nº2

Mujeres

Revista de la ALAD

Edad

73

lena o en algunos países en vías de desarrollo20,21,38y la obesidad no es un problema encontrado en el género masculino, lo cual en parte nos podría explicar la ausencia de síndrome metabólico en este género, sumado a esto el hecho de que un porcentaje muy bajo de hombres presenta niveles de Circunferencia abdominal por encima de los valores considerados diagnósticos de este problema, lo cual contrasta importantemente con el género femenino en el que casi la mitad de la población presenta una media de circunferencia abdominal por encima del nivel de corte. El hecho de que la obesidad es más frecuente en las mujeres es un dato importante a tomarse en cuenta, puesto que este grupo es el encargado de la preparación de alimentos en la familia y también son las que transmiten los patrones culturales de alimentación a sus hijos. Asimismo, los valores de triglicéridos elevados constituyen un problema en una relación 2 a 1 en mujeres con respecto a varones. Los valores de colesterol HDL se encontraron en niveles bajo los valores de corte tanto en hombres como en mujeres en más da la mitad de la población. La glucemia presenta valores similares en ambos géneros , y curiosamente se encuentra en valores iguales o superiores a 100 mg/dl en un porcentaje mayor de hombres que de mujeres, este es un hecho que llama la atención toda vez que la hiperglucemia en un indicador poco sensible , pero muy específico de síndrome metabólico39.

La presión arterial sistólica elevada se presenta con mayor frecuencia en el género femenino al igual que los valores de presión arterial diastólica, aunque en términos generales el comportamiento es muy similar tanto en hombres como en mujeres en lo que respecta a este parámetro. La circunferencia abdominal que es considerada como el mejor parámetro para diagnóstico de síndrome metabólico, al punto que en los criterios de la IDF es condición indispensable para su confirmación, presentó una importante correlación con índice de masa corporal, no así con los otros componentes lo cual nos confirma la estrecha relación existente entre obesidad y el surgimiento de este síndrome. Asimismo es importante considerar el hecho de que no todos los individuos con sobrepeso u obesidad son insulinorresistentes39,40,41,42,43,44 Al comparar los distintos componentes del síndrome en las personas sanas versus las personas con el padecimiento, se encuentran diferencias significativas en lo que respecta a circunferencia abdominal, triglicéridos y presión arterial, tanto sistólica como diastólica, sin encontrar diferencia en glucemia y colesterol HDL. Es importante recalcar el hecho de la alta prevalencia de colesterol HDL bajo en la población estudiada, tanto en sujetos con o sin síndrome metabólico, punto que apoya el criterio de que estamos frente a una población de riesgo, toda vez que el Colesterol HDL bajo es con-

Tabla 7. Prevalencia global de los componentes del síndrome metabólico en Amazonas 2005 Síndrome metabólico (n=5)

Revista de la ALAD

V1 Nº2

Componente

74

Sanos (n=47)

Total (n=52)

n

%

n

%

n

%

CA >del nivel de corte

5

100

22

46,80

27

51,92

TG ≥ 150

5

100

5

10,6

10

19,23

CHDL < del nivel de corte

4

80

30

63,8

34

65,38

TAS ≥ 135

2

40

1

2,1

3

5,76

GA ≥ 100

1

20

4

8,5

5

9,61

TAD ≥85

1

20

-

-

1

1,92

CA= circunferencia abdominal TG= triglicéridos TAS= tensión arterial sistólica

TAD= tensión arterial diastólica GA= glucosa en ayunas CHDL= colesterol HDL

Prevalencia de Síndrome Metabólico según criterios de la Federación Internacional de Diabetes en población quichua, Pastaza 2005

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siderado como uno de los factores de riesgo mayor por el Tercer Informe de Grupo de Expertos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol45. El Síndrome metabólico constituye un grupo de factores de riesgo asociados a problemas de salud, causado por una combinación de factores genéticos y de estilos de vida, especialmente el tipo de comida rica en carbohidratos y grasas saturadas y la ausencia de actividad física regular. La zona estudiada y su población, afectada en el género femenino en 18,5% por el síndrome metabólico, no han escapado a la transculturización y a la transición dietética, además de la poca educación existente sobre hábitos de vida y alimentación saludables que existe en nuestra sociedad. El riesgo que conlleva, tanto en términos epidemiológicos como en términos económicos, debe alertarnos ante el peligro del aumento progresivo del síndrome metabólico que ya está empezando a afectar también a la población rural de etnia originaria. La carga mundial de morbilidad por enfermedades cardiovasculares, es creciente, debido principalmente a un importante incremento de su prevalencia en los países en desarrollo, que están experimentando una rápida transición de la salud, las causas que contribuyen son: los cambios demográficos con alteración en perfiles de edad de la población, los cambios de estilo de vida debido a la urbanización reciente, retraso en la industrialización y la globalizaci��n abrumadora, los efectos probables de la desnutrición fetal en adultos, susceptibilidad a la enfermedad vascular y las posibles interacciones genético-ambientales que influyen en la diversidad étnica46. Finalmente, es importante señalar que las diferencias encontradas están limitadas por la metodología y el pequeño del número de personas analizadas.

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Evaluación del tratamiento de la Diabetes Tipo 2 realizado por especialistas en Argentina. Evaluation of the treatment of type 2 diabetes by specialists in Argentina Luongo AM1, López González E1, Garcia AB1, González CD1, Ruiz ML1, Burlando G1, Ruiz M1, en nombre del grupo FRADYC. 1- Miembros titulares de la Sociedad Argentina de Diabetes. Comité de hipertensión arterial y Graduados de la Sociedad Argentina de Diabetes. Trabajo recibido el 4 de septiembre de 2010 y aceptado el 10 de enero de 2011 Dirección Postal: Dra Ángela María Luongo, Alzaga 3156, 1826 Lanús Este, Buenos Aires, Argentina. Fax: (54-011) 4246 9728. e-mail: luongoa@hotmail.com

Resumen Objetivos: evaluar el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y su relación con: control metabólico, antigüedad y complicaciones crónicas.

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Material y Métodos: Se realizó un estudio multicéntrico, descriptivo, observacional de corte transversal en 43 centros especializados de Argentina a través de una encuesta al azar evaluando: antigüedad, antropometría, laboratorio, tipo de tratamiento, complicaciones crónicas. Análisis estadístico: Chi2, t de Student o Mann-Whitney, Kaplan-Meier, Regresión Logística Múltiple (Software: CSS/Statística, 1993).

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Resultados: Se incluyeron 1 899 pacientes (edad: 63.71 ± 10.7 años), antigüedad media 10,5 ± 8,6 años, mujeres 48.0%, índice de masa corporal (IMC) media 30.88 ± 5.75 kg/m2 y Hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) media fue 7.27 ± 1.39%. El 84.4% estaba con tratamiento farmacológico: un fármaco el 39.7%, dos fármacos el 35.3% y tres fármacos el 9.4%. Utilizaban metformina el 67.29%. Recibían insulina el 31.9%: 63.1% NPH, 21.7% premezclas, 20.4% análogos rápidos, 16.1% análogos de acción prolongada. Existe asociación significativa entre la antigüedad y tiempo hasta la instauración de la insulina de 12.0±9.0 años. En el análisis multivariado la insulinización se asoció con: antigüedad (OR=1.07 por año, P<0.001), enfermedad coronaria (OR=1.40, P=0.04), claudicación intermitente (OR=1.68, P=0.005), retinopatía (OR=2.27, P<0.001), nefropatía (OR=2.08, P<0.001) y HbA1c (1.60 por unidad %, P<0.001). Conclusiones: La media HbA1c fue 7.27%. El fármaco más utilizado solo o asociado fue la metformina en el 67.29%. El porcentaje de pacientes insulinizados fue de 31.9%. La insulinoterapia se asoció con: antigüedad, coronariopatía, claudicación intermitente, retinopatía, neuropatía y el deterioro metabólico.

Abstract Aims: To evaluate the treatment of type 2 diabetes (DM2), and its relationship to metabolic control, disease duration and chronic complications. Material and methods: We performed a randomly sampled survey evaluating diabetes duration, anthropometric measurements, laboratory results, types of treatment and chronic complications in 43 centers across Argentina. Results: One thousand, eight hundred and eighty eight patients were included (age: 63.7±10.7 years, diabetes duration: 10.5±8.6 years, Body mass index: 30.9±5.8 Kg/m2, A1c: 7.27±1.39%, 48.0% women). Pharmacological treatment was being used in 84.4% of study participants: 39.7% with one drug, 35.3% with two drugs and 9.4% with three drugs. The most frequently used drug was metformin, employed in 67.3% of patients in the study, while 31.9% received insulin out of which: 63.1 % received NPH, 21.7% received premixed insulins, 20.4% received short acting analogs, and 16.1% received long acting analogs. On average, insulin was initiated 12.0±9.0 years after diagnosis. In multivariate analyses, the introduction of insulin therapy was associated with disease duration (OR:1.07 per year, P <0.001), coronary heart disease (OR: 1.40, P =0.04), intermittent claudication (OR:1.68, P =0.005), retinopathy (OR:2.27, P <0.001), nephropathy (OR:2.08, P<0.001)) and A1c level (OR:1.60 for percent unit %, P <0.001). Conclusions: Metformin was the most frequently used antidiabetic agent. Insulin therapy was associated with longer diabetes duration, and with the presence of advanced micro and macrovascular complications of diabetes, and with poor metabolic control.

Evaluación del tratamiento de la Diabetes Tipo 2 realizado por especialistas en Argentina.

Introducción

La Diabetes Mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metabólicas crónicas y de etiología multifactorial. La forma clínica más común es la DM tipo 2 (DM2) presente en el 85 a 90 % de las personas1. La DM2 puede originar descompensaciones metabólicas y producir complicaciones crónicas microvasculares como neuropatía, retinopatía y nefropatía2; y macroangiopáticas como la enfermedad coronaria, vascular periférica, cerebrovascular y carotídea. La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en personas con Diabetes3-6. Múltiples estudios realizados en diabéticos tipo 2 han demostrado que el buen control metabólico en cualquier momento de la enfermedad previene la aparición o retrasa la progresión de las complicaciones microvasculares7-9, y también prolonga en forma significativa la supervivencia, aún en aquellos con complicaciones crónicas establecidas (ej. nefropatía o diálisis)10-12, obteniendo mejores resultados en quienes iniciaron el tratamiento farmacológico en forma temprana e intensiva13,14. El algoritmo de tratamiento consensuado por la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD)15-17, propone la utilización de metformina junto a cambios del estilo de vida en el momento del diagnóstico de la enfermedad, con la posibilidad de escalonar las intervenciones cada 3 meses si el nivel de hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) se mantiene por encima de 7%18. Las guías de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) 2006 recomiendan cambios del estilo de vida e iniciar tratamiento farmacológico cuando las características clínicas permiten anticipar que los cambios del estilo de vida no serían suficientes para alcanzar las metas al cabo de 3 a 6 meses19. Uno de los aspectos más destacados es la insulinización desde las etapas tempranas de la enfermedad.

En este estudio se planteó como objetivo evaluar las diferentes modalidades de tratamiento de los pacientes con DM2 realizada por los especialistas en su práctica habitual en Argentina y su relación con el grado de control metabólico, la antigüedad de la DM2 y las complicaciones crónicas de la enfermedad. Como objetivo secundario se evaluó la proporción de pacientes que presentan valores de HbA1c dentro de las metas de buen control según las recomendaciones internacionales.

Material y Métodos Se realizó un estudio multicéntrico nacional, descriptivo, observacional de corte transversal en pacientes con DM2 entre el 15 de diciembre del 2006 y el 30 de marzo del 2007. La recolección de datos se realizó en un formulario diseñado a propósito, de informe de casos por paciente, completado por el médico especialista en Nutrición y/o Diabetes de Argentina y que conformaron el grupo “Factores de Riesgo Asociados a la Diabetes y Cardiovasculares” (FRADYC). Fueron seleccionados de manera aleatoria y sistemática pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, con DM2 (según criterios ADA) que concurrieron para su atención médica a los centros asistenciales participantes hasta completar 50 encuestas cada uno. Fueron excluidos pacientes con diagnóstico de embarazo, diabetes secundaria (fármacos, químicos, etc.), insulinoterapia temporaria (cáncer de páncreas, cirugía) y participación concomitante en un ensayo clínico con intervención farmacológica.

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Abreviaturas: DM: Diabetes Mellitus; DM2: Diabetes Mellitus tipo 2; HbA1c: Hemoglobina glucosilada A1c; IMC: Índice de Masa Corporal

Revista de la ALAD

Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2, control metabólico, tratamiento, complicaciones crónicas

La HbA1c es el patrón con el que se evalúa el grado de control metabólico y eficacia del tratamiento que desciende la glucemia. Por lo tanto niveles de HbA1c mayores o iguales a 7% deben ser un llamado de atención para cambiar la terapia con el objetivo de alcanzar los niveles de HbA1c lo más cercano al normal (6%) como sea posible, adecuado a cada paciente, sin causar hipoglucemia significativa. La ADA1 y la Canadian Diabetes Association20 recomiendan, en general niveles de HbA1c menores o iguales al 7%; en tanto la Asociación Latinoamericana de Diabetes19, la International Diabetes Federation- Europe21 y el American College of Endocrinology22 valores menores o iguales al 6.5%. Por lo tanto para alcanzar estos objetivos un tratamiento intensivo es necesario. Algunos estudios muestran que sólo alrededor de la mitad de los pacientes logran alcanzar HbA1c < 7%23,24.

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Los datos volcados en los formularios se obtuvieron de la historia clínica del paciente y de la anamnesis y el examen físico correspondientes a la fecha de la consulta médica, registrando el tratamiento farmacológico instituido para la DM en la práctica habitual del médico especialista. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, antigüedad de la enfermedad, control metabólico, tipo de tratamiento para la diabetes, que se clasificó en: no farmacológico (plan alimentario y/o actividad física), o con fármacos orales (metformina, sulfodrogas, acarbosa, repaglinida, rosiglitazona y pioglitazona) y/o insulinoterapia Se registraron además la fecha de inicio de insulinización, tipos de insulina utilizada (NPH, regular, lispro, aspártica, glargina, detemir y premezcla), dosis y número de aplicaciones, presencia de complicaciones crónicas de la diabetes: retinopatía (diagnosticada por especialista mediante examen de fondo de ojo), nefropatía (por la presencia de microalbuminuria y/o alteración de la depuración de creatinina), enfermedad coronaria (por antecedentes de cirugía coronaria, angioplastia o diagnóstico de insuficiencia coronaria), enfermedad cerebrovascular (por antecedentes de accidente cerebrovascular), carotidea y claudicación intermitente (a través de la realización de doppler carotideo o de miembros inferiores, respectivamente). Se evaluó el monitoreo glucémico por su frecuencia (número de veces por semana) y método utilizado, ya sea por lectura visual o con glucosensor (instrumento de medición glucémico). En el examen físico se realizaron las mediciones antropométricas (peso, talla, se determinó el índice de masa corporal (IMC) y perímetro de cintura según criterios de Organización Mundial de la Salud (OMS)). Los valores de laboratorio obtenidos de la historia clínica fueron: glucemia y HbA1c (de esta última variable se registraron los dos últimos valores realizados dentro de los 12 meses previos al inicio del estudio).

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Para el análisis estadístico se utilizaron métodos de estadística descriptiva (frecuencia, media, desvío estándar, mediana, rangos) y se emplearon los test de Chi2, t de Student o Mann-Whitney, la técnica del producto límite de Kaplan-Meier y Regresión Logística Múltiple. Se consideró significativo todo valor de p<0.05 (2 colas). Se utilizó el Software:Css/Statistica, 1993.

Resultados Se incluyeron 1899 pacientes con DM2 tratados por médicos especializados en Nutrición y/o Diabetes. La

edad media de la población fue de 63.7 ±10.7 años; el 48% (913) era de sexo femenino; la antigüedad media de la DM2 fue de 10.5 ± 8.6 años; la media del IMC fue de 30.88 ± 5.75 kg/m2, el cuartilo inferior de 26.9 kg/m2 y el superior de 33.8 kg/m2; la media del perímetro de cintura en las mujeres de 100.9 ±15 cm y en los hombres fue de 104.2 ± 12.81 cm (TABLA I). La media de HbA1c fue 7.27 ± 1.39%, y la mediana 7.0%,

FIGURA 1. Grado de control metabólico en la población de estudio.

11% 39%

% HbA1c<7

50%

% HbA1c 7y<9% % HbA1c>9

siendo el cuartilo inferior 6.3% y el cuartilo superior de 7.9%, el percentilo 90: 9.1% (FIGURA 1).

Tipo de tratamiento y su relación con control metabólico Según el tipo de tratamiento para la DM2 se observó que no estaban tratados con fármacos el 15.6% (297) de los pacientes y la media de HbA1c en ellos fue 7.68 ± 1.75%. El 84.4% (1602) restante estaban bajo tratamiento farmacológico, recibían un fármaco el 39.7% (754) y la media de HbA1c fue 7.03 ± 1.36%, dos fármacos el 35.3% (671) con media de HbA1c de 7.30 ± 1.21% y tres fármacos el 9.4% (177) con media de HbA1c de 7.53 ± 1.25%. Los fármacos orales utilizados solos o asociados fueron: metformina 67.29% (1278), sulfodrogas 39.75% (755), repaglinida 3.73% (71), rosiglitazona 19.79% (376), pioglitazona 2.63% (50) y acarbosa 0.57% (11). La insulina formaba parte de la terapia en el 31.9% (607) de la muestra, en estos pacientes la media de HbA1c fue 7.90 ± 1.50% (p<0.001). En el grupo con HbA1c < 7% el 19.04% (146) utilizaban insulina y en

Evaluación del tratamiento de la Diabetes Tipo 2 realizado por especialistas en Argentina.

TABLA 1. Características de la población Variables

n

%

Mujeres

913

48

Varones

986

52

Enfermedad Coronaria

339

17.9

Enfermedad Carotídea

153

8.1

Claudicación Intermitente

249

13.1

Nefropatía

378

19.9

Retinopatía

465

24.5

Insulinizados

607

31.9

Sin tratamiento farmacológico

297

15.6

Con 1 fármaco

754

39.7

Con 2 o más fármacos

848

44.7

Edad (años)

Promedio +/- DS 63.7 ± 10.7

Sexo:

Antigüedad de la DM 2 (años)

10.5 ± 8.6

IMC (kg/m2)

30.9 ± 5.8

Perímetro de Cintura (cm): Mujeres

100.9 ± 15.0

Varones

104.2 ± 12.8

Glucemia (mg/dL)

132.8± 52.6

A1c (%)

7.27 ± 1.39

Predictores de inicio de insulinoterapia

El tiempo mediano al inicio de la insulinoterapia fue de 12.0 ± 9.0 años. El tiempo mediano libre de insulinoterapia para esta población fue de 20.0 años (rango cuartílico: 11-29) calculado mediante la técnica del producto límite de Kaplan-Meier. Esto significa que a los 20 años de duración de la DM2 el 50 % de los pacientes

V1 Nº2

La insulina más empleada fue NPH en el 63.1% (384), mientras el 16.1% (97) recibía análogos de acción prolongada, el 3.3 % (20) insulina corriente, el 20.4% (123) análogos rápidos y el 21.7% (138) premezcla de insulinas. Se encontraron diferencias entre la dosis y el número de aplicaciones de NPH y Detemir (ID) en relación a Glargina (IG) siendo menor en esta última (TABLA II). El 70.7% (1342) de los pacientes realizaban automonitoreo al menos una vez por semana. La frecuencia semanal fue 2.33 ± 1.45 veces por semana. El 92% (559)

de los pacientes insulinizados efectuaron el auto control al menos una vez por semana, mientras que aquellos que no usaron insulina lo hacían en el 60.4% (780) (p<0.01). El 90.4% (546) de ellos utilizaba instrumentos de medición de glucosa.

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aquellos con HbA1c ≥ 9% solo el 60.68% (144) recibían insulina (FIGURA 2). El 56.0% (339) de los insulinizados recibía terapia combinada con agentes orales.

81

FIGURA 2. Insulinización según la Hemoglobina glucosilada A1c en pacientes con DM2. 100% 90% 80%

19

26

70%

61

60% 50% 40% 30%

81

74 79

20% 10% 0%

A1c <7%

7% < =A1c < 9%

Ac1 > = 9%

No insulinizados

Insulinizados

Fuente: encuesta realizada por Grupo FRADYC. 2006-2007

TABLA 2. Insulinas: tipos, dosis y número de aplicaciones. Tipo de insulina

Dosis media (UI/día)

Nº de aplicaciones (por día)

Pacientes (n)

Regular

15.2 ± 13.4

2.6 ± 1.0

20

Lispro

11.5 ± 7.7

2.7 ± 1.6

33

Aspártica

13.7 ± 11.4

2.6 ± 1.2

91

Premezcla

52.7 ± 28.3

2.43 ± 0.7

133

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estarían recibiendo insulina como parte del tratamiento (FIGURA 3).

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En el análisis multivariado, la instauración de la insulinoterapia se asoció con la duración de la DM2 (OR= 1.07 por año, p<0.001), con la HbA1c (OR= 1.60 por unidad %, p<0.001). También se asoció con la existencia de las siguientes complicaciones crónicas: enfermedad coronaria (OR= 1.40, p=0.04), claudicación intermitente (OR= 1.68, p=0.005), retinopatía (OR= 2.27, p<0.001) y nefropatía (OR= 2.08, p<0.001) (TABLA III).

Discusión

En este estudio se realizó un análisis del tratamiento de la DM2 en la práctica habitual del médico especialista en diabetes de la República Argentina. El objetivo de HbA1c <7% fue logrado por el 50% de la población siendo similar al encontrado en el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2003-2004 donde el 56.8% de la población tenía HbA1c <7% y la media de HbA1c fue de 7.01 ± 0.09%23. El 15.6% de los pacientes no tenía tratamiento farma-

Evaluación del tratamiento de la Diabetes Tipo 2 realizado por especialistas en Argentina.

FIGURA 3. Tiempo libre de insulinoterapia para un porcentaje de insulinizados del 32%. Método del Producto Límite.

El tiempo mediano libre de insulinoterapia para esta población fue de 20.0 años calculado mediante la técnica del producto límite de KaplanMeier. A los 20 años de duración de la DM2 el 50 % de los pacientes estarían recibiendo insulina como parte del tratamiento.

Cuanto mayor es el valor de HbAlc mayor es el número de fármacos utilizados, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p<0.001). Esto reflejaría la declinación progresiva en la función de las células beta con la duración de la enfermedad, tal como fue demostrado en el U. K. Prospective Diabetes Study (UKPDS)13 por Turner y col. al encontrar que el grupo que utilizaba metformina como monoterapia, solo 44%, 34% y 13% de los pacientes lograba mantener la HbA1c en <7% durante los primeros 3, 6 y 9 años respectivamente, del diagnóstico de la enfermedad. En aquellos que uti-

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La metformina fue el fármaco más utilizado, sola o en asociación a otros fármacos orales y/o insulina (67.3%), hallazgo similar al encontrado en el estudio Diabetes En América Latina (DEAL) (51%)26, y concuerda con lo recomendado por el algoritmo de consenso para el control de la DM215-17 de la ALAD, ADA y el EGSD en que la metformina es el fármaco de primera elección, junto a cambios del estilo de vida, a utilizar en el momento de diagnóstico de la enfermedad. A diferencia del estudio realizado por el Grupo de Investigación de la Red

QUALIDIAB realizado en Latinoamérica27, que incluyó médicos especialistas y generalistas, donde solo el 9% utilizó metformina como monoterapia y el 14% en forma combinada, en tanto que al analizar los datos en Argentina28, el 20% se hallaba con metformina, el 26% con sulfodrogas y el 19% con la asociación de ambas.

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cológico con una media de HbA1c de 7.68%. Nuestro porcentaje fue menor si lo comparamos con el NHANES 1999-2000, 2003-200425 que encontraron 19.9% y 18.3% respectivamente, e inverso con respecto a la media de HbA1c que fueron de 7.04% y 6.07%. Esto muestra que la terapia fue insuficiente, a pesar de ser tratados por el especialista.

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lizaron sulfonilureas la meta de control se mantuvo en 48%, 28% y 21% y en el grupo insulinizados en 34%, 37% y 24% en los mismos períodos de tiempo. Ellos concluyeron que aproximadamente el 50% de los pacientes necesitarían más de un fármaco para alcanzar valores de HbA1c <7% a los 3 años de diagnóstico de la enfermedad y el 75% a los 9 años.

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Los pacientes insulinizados presentaban una mayor HbA1c, el peor control metabólico puede estar relacionado con la mayor duración de la enfermedad de este subgrupo, que reflejaría la apoptosis de las células Beta como parte de su historia natural de la enfermedad, que dificulta el logro de los objetivos glucémicos. En el estudio International Diabetes Management Practices Study (IDMPS) en Argentina (OLA 2005)32 encontraron resultados similares y además los niveles más elevados de HbA1c también correlacionaba con y menor educación diabetológica (ej. entrenado por un educador, autoajuste de dosis) y con menor número de consultas anuales¸ nosotros no evaluamos estos parámetros. El 39.3% de los pacientes con HbA1c ≥9% estaban subtratados, según las recomendaciones internacionales actuales, ya que no estaban insulinizados, quizás se deba al retraso en las conductas médicas (la inercia médica) para implementar cambios terapéuticos, descriptas en varios trabajos como el IDMPS32

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Nosotros encontramos que la tasa de insulinización era cercana al 32% en pacientes con 10 años de duración de la enfermedad. Este porcentaje varía según diferentes autores por ejemplo: es mayor a lo observada por el estudio QUALIDIAB27 en Latino América cuya frecuencia de insulinización fue 14%, pero la duración de la DM era menor de 5 años. En el NHANES III29,30 fue 27.3% para una población semejante en la duración de la enfermedad y la media de edad. Torres Baile y col24 en 13 centros de Atención Primaria de La Rioja, España, encontraron que el 17.4% estaban tratados con insulina sola o en combinación con fármacos orales, esto se puede deber a que eran médicos generalistas. Nuestros hallazgos fueron menores al encontrado en el estudio IDMPS en Argentina 31, de 438 diabéticos tipo 2, con 11 años de antigüedad de la enfermedad el 41.7% recibía insulina y en el 20.5% se hallaba combinada con agentes orales. Y es igual al hallado en el estudio IDMPS32, análisis observacional internacional, multicéntrico, desarrollado en 27 países de África, Asia, Europa del Este, Medio Oriente y Latino América, de 9

901 diabéticos tipo 2 con una duración de la enfermedad de 8 años, el 31 % estaban tratados con insulina sola o con fármacos orales. Con respecto al tipo de insulina, dosis y número de aplicaciones nosotros encontramos que la insulina NPH fue la más utilizada y el 59% se aplicaba 2 dosis diarias. Estos resultados coinciden con la mayoría de los trabajos, como el QUALIDIAB28, donde el mayor porcentaje de pacientes con diabetes tipo 2 insulinizados recibía 2 dosis. El uso de análogos rápidos para la corrección fue mayor al de insulina regular (20.4% vs 3.3%), observando más de dos aplicaciones diarias de insulina correctiva en la mayoría de los casos. Ello coincide con el estudio IDMPS31, donde los pacientes que utilizaban solo insulina, el 81.7% realizaba correcciones con insulina prandial. La mayor utilización de análogos rápidos por parte de los especialistas podría deberse a intentar mejorar la hiperglucemia postprandial y evitar la hipoglucemia. El número de aplicaciones y la dosis fue menor con insulina Glargina que con Detemir y NPH. Esto coincide con otros autores, como Rosentock y col33 quien en un ensayo clínico aleatorizado de 52 semanas, en 582 pacientes encontró que los tratados con Detemir recibían una dosis media de 0.66 U/kg, y el 55% de los pacientes necesitaba dos inyecciones diarias (dosis de 0.85 U/kg). El grupo tratado con Glargina, utilizaban 0.44 U/kg, es decir una dosis media diaria de IG 36.5 vs ID 59.9 U. Respecto al uso de premezcla, nuestra dosis fue similar a la hallada por el estudio IMPROVE34, de 30710 pacientes, quienes observaron una dosis media de premezcla de 0.4 U/kg. Fue menor que en un análisis de 294 pacientes realizado por Buso35, que mostró una dosis media de 94 U, aproximadamente 0.9 U/kg. El número de aplicaciones diarias fue cercano a 3, similar a la hallada en el análisis de Buso 34 y Kadowaki 36. Factores predictores de insulinización: existe asociación significativa entre la duración de la DM2, siendo el tiempo mediano hasta la instauración de la insulinoterapia: 12 años; por cada año de antigüedad aumenta un 7% la probabilidad de iniciar tratamiento con insulina, marcando el deterioro de la masa celular beta. El tiempo mediano libre de insulinoterapia desde el diagnóstico fue 20 años. Alguno de estos resultados concuerdan con los hallados por López Stewart y un grupo de médicos generales26 de nueve países de América

Evaluación del tratamiento de la Diabetes Tipo 2 realizado por especialistas en Argentina.

El 70.7% de los pacientes realizaba auto control al menos una vez por semana. La frecuencia semanal media fue 2.33 ± 1.45 veces por semana. En los insulinizados el 92% realizaba auto control, mientras que los no insulinizados lo hacían el 60.4% (p<0.01). Este dato difiere del descripto en el estudio IDMPS31 que observó que el número de pacientes con auto control fue menor al hallado por nosotros, tanto en los insulinizados como no insulinizados (49% vs. 20%); y fue similar al encontrado por Alzueta y un grupo de médicos especialistas37 donde el 62.3% realizó algún tipo de monitoreo glucémico. El estudio tuvo algunas limitaciones: los médicos participantes eran especialistas en DM y probablemente estén más motivados para lograr los objetivos terapéuticos. Sin embargo al ser una muestra amplia, de diferentes regiones del país, refleja la realidad de sus prácticas habituales. Los métodos de laboratorio utilizados fueron validados en cada una de las instituciones participantes de acuerdo a los controles de calidad y normativas vigentes. La presencia de complicaciones crónicas fue determinada por cada centro en forma retrospectiva según datos aportados por la historia clínica y/o estudios complementarios.

Conclusiones El control óptimo de la glucemia en los pacientes con DM2 se observó solo en la mitad de la población tratada por médicos especialistas. Las dificultades en lograr las metas recomendadas es un problema mundial. Es

Grupo FRADYC Integrantes: Alcaya Alejandra, Burlando Guillermo, Buso Carlos, Castro María Marta, Chertkoff Alejandro, Chiaradio Mónica , Corrado Alicia, Cutuli Hector, Fazio Liliana, Ferrari Norma ,Fuente Graciela, Fuentes Susana , Gallardo Karina, García Alicia B., Gomez Martin Carolina, Gonzalez Claudio, Gorrini Maite , Grosso Cristina, Houssay Solange, Iturrospe Ana , Lastretti Gloria, Linari M. Amelia, López González Eva, Lozano Liliana, Lujan Gustavo, Luongo Ángela María, Marco Jorgelina, Mariño Lorena , Menendez Estrella, Milrad Silvana, Moreno Milagros, Muratore Carolina, Novo Mariana, Orrego Miriam, Pilotti Roxana, Quintieri Maria Rosa, Raineri Rosa, Reissig Federico, Ruiz Maria Lidia, Ruiz Maximino, Schraier Silvio, Varela María Cristina, Vázquez Fabiana Patricia, y Vera Olguita. Los autores no poseen conflictos de interés relacionados con este trabajo.

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Encontramos una asociación con la HbA1c. Por cada punto de aumento de la hemoglobina glucosilada se incrementa un 60% la probabilidad de iniciar tratamiento insulínico. Esto coincide con las recomendaciones internacionales que indican esta terapia cuando no se logran los objetivos con fármacos orales y cambios en el estilo de vida. También se asoció a la enfermedad coronaria, claudicación intermitente, nefropatía y retinopatía, si bien, probablemente en estos pacientes los objetivos de control metabólico fueron más estrictos.

necesario que el otro 50% de la población logre los objetivos terapéuticos, para ello es necesario intensificar el tratamiento de la DM2 mediante cambios del estilo de vida, incorporar otros fármacos orales a la monoterapia o iniciar la insulinoterapia en forma temprana e intensiva. No debemos olvidar que además del tratamiento farmacológico la educación diabetológica continua es una de las herramientas más efectivas para lograr el objetivo primordial que consiste en “evitar o retrasar la progresión de complicaciones crónicas”. Consideramos que el tratamiento con insulina todavía se inicia en forma tardía. Dado que el inicio de la insulinoterapia se asoció con la presencia de las complicaciones crónicas (retinopatía, coronariopatía, claudicación intermitente y nefropatía), el deterioro metabólico y la antigüedad de la diabetes.

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Latina, que reportaron el uso de insulina sola o combinada con fármacos orales en el 4% de los pacientes con menos o igual a 2 años de DM2 y el 37% en aquellos con más de 15 años.

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